Editorial

Ariel Sánchez

DESPEDIDA
DEL DIRECTOR

Siempre se tiñe de emoción la despedida de alguien o de algo entrañablemente querido. Luego de 5 años al frente de la Revista Médica de Rosario, y por exigencias estatutarias, dejo la Dirección de la misma en otras manos, aunque seguramente seguiré colaborando estrechamente con el nuevo Director. Este quinquenio fue mi segunda experiencia en el cargo, que ya había ocupado entre 1989 y 1996, cuando el Dr. Alberto Muniagurria, mi amigo, me llamó para esa función. Eran épocas igualmente difíciles, siempre batallando con las limitaciones financieras... Pero todos los Presidentes del Círculo Médico durante cuyas respectivas gestiones me tocó actuar –sobre todo Muniagurria durante su segunda presidencia, y los Dres. Hugo Tanno y Carlos Lovesio– siempre tuvieron a la Revista como una prioridad, y de ellos ésta recibió todo el estímulo y la ayuda necesarios.

La tarea del Director es relativamente fácil cuando lo secunda un Comité Editorial consciente de su responsabilidad y generoso al brindar su tiempo y su conocimiento. En ese sentido tuve la suerte de contar con excelentes compañeros de trabajo, constantes en su tarea de conseguir colaboraciones y de evaluarlas con imparcialidad.

En su Epístola a los Pisones, Horacio aconsejaba guardar nueve años los manuscritos antes de publicarlos. Y decía: “Condenad al poema que no esté corregido con escrupuloso detenimiento hasta lograr la perfección.” ¡Evidentemente, los tiempos clásicos no eran como los actuales! Con alguna experiencia ya en la tarea editorial, siempre fui consciente de la urgencia que hoy empuja a los autores de artículos médicos. Muchos manuscritos son presentados con imperfecciones ortográficas y de sintaxis que es preciso pulir. El apuro por tener listo el manuscrito para la imprenta conspira con frecuencia contra el deseo de revisar todo una vez más, para corregir esos pequeños errores formales que tienen la mala costumbre de eludir los ojos vigilantes del corrector...

Téngase en cuenta que mi labor de editor no era de dedicación exclusiva, ni tenía yo un cuerpo auxiliar estable de secretarias. De modo que el cuatrimestre entre la aparición de un número y la del siguiente estaba permanentemente marcado por la correspondencia con autores y revisores, por la corrección de las nuevas versiones de cada manuscrito, por el reemplazo de algunas figuras para que técnicamente su reproducción fuese lo suficientemente clara, y luego por la revisión de las pruebas de galera... ¡Todavía no sé cómo encontré el tiempo suficiente para todo esto, aunque algo habrán ayudado algunas noches de insomnio bien aprovechadas, y muchos fines de semana pasados frente a la computadora!

En los últimos 5 años la Revista ha publicado 36 artículos originales (los que representan el 25% del total de títulos), 15 editoriales, 40 actualizaciones o revisiones, 37 artículos de interés general, 8 informes de casuística, 2 consensos y 3 comentarios de libros; en 2004 ofreció un suplemento con “Normativas para Diagnóstico en Endocrinología y en Ginecología”. Su calidad editorial ha sido evaluada por ojos externos, y así hemos conseguido figurar en tres sistemas de indización internacional: Latindex, LILACS, y SIIC Data Bases. Al momento de aparecer este número, la Revista también está siendo evaluada por EMBASE (la base de datos biomédicos de Excerpta Medica), y esperamos ser favorablemente calificados. Como es lógico, los autores pretenden mostrar sus hallazgos en revistas con cierto impacto y reconocimiento en la comunidad científica. Por eso, confío que todos en el Círculo y en la Revista sigamos persiguiendo ese ideal: una publicación seria, respetuosa del sistema de peer review, con excelente proyección nacional e internacional, que atraiga cada vez más colaboraciones, no sólo de Rosario sino de otros centros médicos argentinos y también del exterior. Con ese objetivo en la mira, se ha conformado una Junta Editorial con destacados especialistas nacionales y extranjeros.

Un agradecimiento final a la Srta. Marisa Antúnez, eficaz Secretaria de Redacción, al Sr. Roberto García, de la Biblioteca “Clemente Álvarez” del Cír culo Médico, incansable verificador de referencias bibliográficas incompletas o incorrectas en los manuscritos recibidos, a los árbitros, y a todos los lectores que a lo largo de estos años nos han hecho llegar palabras de aliento y encomio.

 

ARIEL SÁNCHEZ
Centro de Endocrinología, Rosario.
Dirección postal: San Lorenzo 876, 1er. piso,
(2000) Rosario, SF
Correo electrónico: asanchez@cimero.org.ar

---

En casos y procesos críticos como el que vivimos se ponen a prueba una sociedad y sus dirigentes. La “puesta a prueba” significa saber las reservas morales que sociedad y dirigentes tienen, o son capaces de recuperar frente a la decadencia, la depresión y la declinación. Resiliency (resiliencia) llaman los psiquiatras a la capacidad de respuesta procedente de reservas que el protagonista creía no tener, empleando un concepto, creo, de la física. Respuesta al desafío, diría Arnold Toynbee. Reivindicación de las “pequeñas virtudes”, recordarían nuestras abuelas evocando quizás sin saberlo a sabios sencillos que reclamaban la amistad civil, el sentido positivo de la tolerancia, la solidaridad y clavar el talón en la arena para no ser arrastrado por la corriente del pesimismo y la indolencia. Hacer, en fin, de la espera, esperanza.

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Dos Estratégias en Tabaquismo

EDUARDO LAURA,(1)*CLAUDIA CERELLA,(1) GABRIELA REGUEIRA,(1) NATALIA ARIAS ONDICOL,(1) PAOLA GUASCH,(1) GABRIELA SERRALUNGA,(2) LORETO YÁÑEZ,(2) SILVINA PISTONESI.(2)
1) Unidad de Investigaciones Biomédicas, Hospital Interzonal “Dr. José Penna”, Bahía Blanca;
2) Departamento de Matemática de la Universidad Nacional del Sur, Área Probabilidad y de Estadística.

Resumen
En el pasado nuestra Asociación organizó Cursos y Talleres breves dirigidos a profesionales de la salud sobre la importancia del consejo al fumador, los que contaron con escasa concurrencia. Esto motivó la búsqueda de nuevas estrategias para llegar a un número mayor de profesionales. El objetivo de esta investigación fue comparar la efectividad de visitas estructuradas, efectuadas por jóvenes profesionales de la Salud o estudiantes próximos a egresar, con la de Cursos y Talleres breves. Durante el año 2002 fueron visitados 566 profesionales de la Salud, incluyendo médicos, bioquímicos y odontólogos; entre los médicos 42 participaron como controles. La visita estructurada duraba unos 20 minutos. En ella se enfatizaba la importancia del daño causado por el uso del tabaco a nivel mundial, nacional y regional, la trascendencia del rol del profesional de la Salud como modelo y consejero para el paciente, y se hacía también referencia a exitosos programas de control ya realizados. Al final de la entrevista se completaba un cuestionario. Durante ese mismo año se efectuaron, además, nueve talleres con la misma temática. Mientras que sólo un tercio de los profesionales inscriptos concurrió a los talleres, las entrevistas tuvieron un alto porcentaje de aceptación. La evaluación telefónica efectuada pasados tres meses demostró, a diferencia de los controles, un cambio significativo en la conducta de los profesionales visitados, con respecto a aconsejar a sus pacientes acerca del hábito de fumar. Las respuestas telefónicas fueron validadas a través de una encuesta realizada a los pacientes a la salida de consultorios externos.

Palabras clave: Tabaquismo; Profesionales de la Salud; Consejo Médico


EVALUATION OF TWO STRATEGIES FOR COUNSELING HEALTH CARE PROFESSIONALS IN THE FIGHT AGAINST TOBACCO USE

Summary
Short workshops organized by our Association in the past about patient counseling on tobacco abuse failed to appeal to health professionals. This was the reason why we tried to find new strategies to reach more health professionals. The objective of this one-year trial was to compare structured visits performed by young health professionals with brief workshops. Five hundred and sixty-six health professionals including physicians, biochemists and dentists were visited during 2002 by trained young health professionals; 42 physicians participated as controls. The structured visits lasted about 20 minutes and the importance of tobacco burden in the world and the region was emphasized. Finland and California Tobacco Control Programs were shown as examples. The role of health professionals as models and the importance of their counsel were emphasized. The interview finished with the completion of a questionnaire. Nine workshops were also performed during the year with the same participants. Whereas only 30% of the registered professionals attended the workshops, the interviews had a high proportion of acceptance. A telephonic evaluation, performed at least after three months, showed significant positive behavior changes in the study group. The telephonic answers were validated with a poll among patients at the Outpatient Clinic exit.

Key words: Tobacco use; Health professionals counseling

INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es un grave problema de Salud Pública. La OMS lo ha declarado como “la causa de enfermedad y muerte más importante que se puede prevenir”.1
En nuestro país se estima que 45.000 personas mueren cada año por enfermedades atribuibles al tabaco, y los datos disponibles en la Región Sanitaria I han mostrado una alta prevalencia del hábito.2 Efectivamente, estudios efectuados por la Unidad de Investigaciones Biomédicas del Hospital Interzonal “Dr. José Penna” han demostrado una prevalencia cercana al 40% en los jóvenes de 18 años, en escuelas de la localidad de Ingeniero White (partido de Bahía Blanca), y cifras similares en los partidos de Gonzales Chaves y Tornquist.2-4
Una investigación efectuada hacia fines de 1997 entre 611 trabajadores del Hospital Interzonal “Dr. José Penna” mostró una prevalencia global del 38,3%; médicos: 37,8%; enfermeras diplomadas: 32,8%; auxiliares de enfermería: 47,8%; administrativos: 43,6; técnicos: 42,8%; mantenimiento: 37,2%; y bioquímicos: 19,1%.5 El mismo estudio mostró que tan sólo 39,4% de los médicos y las enfermeras comentaban con los pacientes fumadores las ventajas de abandonar el hábito, sólo 10,8% registraba si efectuaba algún tipo de intervención y 13,4% admitía fumar delante de los pacientes.5
Ya que todo el personal de Salud es visto como un modelo por el resto de la población, es imprescindible encarar medidas tendientes a aumentar la conciencia del mismo acerca de la importancia de su comportamiento.

Si bien la ley provincial 11.241 prohíbe fumar en todos los ámbitos del Ministerio de Salud, esto no se cumple acabadamente y los esfuerzos tendientes a una mayor toma de conciencia podrán dar el marco adecuado para su cumplimiento.
Entrenar a enfermeras y médicos en la denominada “Intervención Mínima Oportunista” o Consejo al paciente fumador con entrega de material informativo, será de gran utilidad ya que a la luz de los conocimientos actuales se ha demostrado que este tipo de intervención efectuada por la mayor parte del personal de la salud, principalmente por los médicos y enfermeros de Atención Primaria de la Salud, es la modalidad con mejor costo-beneficio.6
Efectivamente, si bien el porcentaje de los fumadores que dejan el hábito es relativamente pequeño (entre 5 y 15% según las distintas publicaciones), el consejo realizado por la mayor parte de los médicos y enfermeras y en forma continua es mucho más eficaz y económico que los Grupos de Autoayuda, que están dirigidos a pequeños grupos y que son más costosos por el mayor tiempo que el profesional actuante debe invertir.
Los objetivos de este estudio fueron: 1) capacitar a los Profesionales y Técnicos de la Salud para efectuar el Consejo al Paciente Fumador en forma sistemática; 2) aportar metodologías superadoras para involucrar a los Profesionales y Técnicos de la Salud y lograr que afronten el tema del Tabaquismo; 3) detectar el perfil de los médicos visitados para evaluar en ellos cambios de conducta y conocimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se efectuó en la ciudad de Bahía Blanca, estando la ejecución a cargo de la Unidad de Investigaciones Biomédicas que funciona en el Hospital Interzonal “Dr. José Penna” y es sostenida financieramente por la Asociación Argentina de Prevención y Educación del Cáncer (AAPEC) que obtuvo un subsidio del Programa VIGI+A del Ministerio de Salud de la Nación.
Se trata de una investigación aleatorizada controlada. El Proyecto fue remitido oportunamente al Distrito X del Colegio Médico, que rige los aspectos éticos en la Región, y se contó con su aprobación y apoyo.
Todos los formularios que se utilizaron en el estudio fueron diseñados en la Unidad de Investigaciones Biomédicas.
La selección de los profesionales a visitar fue efectuada por docentes del Área Probabilidad y Estadística del Departamento de Matemática de la Universidad Nacional del Sur; se realizó aleatoriamente mediante el programa SIGESMU. La elección se efectuó de los listados de profesionales proporcionados por los Colegios de Médicos, Bioquímicos y Odontólogos. Se incluyeron 650 médicos, incluyendo 50 controles, correspondiendo a las especialidades Clínica Médica, Pediatría, Cirugía General, Tocoginecología, Medicina General, Neumonología, Cardiología y Alergia. También se seleccionaron al azar 50 bioquímicos y 50 odontólogos.
Para efectuar las visitas estructuradas y de control fueron entrenados 6 jóvenes profesionales de la Salud o próximos a egresar (1 médico residente de 2º año de Medicina General, 1 enfermero profesional, 2 licenciadas en psicología, 1 bioquímica, 1 estudiante del último año de Farmacia) para sensibilizarlos con respecto al impacto del tabaquismo sobre la comunidad.
Las entrevistas de control fueron breves, sólo para completar un formulario con preguntas acerca de su conducta respecto a si preguntan, aconsejan o asisten a sus pacientes fumadores y de sus propios hábitos con respecto al tabaco.
Con respecto a las visitas estructuradas, a cada entrevistador se le entregó una carpeta, donde se le guiaba acerca de cómo presentarse, cómo conducirse durante la entrevista y cuánto tiempo debía dedicar a cada tema: Introducción: 2 minutos; Impacto del tabaquismo en el mundo, en nuestro país y en nuestra región: 5 min.; ¿Qué puede lograr un Programa exitoso de Control de Tabaquismo en nuestra Región?: 5 min.; En qué consiste la “Intervención Mínima” o Consejo al Paciente Fumador: 10 min.; finalmente, el llenado de la encuesta: 5 min.
Durante la entrevista se invitaba al profesional a participar en uno de los nueve Talleres que se efectuaron, pudiendo anotarse en el horario más conveniente, y a participar de las actividades de la AAPEC; se les obsequió también 20 ejemplares de la Guía Práctica para dejar de Fumar.
Se efectuaron siete talleres para médicos, bioquímicos y odontólogos y dos talleres para enfermeras y auxiliares de enfermería. Los mismos eran breves (de una mañana o una tarde de duración) poniéndose énfasis en los mismos temas que en la visita estructurada a los profesionales de la Salud. Sólo en los de enfermeras y auxiliares se dedicaba un tiempo a los daños en la Salud. El mayor énfasis se ponía en los aspectos comunitarios, los intereses de la industria del tabaco, la publicidad y la necesidad de una abogacía muy activa. Al finalizar el Taller cada participante completaba un formulario de evaluación del mismo.
Transcurridos por lo menos tres meses desde la visita estructurada, se evaluó telefónicamente mediante un cuestionario, cuyo objetivo era determinar si hubo cambio en la conducta de los profesionales de la Salud con respecto al problema del tabaquismo. Esta evaluación telefónica se realizó a todos los controles y a una muestra aleatoria de los que recibieron la visita estructurada. La veracidad de la respuesta telefónica fue validada mediante un cuestionario efectuado a 102 pacientes a la salida de los Consultorios Externos del Hospital Interzonal “Dr. José Penna”, a los que se los consultó acerca de si el médico les preguntaba y aconsejaba sobre su hábito de fumar y si les entregaba material informativo (Tablas V y VI).
En el análisis estadístico se utilizó, para comparar proporciones, el test Chi cuadrado de Pearson de homogeneidad. Se trabajó con nivel de significación del 5%.

RESULTADOS
Una vez aleatorizados, quedaron 720 profesionales a visitar ya que 30 se repetían por estar inscriptos en más de una especialidad. La Tabla I muestra las causas por las que no se pudieron realizar 154 entrevistas.
El Grupo de Estudio quedó constituido por 524 profesionales de la Salud: 355 varones y 166 mujeres. La evaluación del hábito de fumar de ellos reveló que 25,6% fuman habitualmente, mientras que a la pregunta “si fumó en los últimos 10 años” contestaron afirmativamente 40%, y a la que se refería si había fumado alguna vez por lo menos durante 6 meses la respuesta afirmativa fue 65,8% en los varones y 52,8% en las mujeres.
Las diferencias en el hábito de fumar en el presente y en el pasado en las distintas especialidades se pueden apreciar en la Figura 1, donde se destaca que los médicos generalistas son los que más fuman, y los alergistas los que menos lo hacen. Sin embargo, las diferencias entre especialidades no resultaron estadísticamente significativas (P = 0,33). La misma figura ilustra la tendencia de los profesionales de la Salud a disminuir el hábito de fumar. Esta tendencia a la franca disminución se ve en todas las especialidades, y tanto en varones como mujeres.

En las evaluaciones al inicio del estudio resultó que casi la mitad de los médicos (48,6%) reconoció que nunca ofrece ayuda a los fumadores que están considerando dejar el hábito; la proporción de odontólogos en esta situación llega casi al 70%. También el 65,7% de los médicos reconoció que nunca indican medicación sustitutiva, alcanzando esto casi al 100% de los odontólogos.
Otros datos destacables de los profesionales visitados fueron que un número apreciable de médicos (111: 24,7%) reconoció que sólo a veces advierte sobre los riesgos de fumar a los pacientes fumadores y 324 reconocieron que nunca entregan material informativo; casi la mitad (48,6%) reconoció que no ofrece ayuda al paciente que está tratando de dejar de fumar y más del 65% nunca indica medicación sustitutiva.
No encontramos diferencias entre sexo con respecto a la casi unánime opinión favorable de los profesionales de la Salud sobre la conveniencia de medidas de control de tabaquismo, incluyendo el aumento del precio del cigarrillo, para financiar Programas de Control a nivel Salud Pública.
Con respecto a la entrevista en sí, se puede apreciar en la Tabla III que prácticamente el 77% (403/524) de los entrevistados consideró que la entrevista fue muy útil y sólo el 1% consideró que fue inútil. El 99,4% dijo que los conceptos fueron claramente expuestos. El 68,3% consideró que agregaron conocimientos a los que ya tenían, y al 91,4% les resultaron de interés los ejemplos de Finlandia y California. Por último el 72,3% consideró que estos ejemplos pueden ser tomados en cuenta para desarrollar Programas de Control de Tabaquismo.
La comparación del grupo control con el grupo de estudio no detectó diferencias significativas en ninguna de las variables. Tampoco hubo diferencias significativas en los controles, comparando las respuestas al comienzo de la intervención con respecto a la evaluación telefónica. La única pregunta cuyos resultados difieren significativamente es si indica medicación sustituta en los pacientes que han fracasado varias veces en su intento de abandonar el cigarrillo.
Las evaluaciones telefónicas fueron difíciles, ya que fue necesario llamar varias veces a los médicos para poder ubicarlos. El 11,7% solicitó que la encuesta se le alcanzara personalmente.
La Tabla IV y la Figura 2 muestran la comparación de los resultados en el grupo de Estudio antes y después de la intervención.
Al efectuar el cuestionario inicial, el 9,6% de los profesionales entrevistados reconoció que nunca preguntaba a sus pacientes si fumaban, porcentaje que disminuyó a 2,6%; no hubo variaciones significativas (P = 0,127) en el porcentaje de los que contestaron “a veces” (de 28 a 29,9%) o “siempre” (de 65,5% a 67,5%).
Con respecto a si advierte sobre los riesgos de fumar, antes de la intervención la respuesta “nunca” correspondió al 8,2%, “a veces” 27% y “siempre” 64,8%. Después de la intervención fueron 0%, 13,2% y 86,8% respectivamente, siendo estas diferencias altamente significativas (P< 0,001).
También hubo diferencias altamente significativas en la pregunta sobre la entrega de material informativo (P < 0,001).
Con respecto a los pediatras, en la pregunta “si alguien en la familia fuma”, si bien hubo cambios, éstos no son significativos, debido probablemente a que hay sólo 14 pediatras en la evaluación telefónica.
En cuanto a las preguntas “si ofrece ayuda a los pacientes que están considerando dejar” y “si indica medicación sustituta” hubo diferencias altamente significativas a favor de la intervención (P = 0,001). La Tabla V registra el servicio médico en el que habían sido atendidos los 102 pacientes encuestados. La Tabla VI muestra los resultados de la encuesta de validación.
El 65,7% de los encuestados respondió que efectivamente el médico le preguntó si fumaba, considerando que de los 67 pacientes que contestaron afirmativamente la pregunta anterior, estimativamente el 40% (27) son fumadores, los 17 a quienes se les advirtió de los riesgos y se les aconsejó el abandono representarían el 63% (17/27) de la muestra de fumadores. Al 7,4% (2/27) de los supuestamente fumadores se les entregó el material informativo.
La Tabla VII resume los resultados de la convocatoria a los Talleres. En los dos primeros se los invitaba personalmente y una semana antes se les hacía llegar una tarjeta personal de invitación para recordarles. De 80 inscriptos concurrieron tan sólo 15 (18,7 %). Para los siguientes Talleres se agregó a la invitación personal y a la tarjeta una llamada telefónica uno o dos días antes del Taller. Entonces se logró mayor asistencia entre los que confirmaron telefónicamente. La escasísima concurrencia al noveno Taller dedicado a enfermeras y auxiliares de enfermería (3 asistentes) será tratada posteriormente en el análisis.
Los resultados de las evaluaciones de los Talleres indican que fueron muy interesantes (97,1%). Los temas que despertaron más interés fueron: Impacto global del tabaco en el mundo (30%), cómo ayudar al paciente fumador (12,9%); 51,4% hallaron interesantes todos los temas. El 95,7% se sintió cómodo para expresarse. La mayoría afirmó que tanto la duración como el horario del Taller fueron adecuados (92,8 y 98,1%, respectivamente).
El 37,1% de los participantes dice preguntar siempre a sus pacientes si fuman, el 44,3% siempre aconseja a los pacientes fumadores sobre las ventajas de abandonar y advierte de sus riesgos y el 11,4%, siempre entrega material informativo a los pacientes.

DISCUSIÓN
Las entrevistas estructuradas tuvieron buena aceptación por parte de la mayoría de los profesionales, negándose a colaborar solamente el 2,9% del total.
Las entrevistas efectuadas durante la época de vacaciones tuvieron un mayor número de fracasos, por la imposibilidad práctica de ubicar a los profesionales. El Proyecto original preveía finalizar las entrevistas en noviembre de 2002. Hubo una sensible demora en remitir una ampliación presupuestaria, originada por el incremento en los costos de la “Guía Práctica para Dejar de Fumar” por la devaluación.
Con respecto a la evaluación de la intervención, la comparación de las condiciones basales entre ambos grupos (estudio y control), mostró que no había diferencias significativas en ninguna variable, es decir que partimos de poblaciones perfectamente comparables.
No se encontraron diferencias significativas en el hábito de fumar de los profesionales comparando ambos sexos, excepto en lo que se refiere a la pregunta si fumó alguna vez por lo menos durante seis meses. En ambos sexos es muy llamativa la marcada tendencia a la disminución del hábito de fumar en todas las especialidades; los que más fuman actualmente son los médicos genera- listas, seguidos por los odontólogos, cirujanos generales, clínicos y pediatras, mientras que los bioquímicos y los alergistas son los que menos fuman. Sin embargo, estas diferencias entre las distintas especialidades no fueron estadísticamente significativas.
De todas formas el promedio de 25,5% de los que fuman actualmente constituye un punto de preocupación ya que estos Profesionales de la Salud deben ser modelos a seguir por el resto de la población, como ha sido señalado por otros autores.7-9
El análisis de los resultados de las entrevistas estructuradas fue muy satisfactorio, tanto teniendo en cuenta las evaluaciones efectuadas por los profesionales de la Salud visitados como la comparación ulterior con la evaluación telefónica. Con respecto a la entrevista en sí, las opiniones fueron muy positivas a favor de la misma y también respecto a la adquisición de nuevos conocimientos, siendo notable el interés demostrado por los ejemplos de Finlandia y California.
La buena aceptación de la entrevista estructurada se reflejó en el hecho de que 111 Profesionales de la Salud decidieron asociarse a la ONG que llevó adelante este Proyecto, lo que representa el 21,2% de los invitados a hacerlo. Cabe resaltar la innegable influencia del sexo del entrevistador en el resultado, ya que con excepción de un caso, todos los demás fueron asociados por entrevistadores mujeres.
Con respecto al 68,7% de los médicos que afirman que en la primera visita siempre preguntan a sus pacientes si fuman, este dato merece un análisis más profundo. Esta misma pregunta a los Profesionales de la Salud que asistieron a los primeros siete talleres arrojó un resultado del 53%, siendo esta diferencia no significativa. Sin embargo, en un estudio que efectuamos en noviembre de 1997 entre profesionales del Hospital Interzonal “Dr. José Penna” sólo el 39,4% afirmó que se interesaba por el hábito de fumar de sus pacientes. Si bien la situación puede haber cambiado en los seis años transcurridos entre ambos estudios, también puede haber un sesgo en las respuestas, inducido por la propia entrevista estructurada que, de por sí, jerarquiza la importancia del problema del tabaquismo y la actitud del profesional. Es muy posible, en consecuencia, que ante la situación de visita en su consultorio, algunos médicos hayan respondido más por lo que debieran hacer, que por lo que efectivamente hacen. Puede haber influido el hecho de completar la totalidad del formulario al final de la entrevista, conteniendo preguntas para evaluar el hábito de fumar del profesional y su conducta frente al hábito del paciente. Es probable que en futuras intervenciones sea conveniente fraccionar el cuestionario para completar lo actitudinal al comienzo y la evaluación de la entrevista al final.
Con respecto al hábito de fumar del paciente, se encontraron diferencias altamente significativas entre las distintas profesiones en las preguntas: “pregunta si fuman”, “advierte sobre riesgos”, “ofrece ayuda” e “indica medicación sustitutiva” a favor de los médicos con respecto a los odontólogos y bioquímicos. No se encontraron diferencias significativas entre las distintas profesiones con respecto a la entrega de material.
Con respecto al hábito de fumar del paciente, la actitud de los profesionales, discriminados por sexo, no mostró diferencias significativas en las respuestas a las preguntas: “pregunta si fuman”, “advierte sobre los riesgos”, “entrega material informativo”, pero sí se detectaron diferencias significativas a favor de los profesionales varones en la pregunta ”ofrece ayuda” e “indica medicación sustituta”.

La opinión de los Profesionales de la Salud con respecto a la posibilidad de reglamentar una ley que incremente el precio de los cigarrillos y que parte de ese dinero se destine a Programas de Control de Tabaquismo, tuvo un alto porcentaje de las respuestas favorables, superando el 90% sin diferencias entre el sexo de los profesionales o las distintas profesiones consideradas.
Tan alta adhesión a este tipo de iniciativa por parte de un grupo importante de la sociedad, como el que constituyen los Profesionales de la Salud, permite abrigar expectativas auspiciosas de que estos Programas se puedan desarrollar en un futuro. A la vez, pueden llamar a la reflexión a las entidades médicas y otras que agrupan a los Profesionales de la Salud, de hacer valer estas importantes opiniones ante otros sectores que pueden representar otro tipo de intereses, como los de la industria o distribución del tabaco, o a la industria de la publicidad.
La comparación entre los datos iniciales de los controles y su evaluación telefónica transcurridos por lo menos tres meses, debiera no registrar diferencias; si así fuera, todas las diferencias que se detectan en los que sí recibieron la intervención sería adjudicable a esta última. Este estudio detectó diferencias significativas sólo en la pregunta “indica medicación sustitutiva”, pudiendo deberse esto a la forma diferente de preguntar en la evaluación telefónica con respecto a la evaluación inicial.
Las evaluaciones telefónicas en sí mismas fueron difíciles de efectuar, sumándose a la dificultad de encontrar al profesional, que un porcentaje apreciable solicitó que la encuesta se le alcanzara en forma personal. Esto puede deberse a la falta de costumbre de los Profesionales de la Salud en recibir encuestas telefónicas con fines de investigación y también, posiblemente, a la resistencia de los que son fumadores. La comparación, transcurridos por lo menos tres meses desde la intervención, reveló en general cambios actitudinales altamente significativas de los Profesionales de la Salud a favor de la intervención. Con respecto a la validación de la encuesta telefónica, los resultados obtenidos directamente por boca de los pacientes y la obtenida telefónicamente son muy similares; esto si se asume, en base a datos previos de la ciudad de Bahía Blanca, que el 40% de los adultos encuestados son fumadores. Esta estimación fue necesaria, porque el instrumento utilizado en la encuesta de validación fue insuficiente para detectar específicamente en ese grupo quiénes eran fumadores. Asumida esta deficiencia, la única respuesta donde se detecta una diferencia marcada, es respecto a si el médico le entregó algún material informativo. Tal diferencia puede deberse a que la validación se efectuó solamente en el ámbito público, mientras que la evaluación telefónica incluye profesionales que actúan tanto en el ámbito público como en el ámbito privado. Aunque se entregaron igual número de “Guías Prácticas para dejar de Fumar” a ambos grupos, transcurridos más de tres meses esa cantidad de ejemplares era escasa en el hospital público.
Con respecto a los Talleres, su convocatoria fue muy dificultosa, con un porcentaje de concurrencia de alrededor de sólo un tercio de los inscriptos. Si bien la concurrencia a diversas actividades científicas del quehacer de la salud es en Bahía Blanca muy escasa, aun en temas de carácter asistencial, y dentro de la especialidad de cada uno, en este caso se suma la resistencia que genera el tema, especialmente entre los profesionales que son fumadores. Por otra parte, la mayoría considera que saben prácticamente todo acerca del tabaquismo, lo que es muy cierto con respecto a la fisiopatología, pero no así con respecto a los aspectos comunitarios o de Salud Pública. Esto quedó demostrado en el alto porcentaje de satisfacción de la entrevista estructurada y, específicamente, en el casi 70% de Profesionales de la Salud que reconocieron haber adquirido nuevos conocimientos. También influye el hecho de que la prevención no es una práctica que se puede facturar, restándole estímulos de índole práctico. Sin embargo, los Talleres fueron muy satisfactorios para los que concurrieron, como quedó demostrado en las evaluaciones que fueron completadas al finalizar los mismos.
Otro inconveniente no menor es que los directores de los principales hospitales son fumadores, lo que generó serias resistencias, no sólo para concurrir sino también para invitar a sus profesionales a efectuar los Talleres.
En un Programa de Control de Tabaquismo los Talleres no debieran ser pues descartados sino, que debieran ser organizados desde las propias autoridades políticas y complementados con estímulos a la concurrencia. Por ejemplo, disponer la obligatoriedad para los niveles Directivos: Jefes y Subjefes de Servicio y Sala,
Directores de Hospitales, Administradores y todos los funcionarios de los Ministerios de Salud y Secretarías de Salud. A la vez, para el resto de los profesionales de la Salud se podría poner un incentivo, como es el caso del Programa de Cataluña.7 Otra forma de incentivar la participación sería poder hacerlos en horario de trabajo y otorgar puntaje a la asistencia.

El gran interés despertado se evidenció en algunos grupos de discusión que se prolongaron mucho más de lo previsto. Una de las causas de la escasa respuesta al último Taller de enfermeras y auxiliares pudo deberse a la molestia que generó el hacer los Talleres por separado.
La idea de que los Talleres fueran por separado había surgido en el Proyecto original, como consecuencia de la dificultad que encontramos en el año 2001 en un Programa de Actualización para Profesionales de la Salud en que programamos, siguiendo el ejemplo del Programa de Cataluña,7 Talleres para médicos y enfermeras juntos. Nuestra experiencia había sido una muy buena concurrencia de enfermeras y estudiantes de enfermería, pero muy escasa de médicos. Al programarse este Proyecto, se hizo hincapié en separar a los profesionales de las enfermeras y en la reunión de preselección, se acordó por extensión separar a enfermeras y auxiliares, desconociendo que podía ser interpretado como una medida discriminatoria. Advertidos de esta situación de molestia por parte de las supervisoras y jefas de enfermería, decidimos cambiar la estrategia y organizar los Talleres octavo y noveno en forma conjunta. Sin embargo, su concurrencia fue muy escasa, a diferencia del año anterior. Este dato de la gran susceptibilidad tanto de las auxiliares como de las enfermeras deberá ser tenido en cuenta en futuros Proyectos.

Agradecimientos: los autores agradecen al Dr. Raúl Pitarque y a la Lic. Laura Ciccocioppo del Programa VIGI+A por su valiosa ayuda, así como a José Iturrioz, Jorge Fossat, Hilda Fretín de Barrionuevo, Marta Caminos de Lucas y Miryam Póveda, de la AAPEC; a Gustavo Bejar, Marco Fantino, Gabriela Mangano, Natalia Martinese, Soledad Martínez, María Liria Lucas Mussini, y a la Prof. Gloria de la Flor.

(Recibido: diciembre de 2004. Aceptado: agosto de 2005)

REFERENCIAS
1. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud: La epidemia de tabaquismo. Publicación Científica N° 577; Washington DC, 2000. Pág. 25.
2. Laura EA: Guía para intervención comunitaria en Tabaquismo. Unidad de Investigaciones Epidemiológicas en Cáncer, Región Sanitaria I, Provincia de Buenos Aires, 1997. Págs. 4-11.
3. Laura EA: Prevalencia de Tabaquismo en alumnos secundarios de la localidad de Ingeniero White”. Rev Asoc Méd Bahía Blanca 4:70, 1994.
4. Laura E, Faggiani M, Iturrioz J, y col: Evaluación de un programa de control de tabaquismo en la localidad de Ingeniero White, poniendo énfasis en la educación escolar. Rev Med Rosario 66:24-30, 2000.
5. Laura EA, Arias Ondicol N, Martínez M, y col: Prevalence of tobacco addiction among Dr. José Penna Hospital health workers. Comunicación a la 11th World Conference on Tobacco or Health; Chicago, 2000.
6. Raw M, McNeill A, West R: Smoking cessation: Evidence-based recommendations for the healthcare system. Brit Med J 318:182-5, 1999.
7. Departamento de Sanidad y Seguridad de Cataluña: Health Plan for Catalonia. Febrero de 1991.
8. Zabert G, Verra F: Estudio FUMAR: reporte final. XXXI Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y V Congreso de la Asociación Latinoamericana de Tórax; Buenos Aires, 2004.
9. Ferrero F, Castaños C, Durán P, Blenguini MT, Grupo de Estudio del Tabaquismo en la Residencia de Pediatría: Prevalencia del consumo de tabaco en médicos residentes de pediatría en Argentina. Rev Panam Salud Pública 15:395-9, 2004.

REVISTA MÉDICA DE ROSARIO

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Efecto citoprotector gástrico

EFECTO CITOPROTECTOR GÁSTRICO Y ANTIINFLAMATORIO DE LOS
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT1 DE LA ANGIOTENSINA II

OSCAR MIGUEL LAUDANNO,* JOSÉ ALBERTO MIGUEL CESOLARI
Gastroenterología Experimental. Cátedra de Histología y Embriología, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario

Resumen
En grupos aleatorios de ratas Wistar se estudió el efecto antiinflamatorio y citoprotector gástrico de los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II como candesartán, losartán y valsartán, en cuatro experimentos ante: I. el etanol 96º, II. la indometacina oral, III. una comida sólida (pellets) durante dos horas e indometacina subcutánea (producción de úlceras del antro gástrico), IV. el edema plantar por carragenina. Los resultados mostraron que los tres antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II dieron citoprotección gástrica ante el etanol 96º, y protección casi total de la mucosa gastrointestinal ante la indometacina oral, impidieron la producción de úlceras del antro gástrico inducidas por indometacina subcutánea, dando marcada respuesta antiinflamatoria ante el infiltrado de neutrófilos en la mucosa gastrointestinal y tuvieron efecto antiinflamatorio en el modelo del edema plantar por carragenina. Se concluyó que los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II son verdaderos citoprotectores gástricos y que los mismos dan marcado efecto antiinflamatorio.


Palabras clave: angiotensina II; candesartán; losartán; valsartán; antagonistas

ANTI-INFLAMMATORY AND GASTRIC CYTOPROTECTIVE EFFECT OF ANGIOTENSIN II AT1 ANTAGONIST RECEPTOR

Abstract
The anti-inflammatory and gastric cytoprotector effect of angiotensin II AT1 antagonist receptor, such as candesartan, losartan and valsartan were studied in randomized groups of Wistar rats as follows: I. 96º ethanol, II. oral indomethacin,
III. solid food (pellets) during two hr and subcutaneous indometacin (production of ulcers in the gastric antrum), IV. Carrageen footpad edema. Results showed that the three AT1 receptor angiotensin antagonists yielded gastric cytoprotection against 96° ethanol, almost total gastrointestinal protection against oral indomethacin, gastric antrum ulcer prevention induced by subcutaneous indomethacin, remarkable anti-inflammatory response against neutrophil infiltration on the gastrointestinal mucosa, and anti-inflammatory effect in carrageen footpad edema. It can be concluded that the AT1 receptor antagonists of angiotensin II are actual gastric cytoprotectors with a remarkable anti-inflammatory effect.

Key words: angiotensin II; candesartan; losartan; valsartan; antagonists

INTRODUCCIÓN
En un trabajo anterior se comprobó que los siguientes antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA): captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y cilazapril fueron agresores de la mucosa gástrica ante el etanol al 20% y 96%.1 Asimismo se comprobó que telmisartán, antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II (AII), también fue agresor de la mucosa gástrica ante el etanol y el estrés.2 Dichos hallazgos fueron confirmados con telmisartán en el shock hemorrágico.3
A estos resultados se los interpretó como paradoja- les, ya que los antagonistas de la ECA, al aumentar el flujo sanguíneo gástrico, podrían ser gastroprotectores.
Recientemente se halló que candesartán, un antagonista de los receptores AT1 de la AII, dio en ratas hipertensas y en estrés 70-80% de prevención de úlceras agudas gástricas.4 Este hallazgo fue atribuido a un aumento del flujo sanguíneo gástrico, a una disminución del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), del ICAM-1, del infiltrado neutrófilo, manteniendo el rol protector de los glucocorticoides y de la prostaglandina E2 (PGE2).
Posteriormente se encontró que losartán, otro antagonista de los receptores AT1 de la AII, actuaba como protector en colitis experimental, y que actuaría además inhibiendo la interleucina-beta (IL- ) y el inter ferón gamma (IFN- ).5
El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar a candesartán, losartán y valsartán, antagonistas de los receptores AT1 de la AII, como citoprotectores gástricos ante la agresión del etanol y como antiinflamatorios ante las lesiones gastrointestinales inducidas por indometacina, y verificando el efecto antiinflamatorio medido a través del edema de la pata de la rata inducido por carragenina.

MATERIAL Y MÉTODO
En grupos aleatorios de ratas hembras Wistar (n = 7 en cada grupo), de 200 g, en ayunas de 24 horas, excepto agua ad-libitum y evitando la coprofagia, se llevaron a cabo los siguientes experimentos:

Experimento I:
1. 1 ml de solución fisiológica por sondaje orogástrico (OG), en bolo y se esperó 60 minutos.
2. 1 ml de etanol al 96% (ETOH), OG, y se esperó 60 minutos.
3. pretratamiento: candesartán (CA), 1-10 mg/kg, en forma subcutánea (SC), se esperó 60 minutos, luego ETOH.
4. pretratamiento: losartán (LO), 25-50 mg/kg, SC, y se esperó 60 minutos, luego ETOH.
5. pretratamiento: valsartán (VA), 25-50 mg/kg, SC, y se esperó 60 minutos, luego ETOH.

Experimento II:
1. 1 ml de solución fisiológica OG y se esperó 24 horas.
2. indometacina (INDO), 50 mg/kg , OG, y se esperó 24 horas.
3. CA, 1-10 mg/kg, SC, se esperó 60 minutos, luego INDO, OG.
4. LO, 25-50 mg/kg, SC, y se esperó 60 minutos, luego INDO, OG.
5. VA, 25-50 mg/kg, SC, y se esperó 60 minutos, luego INDO, OG.

Experimento III:
1. Comida sólida (pellets) (CS) durante 2 horas luego INDO, SC y se esperó 24 horas (SATOH)6
2. CS, luego CA 1-10 mg/kg, SC e INDO, SC.
3. CS, luego LO 25-50 mg/kg SC e INDO, SC.
4. CS, luego VA, 25-50 mg/kg SC e INDO, SC

Experimento IV:
1. 0,1 ml de solución fisiológica en la planta de la pata derecha de la rata.
2. 0,1 ml de carragenina al 1%. A las 3 hs. se midió el edema plantar por pletismografía.
3. CA 1-10 mg/kg, SC, 60 minutos, luego carragenina.
4. LO 25-50 mg/kg SC, 60 minutos, luego carragenina.
5. VA, 25-50 mg/kg SC, 60 minutos, luego carragenina.

Finalizados los experimentos, todas las ratas fueron sacrificadas con sobredosis de éter, se realizó laparotomía, gastrectomía total y apertura del estómago por la curvatura mayor y resección de todo el intestino delgado por el borde antimesentérico. Se obtuvieron fotografías macroscópicas de todas las piezas. Se tabuló el porcentaje (%) de área lesional macroscópica de la mucosa gástrica por planimetría computarizada, se cuantificaron el total de las erosiones del intestino delgado (en mm2) y se realizaron cortes histológicos de mucosa gástrica y del íleon terminal, que fueron fijadas en formol al 10% y teñidos con hematoxilina-eosina. Se utilizó también para mieloperoxidasa (MPO) el método inmunohistoquímico,7 con un anticuerpo monoclonal granulocitos anti-rata (H1548, dilución 1:100; Pharmigen; San Diego, California).
Las drogas fueron obtenidas de Astra-Zeneca (candesartán); Merck Sharp y Dohme (losartán); Novartis (valsartán); y Sigma Chemical Co. (indometacina).
En la evaluación estadística se usó la t de Student y en el cálculo de la varianza, el método de Kruskal-Wallis. Se consideró p significativa < 0,05.
Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR (Resolución Nº 1624/96).

RESULTADOS
En la tabla I se dan los resultados obtenidos por el pretratamiento con los tres antagonistas de los receptores AT1 de la AII ante la agresión del etanol 96%, donde se halló una verdadera citoprotección gástrica, tanto macroscópica como microscópica, y se observó que CA y VA no provocaron necrosis glandular ante el etanol.
En la tabla II se muestran los hallazgos de INDO oral con su área lesional porcentual macroscópica gástrica y erosiva intestinal, donde los antagonistas de los receptores AT1 de la AII, dieron marcada protección gastrointestinal (p < 0,01) y la MPO mostró una disminución marcada del infiltrado de neutrófilos (p < 0,001).
En la tabla III se observan los resultados de la INDO SC, dos horas después de la ingestión de pellets como comida sólida en la inducción de úlceras antrales gástricas y la acción de los antagonistas de los receptores AT1 de la AII impidiendo la formación de dichas úlceras (p < 0,001).
En la tabla IV se pone de manifiesto que los antagonistas de los receptores AT1 de la AII se comportaron como antiinflamatorios en el modelo del edema plantar de la rata por carragenina (p < 0,001)

DISCUSIÓN
A través de nuestras observaciones hemos comprobado que los tres antagonistas de los receptores AT1 de la AII estudiados, mostraron ser verdaderos citoprotectores gástricos ante la agresión del etanol 96%. Este hallazgo no sería paradojal ya que provocan un incremento del flujo sanguíneo gástrico de un 50% y tienen marcado efecto antiinflamatorio. En cambio, los antagonistas de la ECA amplificaron las lesiones del etanol al 20% y 96%, al igual que la infusión de angiotensina I,1 donde la ECA podría interactuar con otros receptores como los -2 adrenérgicos y otros péptidos vasoactivos.89 De todos modos, está comprobado que el bloqueo de la ECA provoca un incremento de la resistencia vascular de la mucosa gástrica.10
En contraste, los antagonistas de los receptores AT1 de la AII bloquean la respuesta inicial masiva de noradrenalina y por ende la vasoconstricción,11 activan prostanoides y mantienen el efecto protector de los glucocorticoides,12, 13 mecanismos que justificarían la citoprotección gástrica.
Por otro lado, el mecanismo que comprobamos con los antagonistas AT1 de la AII fue el antiinflamatorio. La INDO, inhibidora no selectiva de ambas ciclo- oxigenasas 1 y 2, provoca, dada en forma oral, groseras lesiones necróticas gástricas y múltiples erosiones en intestino delgado, con marcada neutrofilia en sangre y en toda la mucosa gastrointestinal.14
Se halló que los antagonistas evaluados dieron marcada protección de la mucosa gastrointestinal, con disminución del infiltrado de neutrófilos. Asimismo, impidieron la formación de las típicas úlceras antrales gástrica, en el modelo de comida sólida e INDO subcutánea, indicando que la AII jugaría un rol importante en su fisiopatología.
Está demostrado que la AII, que además de su importante efecto vasoconstrictor, provoca estimulación de los neutrófilos, con incremento del TNF- , ICAM-1 y P-selectina.15 En este trabajo, usando el modelo del edema la pata de rata por carragenina, mostramos que los antagonistas AT1 de la AII son verdaderos antiinflamatorios.
Estos hallazgos indican que el efecto antiinflama- torio de los antagonistas evaluados podrían ser relevan- tes en la protección de la mucosa gástrica ante la agresión del etanol, AINEs, estrés y otras noxas, incluído el Heli- cobacter pylori. 16
Recientemente se han conocido nuevos avances en el conocimiento de los receptores AT1 de la AII, como en el cerebro y la prevención de accidentes cerebrovas- culares,17 así como en la mayoría de los efectos de la ATII, tales como vasoconstricción, reabsorción de sodio, proliferación celular, formación de matriz extracelular, respuesta inflamatoria, estrés oxidativo y ahora su clona- ción. También estamos conociendo los efectos de los receptores AT2 de la AII, ya que contrabalancea a los efectos de los receptores AT1, inactiva las MAPK, tiene un efecto antiproliferativo, promueve la apoptosis, cierra los canales T de calcio, estimula la regeneración nervio- sa, abre y rectifica los canales de potasio.18
Futuras investigaciones clínicas con los antagonis- tas de los receptores AT1 o AT2 de la AII en humanos, como el proceso de envejecimiento,19 la respuesta al estrés,20 la hipertensión arterial con insuficiencia cardíaca y los accidentes cerebrovasculares, nos mostrarán nuevos caminos en la terapéutica clínica.
En conclusión, los antagonistas de los receptores AT1 de la AII acá estudiados (candesartán, losartán y valsartán) son verdaderos citoprotectores gástricos y los mismos dan marcado efecto antiinflamatorio. Agradecimiento: Los autores agradecen la valiosa colaboración de la Dra. Marta Bravo Luna.

(Recibido: julio de 2005. Aceptado: agosto de 2005)

REFERENCIAS
1. Laudanno OM, Cesolari JAM, Bedini OA, San Miguel P: Rol de la ECA en la citoprotección gástrica. Mecanismo dopaminérgico y -adrenérgico periférico. Acta Gastroenterol Latinoam 22:99-105, 1992.
2. Sambrano JS, Laudanno OM, Cesolari JAM: Telmisartán y lesiones agudas en ratas (resumen). Actas Soc Biol Rosario, 2001; p 64.
3. Heinemann A, Sattler V, Jocic M, y col: Effect of angiotensin II and telmisartan, an angiotensin 1 receptor antagonist, on rat gastric mucosal blood flow. Aliment Pharmacol Ther 13:347-55, 1999.
4. Bregonzio C, Armando I, Heromichi A, y col: Antiinflammatory effects of angiotensin II AT1 receptor antagonism prevent stress-induced gastric injury. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 285: G414-23, 2003.
5. Inokuchi Y, Morohashi T, Kawana L, y col: Amelioration of 2,4,6-trinitrobenzene sulphonic acid induced colitis in angiotensinogen gene knockout mice. Gut 54:349-56, 2005.
6. Satoh H, Inada I, Hirata T, Maki Y: Indomethacin produces gastric antral ulcers in the refed rat. Gastroenterology 81:719-25, 1981.
7. Kravisg JE, Sharon P, Stenon WF: Quantitative assay for acute intestinal inflammation based on myeloperoxidase activity. Gastroenterology 87:134450, 1984.
8. Soffer RL: Angiotensin-converting enzime and the regulation of vasoactive peptides. Ann Rev Biochem 45:73-94, 1976.
9. Kobayashi R, Sun XY, Walsh JH: Angiotensinconverting enzyme in the rabbit stomach wall. Identification in the membrane fraction by affinity purification. Gastroenterology 100:25-32, 1991. 10. Mc Donald PH, Wallace JL: Blockade of the angiotensin system does no prevent hypotensioninduced gastric vasoconstriction. Gastroenterology 96:972-80, 1991.
11. Armando I, Carranza A, Nishimura Y, y col: Peripheral administration of an angiotensin II AT1 receptor antagonist decreases the hypothalamicpituitary-adrenal response to isolation stress. Endocrinology 142:3880-9, 2001.
12. Schuijt MP, Vries RD, Saxema PR, Dansen AHJ: Prostanoids, but not nitric oxide, counterregulate angiotensin II mediated vasoconstriction. Eur J Pharmacol 428:331-6, 2001.
13. Filaretova LP, Filaretov AA, Makara GB: Corticosterone increase inhibits stress-induced gastric erosions in rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 274:G1024- 30, 1998.
14. Laudanno OM, Cesolari JAM, Esnarriaga J, y col: In vivo selectivity of nonsteroidal antiiflammatory drugs and gastrointestinal ulcers in rats. Dig Dis Sci 45:1359-65, 2000.
15. Piqueras L, Kubes P, Alvarez A, y col: Angiotensin II induces leukocyte-endothelial cell interaction in vivo via AT1 and AT2 receptor-mediated P-selection upreregulation. Circulation 102:2118-23, 2000.
16. Takaishi O, Arakawa T, Fujiwara Y, y col: Inhibition by 16-16-dimethyl prostaglandin E2 of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1 beta production and messenger RNA expresión in human monocytes stimulates by Helicobacter pylori. Dig Dis Sci 44:2405-11, 1999.
17. Ito T, Yamakawa H, Bregonzio C, y col: Protection against ischemia and improvement of cerebral blow flow in genetically hypertensive rats by chronic pretreatment with and angiotensin II AT1 antagonist. Stroke 33:2297-303, 2002.
18. Nahmod VE: Impacto del sistema angiotensinérgico sobre la fisiología celular (resumen de conferencia). Medicina (Bs. As.) 63:492-3, 2003.
19. Basso N: La inhibición de la angiotensina II en el proceso de envejecimiento de la rata normal (resumen de conferencia). Medicina (Bs. As.) 63:494, 2003.
20. Saavedra JM, Armando I, Baiardi G, Bregonzio C: Brain angiotensin II regulates the responses to stress: an opportunity for novel therapies (resumen). Medicina (Bs. As.) 63:497, 2003.

---

La ira es la filosofía de los débiles.

PLATÓN

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Factores de riesgo en diarrea infecciosa

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA APARICIÓN Y EVOLUCIÓN DE LA DIARREA INFECCIOSA

RODOLFO NOTARIO,* NOEMÍ BORDA, TELMA GAMBANDÉ, JOSÉ AITA

Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología. Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario; Cátedra de Inmunología, Microbiología y Parasitología de la Universidad Abierta Interamericana; CIBIC, Rosario.

Los factores de riesgo pueden referirse al peligro de contraer la enfermedad diarreica, o bien, en caso de ya padecerla, al peligro de tener una forma más grave.
En el caso de la diarrea, hay factores ligados a los aspectos sociales, económicos o de saneamiento y otros no. En este último caso cualquier persona, incluso con alto poder adquisitivo, puede estar expuesta sin saberlo, como es el caso de la diarrea del viajero.
En los pacientes que no tienen deficiencias nutricionales o inmunológicas, afortunadamente las diarreas infecciosas tienden a curar espontáneamente sin tratamiento antimicrobiano, siempre que se evite la deshidratación y otras complicaciones. Tales complicaciones pueden ser a) la llamada enteritis, caracterizada por edema de la pared, niveles hidroaéreos, que pueden observarse en la radiología, b) invaginaciones, c) desnutrición, la cual puede ser causa o consecuencia del trastorno diarreico, d) deshidratación, shock, e) distensión abdominal, megacolon tóxico, f) bacteriemia, focos extraintestinales, g) diarrea prolongada con o sin excreción prolongada de la bacteria por las heces. Es por ello que, gracias a la terapia de rehidratación oral propuesta por la OMS, ha disminuido enormemente el número de pacientes que deben internarse y por lo tanto, se ha reducido el costo de atención y se han evitado miles de muertes. A pesar de ello, los niños más expuestos tienen 3 ó más episodios de diarrea por año,1, 2 y las cifras absolutas en todo el mundo, el número de enfermos e incluso de muertos por diarrea siguen siendo elevadas,3 por lo que todavía constituyen un problema sanitario. Por eso es importante trabajar en la prevención, en conocimiento de los factores de riesgo.

FACTORES RELACIONADOS CON EL HUÉSPED

Edad
Los niños menores de dos años, especialmente los menores de un año, tienen muchísima mayor incidencia de diarrea.1, 4 Esto se debe a que no han adquirido anti cuerpos frente a los microorganismos causantes que son muy numerosos, y por eso pueden padecer episodios repetidos. En un estudio anterior, en 495 niños diarreicos menores de 5 años, el 94% tenía menos de dos años y de éstos 90% eran menores de un año.4 Con el aumento de la edad, se adquieren anticuerpos frente a los microbios propios de la región –tanto séricos como secretorios–, e inmunidad celular. Al mismo tiempo, se adquiere la flora intestinal que bloquea los receptores de adherencia de bacterias patógenas. Los lactantes se deshidratan más rápidamente por no contar con un mecanismo renal maduro de concentración urinaria y por el abundante volumen relativo del agua de las deposiciones, que en algunos casos llegan a ser 20 por día, respecto de su bajo peso, con la correspondiente pérdida de agua y electrolitos, lo que se agrava por la pérdida a través de vómitos.

Desnutrición
La desnutrición presenta un déficit proteico que predispone a todas las infecciones intestinales debido a una disminución de inmunoglobulina A secretoria. En particular, existe una asociación entre desnutrición y Giardia lamblia: la desnutrición predispone a las infecciones por Giardia y ésta provoca mala absorción y por ende, desnutrición. La desnutrición favorece más las infecciones diarreicas que las respiratorias. La diarrea está relacionada con la pérdida de peso y de talla.1

Inmunosupresión
Junto a las barreras naturales como el ácido gástrico, el moco y la motilidad intestinal, las deficiencias inmunológicas favorecen las enfermedades diarreicas. Esto se observa respecto de los agentes clásicos, comúnmente causantes de diarrea, como Salmonella, Shigella y Campylobacter. Mishu y Blaser mencionan que la diarrea por Campylobacter es 40 veces más frecuente en pacientes con SIDA.5
A su vez, agentes que en individuos inmunocompetentes no infectan o producen cuadros banales autolimitados, pueden afectar gravemente a inmunosuprimidos como los pacientes con SIDA. Tal el caso de Cryptosporidium parvum, Isospora belli, o microsporidios. Pasivamente a través de la leche el recién nacido adquiere anticuerpos.6
La inmunidad crece a medida que aumenta la edad y aumentan los contactos previos con los diferentes microorganismos. Por ejemplo, cada episodio de diarrea por rotavirus disminuye el riesgo de contraer nuevos episodios debidos a ese agente.7
En estudios a doble ciego, los niños con diarrea por rotavirus tratados con inmunoglobulinas orales, presentaron menor duración de los síntomas, menor tiempo de excreción del virus y menos días de hospitalización.8

FACTORES SOCIALES

Pobreza. Bajos ingresos familiares.
La diarrea está indudablemente asociada a la pobreza.1 La mayor incidencia mundial se produce en los países pobres de Asia, África y América Latina donde, si bien los porcentajes de mortalidad disminuyeron en la última década gracias a las terapias de rehidratación oral recomendadas por la OMS, alcanzó 2,5 millones de muertes en esas áreas, por lo que los valores absolutos son todavía abultados, alcanzando en niños menores de 5 años 4,9/1000.año,9 lo que significa 150.000 muertes en la Argentina. El número de episodios diarreicos es de 3,2/niño.año, pero en las zonas más pobres como las comunidades del nordeste de Brasil, alcanza más de 7 episodios/niño.año, y las tasas de ataque son mayores en áreas rurales de ese país y Perú.10 Según Blake y col. los casos de diarrea esporádica adquirida en la comunidad están ligados a los bajos ingresos familiares (cociente de probabilidades: 1,8).11 De hecho, varios de los factores de riesgo mencionados en este trabajo, como la desnutrición, la falta de lactancia materna, la diarrea en contactos familiares, la falta de agua potable y la mala disposición de las excretas están indudablemente relacionados con la pobreza. Otros factores que acompañan a la pobreza son el nivel de instrucción, la falta de acceso a la educación y a la consulta médica por razones económicas o de distancia. En los países desarrollados predomina la etiología viral, autolimitada y que no requiere antimicrobianos.12 En los países no desarrollados predomina la etiología bacteriana y son más los casos que resquieren hospitalización, antimicrobianos e hidratación parenteral, lo que aumenta los costos de atención.4

FACTORES RELACIONADOS CON INTERVENCIÓN MÉDICA

Gastrectomía y antisecretorios
Es sabido que para poder producir infección, cada agente debe alcanzar un inóculo mínimo en el agua o alimentos, que está en relación a su resistencia al ácido gás trico. Shigella es de los agentes más resistentes al ácido gástrico y puede infectar con sólo 10 a 100 microorganismos (101-102 UFC).13 En cambio otros como Salmonella requieren un mínimo de 100.000 organismos (105 UFC). La medicación antiácida y la gastrectomía disminuyen el inóculo mínimo necesario para infectar.

Tratamiento antibiótico
El tratamiento antimicrobiano previo puede inducir la infección diarreica o resultar ésta más prolongada, como ocurre con Salmonella. Un caso particular es la diarrea y la colitis asociadas a pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano, debidos a las toxinas de Clostridium difficile.
Además, se ha sugerido que tratamientos con antibacterianos, particularmente con trimetoprima-sulfametoxazol, pueden aumentar la liberación de toxina por E. coli productor de verotoxina (ECEV).14
Se sabe que la mayoría de los casos de diarrea no requieren tratamiento específico y responden a la terapia de rehidratación oral, pero algunos casos requiere antimicrobianos y en estos casos la terapia con líquidos y electrolitos y el empleo de antibacterianos puede prevenir las complicaciones invasivas.12
Las bacterias enterovirulentas, con excepción de Vibrio parahaemolyticus son en general sensibles a fluoroquinolonas y este antimicrobiano no aumenta el tiempo de excreción de la bacteria. Sin embargo, hemos notado un aumento alarmante de la resistencia de C. jejuni a estas drogas en nuestro medio (datos no publicados). Más del 80% de las bacterias causantes de diarrea resultan resistentes a ampicilina y trimetoprima sulfametoxazol,15 al igual que lo observado por Brooks y col. en los microorganismos causantes de diarrea hemorrágica,16 por lo que no pueden indicarse como tratamiento empírico inicial cuando esté indicado. Se ha comunicado que cepas de Salmonella enterica son portadoras de betalactamasas activas frente a cefalosporinas de tercera generación.17, 18

Internación previa
La hospitalización previa es uno de los factores de riesgo que han sido señalados para la diarrea aguda.19 La internación es otro de los factores que favorecen la incorporación intrahospitalaria de C. difficile. En los hospitales y en los sitios cerrados como las guarderías, se han informado brotes por rotavirus, E. coli enteropatógeno, ECEV y otros microorganismos.19

FACTORES AMBIENTALES

Agua y deposición de excretas
Las grandes fuentes de agua tienden a eliminar los microorganismos por efecto de la radiación solar y de procesos biológicos. Sin embargo pueden estar contaminadas cuando hay alta densidad de población humana que vierte sus excretas, como los ríos de llanura o los arroyos de las serranías. Otras fuentes se contaminan por defecación de animales o aves.20
Las napas superficiales suelen estar contaminadas por la proximidad de pozos y letrinas.
Por eso, la provisión de agua de red, debidamente descontaminada, es muy importante para disminuir el riesgo de infecciones. No olvidemos que el agua es el principal integrante de la dieta y sirve además para la higiene corporal, la preparación de alimentos y la limpieza del hogar.
El origen del agua debe ser seguro cuando se emplea para preparar mamaderas o elaborar hielo para refrescar bebidas.
Es frecuente que donde falta agua potable, tampoco haya cloacas y un buen sistema de eliminación de excretas,16 lo que provoca la contaminación del ambiente, de los cultivos agrícolas y de las primeras napas de agua.

Viajes
A medida que el niño crece, va adquiriendo anticuerpos frente a las serovariedades de bacterias que se encuentran en su región geográfica. En estudios previos, hemos comprobado que los serotipos de una especie bacteriana son diferentes en nuestra zona que los serotipos de esa misma especie aislada en otros países, particularmente de E. coli enterotoxigénico.21 Cuando la persona viaja, se expone al contacto con bacterias frente a las cuales se carece de defensas y por ello es frecuente que se produzcan episodios diarreicos más o menos graves que se conocen con el nombre de diarrea del viajero.
Cuando se viaja, es necesario seguir algunas recomendaciones: deben elegirse lugares higiénicos para comer y no puestos ambulantes; no ingerir pescados o mariscos, particularmente crudos; ingerir alimentos cocidos servidos calientes; no ingerir alimentos crudos ni tampoco mantenidos a temperatura ambiente, como mayonesa, vitel toné, cremas, helados, ensaladas, ensaladas de fruta, quesos caseros o leche no pasteurizada fría; se puede beber agua carbonatada y bebidas gaseosas.
Si la persona que viaja es diabética, recibe tratamiento inmunosupresor o antiácido o debe realizar gestiones de mucha importancia, conviene consultar al médico sobre medicación preventiva.

Diarrea en un contacto familiar
Cuando hay un caso debido a un microorganismo, en los contactos asintomáticos se encuentra una mayor proporción de portadores de ese microorganismos que en la población general sana. Blake y col. demostraron que los casos de diarrea estaban significativamente asociados a diarrea previa en otro miembro familiar respecto de los contactos (cociente de probabilidades: 4,4).11

FACTORES AMBIENTALES RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN

Variación estacional
Es bien conocido que los casos de diarrea aumentan en verano, si bien en los casos invernales se puede hallar también microorganismos en los niños con diarrea.22 Los casos debidos a Salmonella enterica, Shigella spp, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteropatógena clásica y Vibrio cholerae predominan en verano y en países menos desarrollados, mientras que los casos debidos a rotavirus se presentan tanto en verano como en invierno y tanto en países desarrollados como no desarrollados.10


Falta de lactancia materna
Es sabido que la leche materna es mucho más digerible que la de vaca. Por otra parte contiene células inmunológicas y anticuerpos. Pasa además del “productor” al “consumidor” sin intermediarios y con mínima contaminación.
Se ha visto que ratones lactantes que maman de madres inmunes para Giardia muris, están protegidos frente a la infección experimental por este parásito.6 En concordancia con ello, los niños que reciben leche con mayor tenor de anticuerpos frente a Giardia lamblia, tienden a presentar infecciones asintomáticas.23 El destete ha sido señalado como factor de riesgo para la diarrea.1, 11

Alimentos
Para enfermar, no es suficiente con la incorporación de un germen patógeno. Éste tiene que haberse reproducido y encontrarse en el alimento en poblaciones numerosas que permiten la ingestión de 100 a 1.000.000 de microorganismos, según el agente, para poder vencer las barreras físicas e inmunológicas. Es por ello que las cremas, mayonesas y ensaladas mantenidas a temperatura ambiente presentan los mayores riesgos. Para algunos microorganismos como Shigella, Salmonella typhi o Vibrio cholerae el portador es el ser humano. Otros en cambio se encuentran tanto en el hombre como en los animales, como los otros serovares de Salmonella, Campylobacter, Aeromonas,y Escherichia coli.
Las materias primas pueden estar ya contaminadas, o pueden contaminarse los alimentos durante su elaboración o comercialización.
Si bien las bacterias resisten bajas temperaturas, la cadena de frío impide su reproducción evitando que puedan alcanzar el inóculo necesario para infectar. Sin embargo, hay bacterias como Campylobacter a las que el frío beneficia ayudándolas a mantenerse viables en el alimento.
No siempre se altera el gusto del alimento cuando contiene bacterias peligrosas y, a la inversa, bacterias inofensivas pueden enturbiar bebidas o cambiar el gusto.
Los ejemplos más relevantes son los huevos que frecuentemente contienen Salmonella enteritidis y pueden desarrollar en alimentos elaborados con huevo crudo,24 los canales de pollo que pueden contener Campylobacter,25 las hamburguesas mal cocidas que han sido señaladas como causantes de brotes debidos a E. coli enterohemorrágica.26 Además, las enfermedades transmitidas por alimentos son muy numerosas y exceden el objeto de esta nota.

Medidas preventivas
El conocimiento de los factores de riesgo debe servir para implementar medidas preventivas. Se ha visto que el lavado de manos después de defecar, utilizar una fuente segura de agua y más letrinas resultó protectivo y limitó el uso de antibacterianos en Kenia del oeste.16 La prolongación de la lactancia materna también resultó protectiva 11 y una dieta rica en calcio disminuyó la colonización por E. coli enterotoxigénica,27 así como la colonización y traslocación característica de Salmonella. La educación evitando el destete precoz mejora el estado nutricional.28
Con motivo de la epidemia de cólera que ingresó a nuestro país en 1992, se estableció un programa de control que incluyó detección y notificación precoz de los casos, tratamiento precoz y adecuado, análisis de agua y alimentos y mayor contacto del personal médico y paramédicocon la comunidad lo que disminuyó el número de casos generales de diarrea esperados en 1995.29
Las medidas que resultan preventivas son: sostener la lactancia materna, hervir el agua de bebida y/o clorarla si no se trata de una fuente segura, higiene de las manos, higiene general del lactante, calidad de la alimentación habitual y en ocasión de viajes, inmunizaciones, conservación de la microbiota (microflora) intestinal y la complementación del uso de prebióticos como los alimentos con Lactobacillus spp.
Las autoridades deben tomar las medidas epidemiológicas, políticas y educacionales tendientes a reducir la incidencia y la mortalidad, así como proveer centros periféricos de puericultura y atención médica.

(Recibido: abril 2005. Aceptado: junio 2005)

BIBLIOGRAFÍA
1. Guerrant RL, Kirchoff LV, Shields DS, y col. Prospective study of diarrheal illnesses in northeastern Brazil: patterns of disease, nutritional impact, etiologies, and risk factors. J Infect Dis 148:986-96, 1983.
2. Snyder JD, Merson MH. The magnitude of the global problem of acute diarrheal disease: a review of active surveillance. Bull WHO 60:605, 1982.
3. World Health Organization. Interim Programme Report 1990. Programme for control of diarrheal diseases. WHO/CDD/91.36; Geneva, 1990.
4. Notario R, Morales E, Carmelengo E, y col. Microorganismos enteropatógenos en niños con diarrea aguda en dos hospitales de Rosario, Argentina. Medicina (Buenos Aires) 53:289-99, 1993.
5. Mishu B, Blaser MJ. Campylobacter jejuni and the expanding spectrum of related infections. Clin Infect Dis 20:1092-101, 1995.
6. Andrews JS, Hewlett EI. Protection against infection with Giardia muris by milk containing antibody to Giardia. J Infect Dis 143:242-6, 1981.
7. Velázquez RF, Matson DO, Calva JJ, y col. Rotavirus infection in infants as protection against subsequent infections. N Engl J Med 335:1022-7, 1996.
8. Guarino A, Canani RB, Russo S, y col. Oral immunoglobulins for treatment of acute rotaviral gastroenteritis. Pediatrics 93:12-6, 1994.
9. Kosek M, Bern C, Guerrant R. The global burden of diarrheal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull WHO 81:197-204, 2003.
10. Prado V, O´Ryan ML. Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am 8:77-105, 1994.
11. Blake PA, Ramos S, MacDonald KL, Rassi y col. Pathogen-specific risk factors and protective factors for acute diarrheal disease in urban Brazilian infants. J Infect Dis 167:627-32, 1993.
12. Phavichitr N, Catto-Smith A. Acute gastroenteritis in children: what role for antibacterials. Paediatr Drugs 5:279-90, 2003.
13. Gorden J, Small PLC. Acid resistance in enteric bacteria. Infect Immun 61:364-7, 1993.
14. Karch H. Growth of Escherichia coli in the presence of trimethoprim-sulfamethoxazole facilitates detection of Shiga-like toxin producing strains by colony blot assay. FEMS Microbiol Lett 35:141, 1986.
15. Binsztein Binsztein N, Picandet AM, Notario R, y col. Resistencia a los antimicrobianos de especies de Salmonella, Shigella, Escherichia y Aeromonas aisladas de niños diarreicos en siete centros de Argentina. Rev Latinoamer Microbiol 41:121-6, 1999.
16. Brooks JT, Shapiro RL, Kumar L, y col. Epidemiology of sporadic bloody diarrhea in rural Western Kenya. Am J Trop Med Hyg 68:671-7, 2003.
17. Moulin F, Sauve-Martin H, Marc E, y col. Ciprofloxacin after clinical failure of beta-lactam antibiotics in children with salmonellosis. Arch Pediatr 10:608-14, 2003.
18. Bauernfeind A, Casellas JM, Broger C, Stemplinger I. Novel plasmidic beta-lactamase in Salmonella typhimurium. 34th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Abstract C74, p. 90. Orlando, 1994.
19. Belongia EA, Osterholm MT, Soler JT, y col. Transmission of Escherichia coli O157:H7 infection in Minnesota child day-care facilities. JAMA 269:883-8, 1993.
20. Fernández H. Species and biotype distribution of thermotolerant campylobacters in animal reservoirs in southern Chile. Rev Inst Med Trop São Paulo 30:35760, 1988.
21. Binsztein N, Rivas M, Orskov I, y col. Serotipos de Escherichia coli enterotoxigénico en Argentina. Actas del XI Congreso Latinoamericano de Microbiología; resumen E39. Buenos Aires, 1991.
22. Molteni O, Notario R, Borda N. Incidencia de Salmonella typhimurium en niños con síndrome diarreico en la ciudad de Rosario, Argentina, durante el período 1970-71. V Congreso Latinoamericano de Microbiología. Punta del Este, 1971.
23. Walterspiel JN, Morrow AL, Guerrero ML, y col. Secretory anti-Giardia lamblia antibodies in human milk: protective effect against diarrhea. Pediatrics 93:28-31, 1994.
24. Rodrigue DC, Tauxe RV, Rowe B. International increase in Salmonella enteritidis: A new pandemic? Epidemiol Infect 105:21-7, 1990.
25. Sakuma H, Franco BDGM, Fernández H. Occurrence of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli in retail raw chicken meat and giblets in São Paulo, Brazil. Rev Microbiol São Paulo 23:13-6, 1992.
26. Riley LW, Remis RS, Helguersson SD, y col. Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype. N Engl J Med 308:681-5, 1983.
27. Bovee-Oudenhoven IM, Lettink-Wissink ML, Van Doesburg W, y col. Diarrhea caused by enterotoxigenic Escherichia coli infection of humans is inhibited by dietary calcium. Gastroenterology 125:469-76, 2003.
28. Ashworth A, Feachem RG. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: weaning education. Bull WHO 63:1115-27, 1985.
29. Masana Wilson M, Juliá CM, Chelala C. How Argentina benefited from a cholera epidemic. Lancet 349:1375, 1997.

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Foto histórica

La foto histórica

---

EDITOR DE LA SECCIÓN: HÉCTOR HUGO BERRA*
Facultad de Ciencias Médicas, UNR

HOGAR ESCUELA “Dr. LANFRANCO CIAMPI”

    Esta imagen fue obtenida el 26 de junio de 1970 a las 10.30 en la entrada del ex Hospital Dr. Enrique Tornú, en San Martín 5702 de Rosario.
    Eladio Vázquez (gobernador de la provincia), el Dr. Jorge Raúl Sandoz (ministro de Bienestar Social), el Dr. Luis
A. Beltramo (intendente municipal), el Dr. Armando Catenatti (secretario de Salud Pública y Asistencia Social) y la primera directora de la Institución, Sra. Gloria Troncoso (parcialmente oculta detrás del gobernador), dejan formalmente inaugurado el Hogar Escuela para Niñas “Dr. Lanfranco Ciampi”.
    A continuación Monseñor Guillermo Bolatti bendijo las instalaciones, en las que se proporcionó inicialmente albergue a 23 niñas.

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Herencia de la miocardiopatía arritmogénica

NUEVA FORMA DE HERENCIA DE LA MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGÉNICA DE VENTRÍCULO DERECHO
Y SU ASOCIACIÓN CON CATARATA POLAR ANTERIOR

RAÚL J. FRANCÉS,(1)*DANIEL R. COHEN(2)*
1) Profesor Adjunto, Cátedra de Medicina Interna I. Universidad Abierta Interamericana, Rosario.
2) Medical Director, Second Medical Opinion Department. American Health National Network, Washington DC, EUA.

INTRODUCCIÓN
La Miocardiopatía/Displasia Arritmogénica de Ventrículo Derecho (MAVD) es una enfermedad de presentación familiar en aproximadamente 50% de los casos. En 1978, Fontaine y col. la denominaron Displasia Arritmogénica de Ventrículo Derecho,1 siendo actualmente considerada dentro del grupo de las miocardiopatías.
En 1982, Marcus y col. destacaron la presentación de MAVD en familias.2 Como consecuencia de la agregación familiar observada en numerosos casos descriptos se postuló la etiología genética.3, 4 En 1988, Nava y col. describieron 9 familias afectadas, sugiriendo la hipótesis de herencia autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable.5 A posteriori, los avances aportados por el Proyecto Genoma Humano identificaron una mutación génica puntual en los brazos del cromosoma 14 (14q23-24) en los pacientes afectados.6, 7 Desde entonces, otros loci asociados con MAVD han sido reportados en la literatura.
Sin embargo, un gran número de pacientes afectados no tienen historia familiar de MAVD, ni antecedentes familiares de muerte súbita que puedan sugerir la enfermedad. Estos casos se presentan como “aislados” o “únicos”, no siendo posible explicar su ocurrencia a través de la modalidad autosómica dominante descripta.
Hasta 1977 existía una única forma de la enfermedad con herencia autosómica recesiva asociada con queratosis palmo-plantar llamada Enfermedad de Naxos cuyo locus fue ubicado en el cromosoma 17q21.8 Su característica fundamental es la coexistencia de MAVD con queratosis palmo-plantar, siendo los individuos afectados provenientes de la isla griega del mismo nombre.
La catarata polar anterior es una rara forma de opacidad del cristalino (afecta a 0,4% de los nacidos vivos) de carácter hereditario, con locus cuya ubicación se suponía en posición 14q23-24qter.
Nuestro grupo describió una familia en la que dos hermanos y muy probablemente un tercero presentaron una forma severa de MAVD, mostrando dos de ellos taquicardia ventricular recurrente y sostenida, y el restante muerte súbita a edad muy temprana.9 La presencia de consanguinidad parental, la agregación familiar en la línea de hermandad y la ausencia de antecedentes de MAVD en las tres generaciones anteriores, hicieron suponer una modalidad hereditaria diferente de la autosómica dominante des- cripta en la literatura, no presentando signos compatibles con Enfermedad de Naxos, lo que condujo a realizar una investigación genealógica familiar detallada y a evaluar las implicancias epidemiológicas del hallazgo.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1.
En una mujer de 34 años de edad, maratonista, en aparente estado de salud, se constatan en un examen prequirúrgico extrasístoles ventriculares frecuentes, polimorfas y, ocasionalmente, en duplas. Un año más tarde, estando en tratamiento con nadolol 80 mg por día, presenta una crisis sincopal, por lo que fue hospitalizada. En ese momento, se observó la presencia de taquicardia ventricular sostenida con origen en ventrículo derecho. Ocho meses más tarde, estando en tratamiento con sotalol 160 mg por día, presentó otro episodio de taquicardia ventricular sostenida, monomorfa. Es derivada a nuestro Servicio para evaluación y tratamiento. Se realizó examen clínico, ECG, radiografía de tórax, monitoreo electrocardiográfico continuo, ECG de señal promediada, ecocardiograma-Doppler y resonancia magnética, que certificaron el diagnóstico de MAVD. Luego de tratamiento infructuoso de la taquicardia ventricular con drogas antiarrítmicas, se realizó mapeo electrofisiológico invasivo y ablación por radiofrecuencia de un foco arritmogénico localizado en la zona póstero-basal del ventrículo derecho, tras lo cual la taquicardia ventricular no pudo ser inducida. Un mes después, durante un nuevo estudio electrofisiológico invasivo de control, se indujo una taquicardia ventricular de morfología, ÂQRS y longitud de ciclo diferente a la observada espontáneamente con origen también en ventrículo derecho. La paciente fue tratada con sotalol 320 mg/día, permaneciendo sin síntomas durante un año de seguimiento.
Luego de 2 años y mientras practicaba actividad física, presentó un nuevo episodio de taquicardia ventricular, sin repercusión hemodinámica, por lo que fue hospitalizada. Se indicó la colocación de desfibrilador automático, el que no fue aceptado por la paciente. Actualmente continúa en tratamiento farmacológico, con recurrencia de episodios de taquicardia ventricular lenta. El examen oftalmológico demostró la presencia de una inusual opacificación del cristalino en las zonas subcapsulares anterior y posterior, de forma lineal y asintomática.

Caso 2.
En el año 1965, un niño de 2 años de edad, hermano de la paciente anterior, fue derivado a otra institución para evaluación cardiológica por presentar signo-sintomatología compatible con insuficiencia cardíaca. Se le realizó ECG, radiografía de tórax y estudio hemodinámico. Se diagnosticó miocardiopatía dilatada idiopática. Once meses más tarde, el niño falleció súbitamente, luego de un breve episodio convulsivo. No se logró obtener información documental del caso.

Caso 3.
Un varón de 27 años de edad, hermano de los anteriores, fue derivado a los 10 años de edad para consulta cardiológica luego de un examen físico de rutina anormal. El ECG y el monitoreo electrocardiográfico continuo de 24 horas demostraron extrasístoles ventriculares frecuentes. Un ecocardiograma en modo M evidenció cavidades normales. Se le diagnosticó miocardiopatía idiopática y fue tratado con amiodarona 200 mg por día durante 12 años. Al realizarse el diagnóstico de probable MAVD en su hermana (caso 1), fue citado para una evaluación cardiológica en nuestra institución. Se realizó examen clínico, ECG, radiografía de tórax, prueba ergométrica graduada, ecocardiograma bidimensional, ECG de señal promediada y resonancia magnética que demostraron la existencia de MAVD, con dilatación severa de cavidades derechas y moderada de aurícula izquierda y episodios de taquicardia ventricular monomorfa con origen en ventrículo derecho. El examen oftalmológico demostró la presencia de una opacificación bilateral del cristalino, rojiza, con forma de estrella y un diámetro de aproximadamente 2,5 mm compatible con catarata polar anterior. Un año más tarde, el paciente retorna a control presentando signo-sintomatología de insuficiencia cardíaca y se comprueba la presencia de hemopericardio. Fue trasladado a una unidad quirúrgica para su evaluación y tratamiento. Se procedió a su evacuación previo estudio eco cardiográfico. Se corrigió quirúrgicamente su mega-ventrículo derecho y su aurícula derecha por plicatura. Fue dado de alta y permaneció asintomático hasta cuatro meses más tarde; falleció por causa no cardíaca.

Estudio de la familia
Se realizó un pormenorizado examen clínico de los progenitores. La anamnesis fue negativa para historia de palpitaciones, disnea, mareos o síncope. El examen físico cardiovascular fue normal. Se solicitaron ECG, radiografía de tórax y ecocardiograma bidimensional, los que resultaron normales, sin signos compatibles con MAVD.
La confección de la genealogía no detectó antecedentes de muerte súbita o signos de MAVD hasta tres generaciones previas a los casos descriptos. Se verificó consanguinidad entre los progenitores de los pacientes, con un coeficiente de relación de 1/16 y un coeficiente de consanguinidad de 1/32.

DISCUSIÓN

Proyección de Resultados
El resultado de nuestra investigación fue publicado en el American Journal of Medical Genetics, 9 describiendo una forma recesiva de herencia de la MAVD distinta a la Enfermedad de Naxos. Dado que la MAVD constituye una de las causas más importantes de muerte súbita, en especial en personas jóvenes y sanas, la identificación de individuos afectados, asintomáticos, es de fundamental importancia en su prevención. Por ello, el conocimiento acabado de la etiología y la forma de herencia de esta miocardiopatía adquiere especial relevancia. El hallazgo podría explicar la existencia de casos “aislados” o “únicos”, es decir, sin antecedentes familiares de la enfermedad, con importancia fundamentalmente en lo que respecta a prevención de eventos fatales. Al igual que la Enfermedad de Naxos y contrastando con las formas autosómico- dominantes de MAVD, esta forma recesiva presentó en la familia descripta una penetrancia del 100% y un comienzo relativamente temprano de los síntomas.
Asimismo, nuestro artículo describió por primera vez la asociación de catarata polar anterior con MAVD. Las 3 posibilidades consideradas que explicaron esta ocurrencia fueron: pleiotropia, síndrome de genes contiguos o mera coincidencia. Esta última posibilidad se consideró muy improbable debido a la rara ocurrencia de ambas enfermedades.
El hallazgo surgido de la observación clínica en un mismo paciente de ambas patologías sugirió la ubicación de un gene de la catarata polar anterior en posición 14q24qter hasta ese momento sólo supuesta (clasificada como L-Limbo) y ahora con comprobación clínica a partir de la mencionada asociación.
La frecuencia de presentación de la asociación de ambas patologías se desconoce. Algunos investigadores como Guy Fontaine no han encontrado catarata polar anterior en un grupo al azar de pacientes examinados (comunicación personal). Un número mayor de casos y probablemente un estudio multicéntrico permitirían precisar su frecuencia. La posibilidad de que la catarata polar anterior actúe como marcador de la existencia de MAVD en, al menos, un grupo de pacientes asintomáticos genera comprensibles expectativas en la prevención de muerte súbita.
A partir de la mencionada publicación, Genetic Testing incluyó el artículo como co-descubridor de la ubicación del gene de la catarata polar anterior en el cromosoma 14 para el Proyecto Genoma Humano. Publicaciones internacionales recientes hacen mención al descubrimiento de esta nueva forma hereditaria de MAVD.10-12 Al respecto, algunos autores postulan el rol de la vicentina y otras proteínas citoesqueléticas en asociación con la MAVD dado que la sobre-expresión de la misma resulta en la formación de cataratas en animales de experimentación.

Próximamente uno de nosotros publicará un artículo de revisión sobre MAVD.13

(Recibido: octubre de 2005. Aceptado: noviembre de 2005)

REFERENCIAS
1. Frank R, Fontaine G, Vedel J, y col. Electrocardiologie de quatre cas de dysplasie ventriculaire droite arythmogène. Arch Mal Coeur 71:963-72, 1978.
2. Marcus FI, Fontaine G, Guiraudon G, y col. Right ventricular dysplasia: a report of 24 cases. Circulation 5:384-99, 1982.
3. Nava A, Scognamiglio R, Thiene G, y col. A polymorphic form of familial arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Cardiol 59:1405-9, 1987.
4. Blomstrom-Lundqvist C, Enestrom S, Edvardsson N, Olsson SB. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia presenting with ventricular tachycardia in a father and a son. Clin Cardiol 10:277-83, 1987.
5. Nava A, Thiene G, Canciani B, y col. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol 12:12228, 1988.
6. Rampazzo A, Nava A, Danieli GA, y col. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-24. Hum Molec Genetics 3:959-62, 1994.
7. McKusick VA. Mendelian Inheritance in Man. A catalog of Human Genes and Genetic Disorders. The John Hopkins University Press; Baltimore, 1994; p 261.
8. Coonar AS, Protonotarios N, Tsatsopoulou A, y col. Gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with diffuse nonepidermolytic palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease) maps to 17q21. Circulation 97:2049, 1998.
9. Frances R, Rodriguez Benitez AM, Cohen DR. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia and anterior polar cataract. Am J Med Genet 73:125-6, 1997.
10. Paul M, Schulze-Bahr E, Breithardt G, Wichter T. Genetics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy – Status quo and future perspectives. Z Kardiol 92:128-36, 2003.
11. Sen-Chowdhry S, Syrris P, McKenna WJ. Genetics of right ventricular cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 16:927-35, 2005.
12. Francis PJ, Berry V, Hardcastle AJ y col. A locus for isolated cataract on human Xp. J Med Genetics 39:105-9, 2002.
13. Frances RJ. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. A review and update. Int J Cardiol (en prensa).

 

Haga click aquí para descargar el material completo

La psicosomática como valor

ROBERTO CÉSAR FRENQUELLI**

“...no seré pastor ni sepulturero...”
Friedrich Nietzsche
(de Así habló Zaratustra)

Resumen
A su inicio, el trabajo revisa el desarrollo histórico de la Psicosomática, desde la antigua Grecia hasta nuestros días, caracterizándolo como discontinuo, con momentos de brillantez y otros de detenimiento. Estableciéndose desde el ángulo de la Psicosomática como un movimiento en Medicina, es decir, en un sentido amplio, revisa el llamado Fenómeno Psicosomático, tomando como guía el concepto de Pulsión. Entra entonces a lo que se entiende el núcleo central del escrito: la visión antedicha desde la Clínica Médica. Es cuando desde allí analiza las dificultades de la tarea cotidiana y el modo de acceso a las mismas. Finaliza con algunas consideraciones sobre la formación desde esta visión.

Palabras clave: Psicosomática; fenómenos psicosomáticos; Clínica Médica; formación.

PSYCHOSOMATICS AS A VALUE

Summary
The paper starts by summarizing the development of Psychosomatics through history –from Ancient Greece to our days–, characterized as a discontinuum that featured its ups and downs. Considering Psychosomatics as a movement in Medicine, as a wide standpoint and not in its restricted meaning, the paper reviews the so called Psychosomatic Phenomena, with Drive as a guiding concept. The author progresses to the core of this paper: Psychosomatics seen from the perspective of Internal Medicine, and discusses everyday particular difficulties and how to approach them. The paper finishes with some considerations on certain aspects of specific training this particular vision may require.

Key words: Psychosomatics; psychosomatic phenomena; Internal Medicine; specific training.

PRESENTACIÓN GENERAL

Pienso a la Psicosomática como un conjunto de Hipócrates, de la griega Cos, con su capacidad obserideas cuya evolución a lo largo de la Historia primero, a vacional, sus descripciones, su hábito por el registro, la lo largo de la Historia de la Ciencia después, ha tenido comparación y su visión contextual del continuo natudiscontinuidades. Como parece ser casi la regla para toda raleza cultura. Sigo con Paracelso, ese errante hermola actividad humana, si bien ha ido delineando una samente loco, como alegoría de la Modernidad, amigo curva creciente de adquisiciones, dichas discontinuida-de Erasmo, por su visión fuertemente crítica e innova- des se patentizan en momentos de brillantez y otros de dora. Y, por fin, en una apretada síntesis, que bien relativa oscuridad, de detenimiento. puede pasar por Sydenham y tantos otros, terminar en Freud y la Antropología que subtiende todo el Psicoanálisis.
Montado sobre estos carriles es que vengo a hablar de Psicosomática. En un sentido amplio. Como una concepción del hombre, antes que nada. Como un proceso de ideas, como un movimiento, que como todos ellos, tiene su ingerencia en el campo de la política, en los asuntos públicos.
Rosario no ha estado ajena a esos quiebres y reinicios en este dominio. Nosotros también ostentamos, orgullosos, figuras insignes. Allí esta la labor de Emilio Pizarro Crespo, seguramente el primer psicoanalista de nuestro medio, que en la década del cuarenta nos entregara ese libro tan actual llamado “Clínica Psicosomática”, junto a otro grande, Lelio Zeno. Por esas cuestiones afortunadas, un amigo me hizo llegar hace pocos días una copia de “Psicología y Cirugía”, una producción de 1956, que si fuera leída ahora mismo, en este lugar, arrancaría vuestros aplausos de admiración. Han sucedido y sucederán baches en el discurrir local. La historia de las últimas cuatro décadas me tienen ya por testigo. Sin haber llegado a las frecuentes querellas cual Paracelso, en medio de la escalada de las políticas neoliberales que han ido destruyendo incansablemente la Salud y la Educación, en medio del desorden de ese postmodernismo “apocaliptizante”, hemos sobrevivido. Y damos muestras constantes de cierta vitalidad que se reflejan en lo cotidiano de nuestras diversas actividades, en las facultades donde hacemos docencia, en nuestras instituciones, en los Hospitales, en nuestra producción escrita. Para quien quiera escucharnos en la conciencia de marchar en búsquedas posibles de transformaciones deseables.

SOBRE EL FENÓMENO PSICOSOMÁTICO

Sabemos de la existencia del mundo material.
Nuestro Sistema Nervioso Central, desde su mirada bifronte, nos avisa del palpitar de lo que llamamos nuestro interior, de lo que llamamos nuestro exterior.
Materialidad, que inicialmente no es otra cosa que un agregado de partes relacionadas de un modo particular.
Antes ha sucedido el tránsito de lo inorgánico a lo orgánico, en una cascada de complejidad evolutiva creciente, que termina en nuestra especie. Nada de lo existente escapa a la Relación, por eso siempre repetimos que ella es la Categoría fundamental de lo viviente. Vida que entendemos como procesos en constante auto eco organización, concepto donde se funden las ideas de autonomía y dependencia. Ese existente, del que nos anoticiamos constantemente, se sustenta en la Energía ínsita en la Materia Organizada. Se hace entonces facti ble el Trabajo, fuerza que se extiende a lo largo de las constantes Espacio y Tiempo. Trabajo que se muestra ante nuestra permanente sorpresa: el giro de los cuerpos celestes, la semilla que germina, el canto de los pájaros, el niño que palpita en las entrañas de su madre. Todo ante la mirada omnímoda del Sol. El Hombre, ese animal curioso, se pregunta sobre la Existencia. Una manera de preguntarse sobre él mismo.
Lo que llamamos Instinto, que no diferenciaré para nada de Pulsión, es una Proposición Explicativa, en términos más simples un conjunto de relaciones llamados Conceptos. Que buscan ligar, moderar nuestra sorpresa ante aquella movilidad y sus efectos. Por eso Freud estuvo una vez más genial cuando llamó a su Teoría de los Instintos, “mi mitología”. Por que seguramente entendía, como gran biólogo que era, que estaba llamando así a una serie de fenómenos tratando de entender todo esto alejándose del vitalismo o el animismo. Es entonces la noción de Instinto el hilo conductor que serpenteando los bordes de nuestro cuerpo, de entrada y desde siempre, inentendible sin los otros cuerpos, el que nos lleva de la mano a lo Psicosomático.
Conocemos desde y con el cuerpo. Cuerpo unitario que en huellas memorizadas de su encuentros, de la información, adquiere su distintividad. Que emerge como paradojal desde la interindividualidad. Somos uno y somos los otros. Somos pasajeros y somos eternos. Somos la parte y somos el todo. En la inmanencia de nuestra forma – fondo se refleja la trascendencia. Entendiendo por esta última nuestra inesquivable pertenencia al todo. Cuerpo unitario que, como dije antes, es de entrada vincular. No podría ser de otra manera. Y es el derrotero de ese cuerpo relacional donde se inscribirán las vicisitudes de los encuentros venidos y por venir. Ya que llegamos al mundo, habiendo recorrido de un plumazo la historia de todos. Esto es, dicho ahora con menos poesía, las inscripciones que se patentizan en la doble hélice de los ácidos nucleicos. En nuestros genes. Desde allí, desde ese enorme y maravilloso depósito, trasfondo de aconteceres desde tiempos inmemoriales, nos largamos a caminar, desnudos y anhelantes, por los caminos que con mayor o menor fortuna nos deparen diversos acontecimientos. Necesarios para sobrevivir, luego para vivir.
Y es entonces que vamos alojando, si es que la fortuna nos acompaña, distintas modalidades de tramitación. Desde las tramitaciones rápidas, fugaces, casi automáticas del Principio de Nirvana, hasta las más demoradas y trabajosas, ya al final del recorrido, más útiles, las del Principio de Realidad. Pasando, desde ya, por ese extenso reino intermedio que es el Principio del Placer. La Muerte como parte de la Vida. “Vivir de muerte, morir de vida” es un buen lema para toda esta lógica. Sí, sostendremos que tal vez convenga penar en una sola Pulsión. Con sucesivas estilizaciones. Desde los códigos viscerales, los analógico icónicos al lenguaje. Lenguaje que representa una metáfora de la carne alguna vez casi innominada. Las palabras son descargas cualificadas que intentan, casi siempre en vano, recubrir la potencia convocante de la imagen y los afectos fundantes.
Es ese cuerpo relacional vincular, ese cuerpo topológico, que por medio de la acción se va construyendo en su singularidad. Va alcanzando su estructuración, como un edificio que no estaba desde antes, salvo en aquello atinente al ya citado ácido desoxirribonucleico. Sabemos que el Sistema Nervioso está preparado para la Acción. De sus avatares funcionales somos lo que somos. Sostendremos entonces tres principios entrelazados: Pragmatismo, Constructivismo, Estructuralismo. Un cuerpo que se constituye como tal mientras actúa. Un bebé de apenas unas horas descubre su lengua, con sus improntas sensorio motrices, en un juego imitativo con su madre. Antes que el lenguaje, ya ha descubierto, en y por la intersubjetividad, su cuerpo. Con más precisión diríamos que lo ha conocido, conociendo.
El “cuerpo de la anatomía” es una tardía construcción conceptual. Propia de un conjunto axiomático, la geometría euclidiana. No podría ser otra cosa; el cuerpo que Leonardo y después Vesalio nos enseñaron es un derivado del cuerpo relacional, que lo incluye. Lo relacional tiende, como quedó dicho a lo erógeno. Mejor dicho, lo relacional es siempre erógeno. Hago esta distinción para afirmar que no hay tal cosa que deslinde la Fisiología del Psicoanálisis. Los conceptos de la Biología Molecular no están divorciados a las nociones del nivel psicológico social. Cada uno de los recodos de nuestra Subjetividad, si quieren decir de nuestro Aparato Psíquico, reposan en la agitación molecular de ese cuerpo indivisible. Esto para nada implica una operación de reducción de lo psicológico a lo biológico. Esta es la lógica de lo viviente, aquella que señalamos con la anotación Bio – Lógica. Sabemos que existen diferentes vías de abordaje metodológico. Freud, a nuestro entender, es absolutamente Monista Materialista. Desde el “La Afasia” hasta el “Esquema…”. Para quien quiera escucharlo, respetando su letra.
Es por eso que a veces pienso que tal vez ha sido una fortuna que el gran maestro vienés no haya escrito sobre Psicosomática. Descartando que no haya podido escribir, desde su humana condición, sobre todo lo existente. No sería justo reclamarle lo reservado a las divinidades. Pero de la exégesis moderada de su texto, uno puede inferir que Freud asumía perfectamente el pensamiento psicosomático en el sentido que hoy planteo. Que tal vez le haya parecido innecesario escribir sobre Psicosomática, toda vez que Psique y Soma están indisolublemente unidas en su obra.
También he pensado, internándome a sabiendas de que podría ser acusado de irreverente, que no ha escrito taxativamente sobre Psicosomática para salvarse de ser apuntado, como de tantas otras cosas que se le imputaron durante y después de su vida, de que su cáncer haya sido el reservorio de su funcionamiento psicosomático anómalo. Médico interesado por los claro oscuros de la mente, siempre pensó alumbrarlas para calmar, dentro de lo posible, el sufrimiento de todos. Es por eso que creo, más allá de su devoción por la heurística, que no le interesaban demasiado los afanosos corrimientos hacia un “más allá del cero” en la imaginaria línea de los orígenes. Esos intentos que de la mano del creacionismo verbal señalan supuestas ansiedades “más profundas que las profundas”. Freud nos ha legado bastante para pensar lo Psicosomático. Esto no quiere decir que la investigación deba detenerse. Para nada. Pero no parece adecuado prenderse a una cierta retórica para descubrir “el núcleo último” sobre el tema que nos ocupa.
El instinto, como concepto límite, no separa. Precisamente, une. El instinto – pulsión no es el “arrancador” del aparato psíquico. Es la evidencia del mismo. La expresión “que impone una exigencia de trabajo a lo anímico” no es ajustada. El Trabajo, en sus diferentes aproximaciones conceptuales, es siempre “psíquico” y “físico”. No hay tal cosa de “esto es todavía lo neurofisiológico”, anunciando, “por fin”, la llegada de lo “psíquico”. Lo Psíquico como propiedad emerge de la materia, en pos de un cierre operacional sobre el medio, es la diferencia, la puesta en forma que garantiza diferentes modos de tramitación. El orden de la significación es una omnipresencia en la organización, en la estructura. Con diferentes niveles de rendimiento. La violencia de algunas expresiones del fenómeno psicosomático son modos de vivir, cortocircuitando nuestro inexorable camino a la muerte.
Estas consideraciones no son planteos bizantinos. El discurso dualista, respetable como todos, inunda las consideraciones de la Psicosomática. Y conducen a posturas epistemológicamente incorrectas con sus consabidas derivaciones, ostensibles en la práctica. Un cierto mentalismo, inconsistente, sirve de apoyo para cuestiones parroquianas en pos de ocupar lugares en el concierto político del campo de la salud. De allí que se escuche que cierto fenómeno somático es producto directo de alguna “idea”, si más “primitiva” mejor. Cuando lo que llamamos enfermedad, una forma de la existencia, es desde el vamos una idea. En diversos grados de inteligibilidad.
Otra cuestión, para concluir –arbitrariamente como siempre– sobre este apasionante punto, sería pensar en la cuestión de los Universales y la magistral entrada freudiana al problema de los Fantasmas Originarios, la herencia arcaica. Que exigen algo más que ciertas capacidades discursivas apoyadas en la fuerza de las creencias, casi omnipotentes. Para acceder a la investigación en Psicosomática, a nuestro criterio, es menester renunciar al “Todo está en la Palabra”; en el ya mencionado Creacionismo Verbal, pariente cercano de cierto oscurantismo débilmente soportado por el Idealismo Extremo. Queda firme entonces, que desde este ángulo epistémico, la denominación “psicosomático” es prescindible. En tanto todo es psicosomático. Palabra desafortunada, en tanto induce a error, que usamos solamente por motivos estratégicos. Solemos escuchar – casi como un latiguillo - aquello del “misterioso salto”, que no tiene tanto de misterioso. Sobre todo cuando hoy conocemos bastante de las correlaciones psico-neuroendocrino-inmunológicas. Todo es, en el decir de Bate- son, “Espíritu y Naturaleza. Una unidad necesaria”.

DESDE LA CLÍNICA MÉDICA

Entendemos la Clínica como un conjunto de relaciones, produciendo una abstracción coordinada sobre los Hechos. Recorte de lo real inaprensible que busca un cierto logro operacional que se volcará en una Práctica. En la eterna búsqueda de un Equilibrio, que ni bien llega, desaparece. Eso no es otra cosa que el designio de la encarnadura, de lo viviente. La Clínica tiene una relación biunívoca con el Pensamiento. Genéricamente habría una sola Clínica. Lo que llamamos Clínicas son ciertas operaciones donde se hacen algunas distinciones. Que pueden ser múltiples. Son un saber cómo, pero tienen una base común.
Desde la postura que venimos sosteniendo no hay otra Clínica que no sea Psicosomática. Tanto que, ya lo he dicho, no haría falta llamarla de esa manera. Pues podría suponerse que existe alguna otra. Las taxonomías que nos llegan, desde las “Siete de Chicago”, con la obra pionera de Alexander y Dunbar, hasta el “DSM” en sus distintas versiones, no soportan esta visión epis temológica que proponemos. Para nosotros, los Clínicos, un paciente con Angina Roja es una ocasión de ingresar a un mundo tan singular, atractivo y complicado como el de un portador de una Colitis Ulcerosa. “Lo interesante” en Medicina es el encuentro. No lo supuestamente a encontrar. Es conveniente pensar el los principios de Policausalidad, Pluralidad Fenoménica, Continuidad Genética y Funcional. Si ustedes quieren, abreviando, en Disposición y Azar, en las Series Complementarias. Solo que me parece justo recordar a Enrique Pichon Riviere, nuestro pensador más original en el tema que nos ocupa. Pero que está implícito en la “ecuación etiológica” de Freud.
Cuando digo que un paciente con Angina “es una ocasión” debería decir, con mayor acierto, “debería ser”. Es que a veces, al calor de la pluma, olvido que hablo desde mi mismo. Y de todo un recorrido, como Especialista en Clínica Médica certificado y recertificado a lo largo de más de treinta años, habiendo padecido los efectos de diversos tironeamientos desde distintos frentes. La Psicosomática es un pensamiento de fronteras. Aventurarse a él, implica necesariamente padecerlos. No se puede ser un Clínico sin padecer los efectos de lo que intentamos hacer.
Pero lo que pretendo transmitir, buscando no desviarme del punto que nos ocupa ahora, es que la misión de la Clínica no debe ser otra que la de producir una Semiosis Expansiva. Es decir una búsqueda, tecnificada claro, de la ampliación del universo de sentido que se abre cada vez que le damos la mano al paciente. Hablo de producir, de favorecer, de perturbar la dinámica de estados de los procesos psicológicos superiores de quien nos consulta. De transformar la “Escena Médica” en un activo “Espacio de la Narrativa”. Donde del hilo conductor del que antes hablaba, el del Instinto, unido a su contracara inseparable, la Emoción, deriven en pos de nuevas y mejores formas. Esa es la Psicoterapia No Explícita por el Médico General.
Con el correr de los años he ido perdiendo el afán de encontrar “la personalidad psicosomática”, “la enfermedad psicosomática”. Me he ido quedando con esta idea de una Clínica, amplia y abierta. Donde nuestra postura, siempre interesada, no se lleve por delante a la persona. He disfrutado mucho del Psicoanálisis y de la Psiquiatría, “sin hacer Psicoanálisis ni Psiquiatría”, como suele decirse. Esto no quiere decir que vengo a proponer un dogmatismo ateórico disfrazado de relativismo. O de cierta postura “light”, groseramente campechana.
No ignoro que la gran mayoría de nuestros padeceres, me incluyo, asientan en estructuras narcisistas. Lo que quiero decir es que la Clínica del Clínico debe apuntar a la síntesis, al favorecimiento de ligaduras, de nexos entre “grupos psíquicos separados”. Por eso adhiero, antes que nada, a los operadores plasmados en un Encuadre que considere los conceptos de Sostenimiento Relacional, de Aclaración, de Señalamiento, de muy modestas Construcciones. Procedimientos que tienen su técnica apropiada para nuestro quehacer. Yo nunca “interpreto” en mi consulta. Nunca me he sentido cómodo “jugando al Psicoanalista”. Pero siempre he tenido la firme impresión de que el Psicoanálisis me acompaña. Es que la implicación subjetiva es básica, vuelvo a corregirme ahora, ya sobre la marcha: debería ser considerada básica en la Práctica Médica. Como también considero básico, para nosotros los internistas, tener formación elemental en Psiquiatría y Psicofarmacología.
He sido, soy curioso. Claro que tratando de serlo en el mejor de los sentidos. Pregunto mucho, aprovecho cada ocasión. Me gusta escuchar historias, elementales algunas, más interesantes otras. “Cuerpo a cuerpo” con el paciente. Y no me refiero al cuerpo del “menos K”, según una feliz expresión que he escuchado, aludiendo al cuerpo maquínico de hoy en día. Me refiero al cuerpo, donde la emoción pueda ir monitoreando la vida, llevándola al mejor puerto posible, en un tránsito a la palabra que intente recubrir, como siempre, con la eficiencia más lograda, en compañía, los anhelos primarios.
La “alexitimia”, la “sobreadaptación”, “las fantasías específicas”, “las fallas en la simbolización”, en fin, tantas otras denominaciones, más allá de su innegable valor teórico, más acá de los cansadores ritornelos, casi no tienen mayormente para mi otra estirpe que la de constituir rutinarias contraseñas semánticas. No olvidando también las infaltables modas. O el ya mencionado forzamiento de la teoría en pos de lo más primario, cual la búsqueda del Santo Grial por los Caballeros de Arturo. Suelo pensar todo eso como inductores mortíferos de lo que alguien ha llamado, para mi gusto con certeza, “artefactos de técnica”. No ignoro ninguna de estas postulaciones, las he estudiado y pensado. Me han ayudado y me ayudan. Pero las veo, en general, como prescindibles en mi labor de todos los días.
En mi consulta puedo distinguir claramente las Psicosis, también su siempre desalentadora pariente, la Hipocondría, las Perversiones, las Demencias. También las Depresiones Mayores, asociadas o no a la Manía.
Salvo que se presenten asociadas a otras patologías, a excepción de las Hipocondrías y las Demencias, son muy poco frecuentes. El resto de los visitantes a mi consultorio, por abrumadora mayoría, son agotados hombres y mujeres inhibidos en la tramitación del eterno comercio con los otros. Más o menos Neuróticos, más o menos Caracteropáticos; las defensas que noto predominantemente son las de tipo evitativo, las de tipo hipomaníaco. Una mirada piadosa, más algo de mi mejor humor, que antes que nada me incluyen, me ayudan todos los días al empezar a trabajar. Es decir, a pensar lo cotidiano. Allí donde la Cultura constriñe nuestra instintividad, permanentemente a la espera de su reconocimiento, de su descarga que acerque la brecha entre nuestros Ideales y la Realidad. El cuerpo, único en lo fenoménico y en lo epistémico, se gasta. Se consume. Ya ha dicho con acierto Selye, “más se vive, más stress; más stress, menos se vive”. El Stress, siempre lo decimos, no es otra cosa que la descripción en el plano fisiológico del suceder del vivir. Vivimos como podemos, con las formas que logramos en nuestra travesía. Esas que aceptamos con dolor en el momento de la consulta. Tanto estando de un lado como del otro del escritorio. Y buscamos, no sin antes dar todos los rodeos posibles para dar lugar a la insistencia nunca del todo lograda de la Repetición, conseguir algún alivio que modifique nuestro sufrimiento. Sufrir, ya se sabe, es el resultado de vivir. Vivir es investir. Investir, vivir, nos pone ante la paradoja de sufrir.
La Clínica es un desafío a soportar el investimiento, en ida y vuelta, entre nosotros y los pacientes. Esto es, ni más ni menos, que hacerse cargo del juego que en toda Relación Médico Paciente, conforma el movimiento Transferencia – Contratransferencia. Del campo séptico de la Relación Médico Paciente. Campo complejo donde desde el vamos dos tareas son imperativas para el Clínico: una, básica e impostergable, la de establecer un diagnóstico lo más aproximado posible en lo atinente a lo anátomo fisio patológico, con su correspondiente valoración pronóstica y terapéutica; otra, inextricablemente unida a lo anterior, no menos necesaria, el sostenimiento relacional y la conducción de sus eventuales salidas. La ansiedad ante la muerte es siempre nuestro telón de fondo. En nuestra Clínica es necesario “flotar” entre esas dos líneas, leerlas simultáneamente mientras atendemos a su conexión.
Una vez en sus reales como integrador de la tarea con su paciente, son otras potestades del Internista, sobre todo hoy en día, defenderlo de los otros médicos, sobre todo de los demás especialistas y superespecialistas. También de las corporaciones mercantiles. De la propaganda. Ayudarle a ponderar la oportunidad de estudios y tratamientos muchas veces onerosos, muchas veces agresivos. El manejo de los procedimientos invasivos nos pone de cara a la agresión, incluyendo su uso a favor de la salud. Alguna vez escuché a Alfredo Lanari decir que nosotros, los internistas, debemos cumplir el rol del “abogado del diablo” del paciente. Explorar la familia, aspirando a convertirnos en el médico de esos grupos primarios, sabiendo reconocer a sus integrantes, actuando por presencia. Una presencia que no siempre es en acto, si no por ese peso que logramos trasuntar cuando conseguimos instalarnos en el espíritu de todos. El Clínico actúa, casi fundamentalmente, por presencia, por lo que irradia, por las identificaciones que debe saber ofrecer, recibir y metabolizar. Esta es nuestra función, indeclinable. Aconsejar oportunamente derivaciones a otros colegas, como el caso de Psicoterapeutas, ya sea individuales o grupales. Aspecto que tiene toda una tramitación, una técnica.
El Clínico debe sostener un Encuadre constantemente, considerando la oportunidad de controles periódicos y otras cuestiones especiales, sobre todo en los pacientes crónicos. Nosotros debemos estar siempre disponibles; las urgencias, las vacaciones, las internaciones y otras situaciones corrientes de la Práctica, deben estar contempladas. Es conveniente visitar a los pacientes en su domicilio, cuando las circunstancias lo requieren. Mantener nuestro lugar, como “base segura”, a toda costa.
El Clínico es, debe ser, lo primero y lo último. Somos nosotros quienes debemos mantenernos hasta el final. Habitualmente es así. La honrosa situación de asistir a nuestro compañero, el paciente, hasta la muerte, es de nuestro alcance. Hoy, en los tiempos que corren, la parafernalia de la “ingeniería asistencial” está diseñando otro pequeño monstruito: los llamados especialistas en paliativa.
Ha dicho ese grande llamado Henri Laborit: “… vivimos en una Medicina de Urgencia”. Nada más cierto para pintar lo que asoma por nuestros consultorios. Nuestros grandes problemas no son ni el Asma, la Ulcera Gastro Duodenal, la Psoriasis o la Hipertensión.
Nuestros grandes problemas son el Tabaquismo, el Alcoholismo, el Sedentarismo, la Obesidad. Y otro tipo de Adicciones, como las de los psicofármacos y analgésicos. No digamos los Trastornos de la Sexualidad, sería casi demasiado. Nosotros, los Clínicos, vemos pasearse ante nuestras narices, día a día, el malestar cultural encarnado en nuestros pacientes. Cuando nos llega el paciente ha pasado mucho tiempo. La formación de una placa ateromatosa lleva años. El fenómeno psicosomático es constante, tanto en la normalidad como en la patología. Que de hecho forman un continuo indiviso. Cuando nos llega el paciente siempre es bastante tarde. Muy tarde a veces. La cascada de eventos que configuran el Síndrome Metabólico, con sus consecuencias interrelacionadas, Hipertensión Arterial, Arteroesclerosis, Obesidad, Hiperuricemia, Dislipidemia, etc. son la resultante de factores genéticos sobre los que vienen a sumarse alteraciones adquiridas al compás del Stress Patológico. Que es el resultado de la imposibilidad del sujeto para acceder a una salida imaginativa, creativa. De arrimarse al Principio de Realidad, ese camino más largo pero más seguro. Lo mismo sucede con la Disfunción Endotelial y el Riesgo Cardiovascular. O la Apoptosis con los fenómenos de Envejecimiento y el desarrollo de alteraciones cognitivas. Y con la vigilancia inmunológica y el desarrollo del Cáncer, las Infecciones y Colagenopatías. Se conoce que la injuria por Radicales Libres, productos de la oxidación tisular exagerada, es responsable de trastornos subcelulares, a nivel mitocondrial y del retículo endoplásmico, alterando los mecanismos de síntesis proteica que llevan a la falla celular.
Sumándose así a la vulnerabilidad genética de base, permitiendo una más rápida expresión de la patología. Se dibuja así el nítido enlace de lo que traemos en nuestros genes con el desarrollo de nuestra vida, entre nuestro “cuerpo humano natural” y nuestro “cuerpo humano cultural”. La brutal y sostenida activación del eje Córtico Límbico Hipotálamo Hipófiso Adrenal, entrando en una regulación a tendencia, es el de la espera en tensión. La del hombre acorralado, viviendo la experiencia del Aprendizaje de la Ineficacia de la Acción, que es la cara fisiopatológica de lo que se describe como Pulsión de Muerte. La que se pasea, casi impúdicamente autorizada por nuestros lugares.
Sabemos que el inconsciente temido no es aquel que permanece en el conflicto intrapsíquico, bajo el imperio de la Represión. El conflicto en Psicosomática no está en ese dominio. Está fuera. Expulsado, la cuestión es con la Realidad, negada. Nuestro problema, y aclaro que cuando digo “nuestro” ya hablo del conjunto social, no es meramente la psicopatología del paciente somático. Por más de interesante que tenga. Por más necesaria que sea su profundización comprensiva. Nuestro problema, de vastos alcances socio económicos, son de resorte político. Debemos pensar en la Educación. No en la torpe visión de la dada en llamar “Educación Médica”, que es en general un reservorio de la alienación. Debemos pensar en la Educación como Sarmiento lo marcó hace más de cien años. En la proyección de país como lo pensó Alberdi. No podemos seguir sentados esperando el caso “interesante”. Ni nosotros, ni los psiquiatras, ni los psicoanalistas. Ni nadie. El problema de la adhesión a los tratamientos es un ejemplo claro. Hoy, la endemia hipertensiva, responsable más o menos directa de la primer causa de muerte en el mundo, puede ser controlada. En esta sala hay, entre los mayores de cuarenta años, un treinta por ciento de hipertensos. Solo la mitad lo sabe. De los que lo saben solo la mitad se trata. De los que se tratan solo la mitad esta correctamente atendido. Contando con todo un importante arsenal terapéutico, tenemos muy malos resultados. Nuestra posición puede ayudar a revertir esta trágica situación. No desde un asistencialismo, si no desde una visión crítica, partiendo desde donde partir: desde nosotros mismos.

SOBRE LA FORMACIÓN

A esta altura, tal vez ya cansados, imagino que estarán preguntándose “¿Es posible este tipo de médico?” He recibido más de una vez esta pregunta, que como todas, en quien la formula ya hay parte de la respuesta. Me aventuro a decir que muchos sostendrán que no. Que rotundamente no. Se me dirá que los médicos ya tienen mucha carga con lo que tienen que conocer de los fundamentos biológicos básicos, que la Cultura impone otras visiones, que el “sistema” –esa palabra que parece cubrirlo todo– no está diseñado para tal cosa, que al médico le interesan otras cosas. Más aún, alguien apoyado en ciertas epistemologías sostendrá que no conviene mezclar “discursos”, defendiendo acaloradamente su visión, cosa frecuente en cierto tipo de Psicoanalistas. Pero, para no ser injusto, diré que bien podrán encontrar algún aliado entre los cientistas de la Medicina Social, que suelen ver nuestra propuesta como elitista, individualista, defensora de lo que confusamente entienden como privado. En tanto suponen que la individualidad, lo personal, se opondría a los intereses del pueblo. Se produce un curioso encuentro donde posturas formalmente antinómicas, por debajo de la mesa, se dan alegremente las manos. Cumpliéndose aquello de que los extremos se tocan por las puntas. Los más benignos, los amigos de siempre que por suerte nunca faltan, dirán que nuestro planteo es romántico, en todo caso reservado para unos pocos. Pero inviable.
Nosotros, en cambio, sostenemos que esta Práctica es posible. Mucho pasará por la firmeza teórica y una transmisión clara. Desde el pre grado, continuando después con la formación continua. Existen herramientas para ello. Diseñadas desde la base que hemos tratado de exponer. En nuestra ciudad vivimos una experiencia inédita, epistemológicamente impecable: el nuevo plan de estudios de la Carrera de Medicina en la UNR. Todo un desafío que vive su primera hora y su primer gran escollo: la implementación. Es posible que no estemos a la altura de poder comprender los alcances de este movimiento. Nuestro grupo Desarrollo Temprano se ha sumado con una materia que hemos llamado “Práctica Médica y Campo Vincular”. Los estudiantes de tercer año observan durante meses a un niño menor de un año en su ambiente familiar. Estudian el desarrollo psicomotor al calor de las interacciones primarias. Retrabajan su experiencia en pequeños grupos –bastante al modo de los grupos operativos o los clásicos Balint–, coordinados por docentes mayoritariamente Psicólogos que se han ido especializando. Son Psicólogos que conocen sobre la constitución de la subjetividad, pero en sentido amplio: por eso saben que la evolución de la mano en los primeros doce meses, con su progresión, refleja el tránsito del agarrar, del tomar al dar. O como la boca es el asiento de la alimentación, del tragar o el escupir, después de la palabra, después del beso. Primera relación que enseñamos en sus rudimentos como prototipo de cualquier otra, incluyendo la del futuro Médico con su paciente. Primera relación que enseñamos, mientras aprendemos, al compás de la experiencia emocional. Esta Medicina se puede enseñar, se puede aprender. Hay mucho por recorrer. No es fácil. Lo sabemos.

CONCLUSIÓN

“Solo la muerte es gratis”, nos dice Freud a poco de iniciado su trabajo sobre la Escisión del Yo. Ese comportamiento paradojal donde coexisten, a modo de un mosaico, tramos del psiquismo donde se acepta la castración, donde mora el triángulo edípico, donde se lidia con la realidad, sin perderla de vista, junto con otros tramos donde esto no sucede, donde se expulsa afuera el conflicto, donde mora la desmentida. Fenómeno que nos alcanza a todos, que está enclavado en el centro del drama que hoy nos convoca. Renunciar a su constante revisión en pos de cambios es un anti-valor. Seguir el camino de aquellas figuras señeras que mencioné al principio, es tratar de acercarse a aquel enorme Zaratustra cuando nos dice “no seré pastor ni sepulturero”.
Que nos invita a marchar hacia un ideal, que si bien de antemano parece inalcanzable, contiene la potencia de no quedarse del lado de Tánatos. Tontamente afincados a la manada informe que nos arrastra sin prisa y sin pausa hacia un precoz cortocircuito en la senda de nuestro inexorable final.

(Recibido: junio de 2005. Aceptado: agosto de 2005)

BIBLIOGRAFÍA
1. Abecasis I: Psicosomática en Gastroenterología. Clase en Curso de Postgrado, Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Rosario, 2001.
2. Abecasis I: La perspectiva psicosomática y el desarrollo temprano. En “Cuadernos del Estudiante”, “Psicosomática – Stress”, Año 1(2). Ediciones EBS 2; Rosario, 2005.
3. Abecasis I: Análisis y tecnificación de la relación médico paciente con el paciente hipertenso arterial. Conferencia en el I Congreso Internacional de Medicina Interna para el Litoral Argentino, organizado por la Asociación de Medicina Interna de Rosario. Rosario, 2005.
4. Ahumada J: Descubrimientos y refutaciones. La lógica de la indagación psicoanalítica. Biblioteca Nueva; Madrid, 1999.
5. Avenburg R: El término ´instinkt´ en la obra de Freud. Comunicación a la Sociedad Psicoanalítica del Sur; Buenos Aires, 2003.
6. Avenburg R: Sobre el desarrollo del pensamiento humano. Comunicación a la Sociedad Psicoanalítica del Sur; Buenos Aires, 2004.
7. Bateson G: Espíritu y Naturaleza. Una unidad necesaria. Amorrortu; Buenos Aires, 1989.
8. Carpinacci JA: El cuerpo en la obra de Sigmund Freud (Introducción a la antropología implícita en los fundamentos del Psicoanálisis). Rev Psicoan X(3): 583-9, 1988.
9. D´Alvia R, Maladesky A: Modelos de abordaje en psicosomática. En: “Lecturas de lo psicosomático” (M. Bekei, comp.). Lugar; Buenos Aires, 1991. 10. Ferrater Mora J: Diccionario de Filosofía. Ariel; Barcelona, 1994.
11. Frenquelli R: Comentario al libro de E. Sorribas y L. Burde “Los enfermos psicosomáticos. Personalidades míticas”. Disertación en el Foro Psicosomático de Rosario, 1993.
12. Frenquelli R: Psicofisiología. Una aproximación biológica a la comprensión del hombre. (3ª ed). Homo Sapiens; Rosario, 2003.
13. Frenquelli R: Desarrollo temprano en un diálogo con las neurociencias. En: “Los Primeros Años de Vida. Perspectivas en Desarrollo Temprano” (R. Frenquelli, comp.). Homo Sapiens; Rosario, 2005.
14. Frenquelli R: Hacia la deconstrucción del término adhesión al tratamiento. A propósito de la Hipertensión Arterial. Rev Med Rosario 71:78-90, 2005.
15. Freud S: Obras Completas. Amorrortu; Buenos Aires, 1976.
16. Greca A: La regulación psiconeuroendocrina de la respuesta inmunológica. Conferencia en el I Congreso Internacional de Medicina Interna para el Litoral Argentino, organizado por la Asociación de Medicina Interna de Rosario. Rosario, 2005.
17. Laborit H: L´inhibition de l’action. Biologie, Physiologie, Psychologie, Sociologie. Masson; Paris, 1981.
18. Ríos C: El esquema corporal primordial. Rev Psicoan V(1): 51-71, 1983.
19. Zeno L, Pizarro Crespo E: Clínica Psicosomática. El Ateneo; Buenos Aires, 1945.
20. Zeno L: Psicología y Cirugía. An Cir Rosario XXII(4): 1-19, 1957.

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Las enfermedades dermatológicas como estigma

PATRICIA ARRASTÍA, SEBASTIÁN GONZÁLEZ DEL CERRO, CECILIA MOLINÉ

Servicio de Dermatología, Hospital Carrasco*

Resumen
El objetivo de este trabajo es estudiar el estigma del paciente dermatológico y sus connotaciones psicológicas y sociales. El enfoque teórico se fundamenta en el libro Estigma de E. Goffman. El método es el deductivo, o sea la inferencia del estudio del concepto estigma en general, al estudio del estigma en dermatología, en base a ejemplos concretos. Los resultados obtenidos fueron: a) el estigma en dermatología posee cuatro componentes: físico, psíquico, social y moral; b) el enfermo, al no cumplir con las normas de identidad impuestas por la sociedad, es rechazado; c) los enfermos de piel pueden formar grupos específicos; d) las enfermedades de la piel son una interferencia en la comunicación con los demás; e) el estigma es contagioso socialmente; f) la visibilidad es una característica fundamental del estigma del enfermo de piel; g) el enfermo se encubre para manejar la información sobre sí mismo, utilizando técnicas de control de la información, y al ser descubierto intenta manejar la tensión que genera su estigma; h) el paciente sufre ambivalencia respecto de sí mismo en cuanto a su autoestima y a la actitud de su grupo, que le brinda apoyo o lo rechaza. En conclusión, este trabajo espera ayudar a encarar integralmente al enfermo pues tiene en cuenta sus aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Hay métodos para combatir al estigma.

Palabras clave: enfermedades dermatológicas; estigma.

DERMATOLOGIC DISEASES AS A STIGMA

Summary
This paper aims to study the patients´ stigma and its psychological and social consequences. The theoretical approach is based on E. Goffman’s book, “Stigma”. The chosen method is the deductive one, that goes from the study of stigma in general, to the study of a stigma in dermatologic matters, based on real examples. The following results were obtained: a) in dermatology, a stigma has four elements: physical, psychological, social and moral; b) patients are rejected for not meeting the identity traits required by the community; c) skin patients can join specific groups; d) skin diseases interfere in the communication with other people; e) stigma is socially contagious; f) visibility is a fundamental trait of the stigma of skin patients; g) patients hide their disease and keep information about it, using several techniques for controlling information; when unmasked, they attempt to manage the stress that causes stigma; h) patients are ambivalent regarding their self esteem and the attitude of their group, which can give them support or rejection. In conclusion: this paper aims at creating an integral approach of the patient, taking into account his biological, psychological and social traits. It also emphasizes that there are different methods that can be used against stigma.

Key words: dermatologic diseases; stigma.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es estudiar el estigma de los enfermos de piel y sus connotaciones psicológicas y sociales.

MATERIAL Y MÉTODO

El marco teórico de esta indagación es el enfoque de E. Goffman en su libro Estigma,1 que versa sobre el estudio del estigma en general y la identidad deteriorada por éste, texto aconsejado por el sociólogo J. E. Miguens. Además hemos utilizado las conclusiones del trabajo “Estigma y lepra” de uno de nosotros.2
El método utilizado es el deductivo, yendo del concepto general de estigma al estudio del estigma de las enfermedades de la piel. Los ejemplos o casos dermatológicos presentados aquí provienen de nuestra práctica hospitalaria y privada y de la búsqueda bibliográfica.

CONCEPTO DE ESTIGMA

Los griegos crearon el término estigma para referirse, con una connotación valorativa, a marcas o señales físicas de ciertos individuos que discriminaban: esclavos, criminales o traidores. El cristianismo aporta al término una alusión religiosa: los estigmas de Cristo. La medicina utiliza esta palabra para denominar algunas lesiones de ciertas enfermedades, por ejemplo las que se presentan en la facies lepromatosa, las de la exposición solar crónica, las del envejecimiento cutáneo o las de la sífilis prenatal.
La sociedad exige a los individuos que la componen que cumplan ciertas normas de identidad para ser totalmente aceptados. Por ejemplo: ser joven, tener buena presencia, aspecto, peso y estatura adecuados, tener trabajo, ser honrado y tener una educación y cultura valorada por la misma sociedad. Quien padezca un estigma, al no cumplir estas normas de identidad, no reúne las condiciones para una plena aceptación social.
Todos hemos sido, somos o podemos ser estigmatizados, aunque más no sea por el envejecimiento progresivo, lo que hace pensar en la universalidad del estigma.
Hay estigmas permanentes o pasajeros. Ejemplos de permanentes: algunos tumores, angiomas, quemaduras y cicatrices extensas o queloideanas.
Pueden darse varias combinaciones:

• Congénitas y permanentes: albinismo
• Congénitas y pasajeras: mancha mongólica
• Adquirida y permanente: secuela facial de accidente
• Adquirida y pasajera: eczema por contacto

Se considera al albinismo una de las dermatosis más estigmógenas por sus componentes oculocutáneos.3
Los estigmas pueden ser contagiosos y no contagiosos. Ejemplos de contagiosos: 1) enfermedades infectocontagiosas y 2) prejuicio social: el desprestigio de un enfermo de SIDA es extensivo a su familia. El estigma es contagioso y su poder de contagio se extiende a partir del enfermo en oleadas de intensidad decreciente, es decir, cuanto más alejado esté el allegado menos le afectará el estigma. Esto explica, en parte, por qué hay personas que se apartan del enfermo.2
Las personas que poseen estigmas, aunque éstos sean diferentes, se encuentran en una situación similar, y por lo tanto responden de una manera parecida. Llama la atención que estigmatizados tan disímiles como una prostituta, un desocupado y un enfermo de piel tengan características comunes y puedan ser estudiados en conjunto.
Las personas que no son estigmatizadas suelen ser indiscretas e imprudentes en relación con los estigmatizados. Esta conducta puede manifestarse a través de una mirada, una pregunta o un gesto. Los estigmatizados, cansados de esto, suelen tener una respuesta estándar de tono cortante e irónico que quita todo deseo al interlocutor de seguir indagando. Los niños miran sin pudor los estigmas e incluso llegan a preguntar o hacer comentarios indiscretos de ellos, o tocarlos, o tener miedo, creando una situación embarazosa.
Estigmatizados vinculables a enfermedades de la piel

• prostitutas
• homosexuales o travestis
• drogadictos
• alcoholistas
• delincuentes
• vagabundos y mendigos
• personas de clase baja
• desocupados
• enfermos mentales
• obesos
• asmáticos
• enfermos neurológicos
• discapacitados físicos
• discapacitados sensoriales
• desfigurados por accidentes
• enfermos infectocontagiosos
• enfermos genéticos

El estigma en las enfermedades de la piel posee cuatro componentes:
1. físico: lesiones de piel, sus faneras y mucosas
2. psíquico: la repercusión emocional de la dermatosis
3. social: las enfermedades de la piel pueden inhabilitar una plena integración social
4. moral: en algunas enfermedades dermatológicas es patente este componente como es el caso de las enfermedades de transmisión sexual (especialmente el SIDA), lepra y ectoparasitosis.
Las enfermedades de la piel consideradas como estigma nos dan información social acerca de los individuos que la padecen.
Las dermatosis son estigmatizantes, especialmente las que afectan las zonas descubiertas, las crónicas, las contagiosas y las sometidas a prejuicio, por ejemplo “el acné es una enfermedad muy estigmatizante por la población que afecta, los adolescentes, y por las cicatrices que puede dejar para toda la vida, si no es tratado o si es mal tratado”, “por lo tanto, es totalmente incorrecto minusvalorar el acné”.4 También otras patologías cutáneas son particularmente estigmatizantes como el cloasma, colagenopatías, ectoparasitosis, genodermatosis, lepra, nevus, psoriasis, enfermedades de transmisión sexual (entre ellas SIDA) y vitiligo.
Se vivencia el estigma diferentemente según el género, así “en la oncocercosis el estigma fue experimentado diferentemente por hombres y mujeres”, “los hombres estuvieron más preocupados acerca del impacto de la enfermedad en la performance sexual y en las prospectivas económicas, mientras que las mujeres expresaron mayor preocupación acerca de la apariencia física y de las chances de vida, especialmente casarse”.5
Las enfermedades de la piel como estigma crean en los que las padecen o padecieron numerosos problemas:

• en relación con el componente moral del estigma muchos enfermos de piel acusan un sentimiento de culpabilidad por su dolencia. Así las enfermedades de transmisión sexual pueden crear un intenso complejo de culpabilidad al enfermo.
• el enfermo de piel puede sentir vergüenza de su enfermedad particularmente cuando está alojada en zonas expuestas y en zonas pudendas.
• el enfermo de piel lucha por la aceptación de los demás y desarrollar una vida lo más normal posible. Por ejemplo el psoriásico que toma sol en la playa o el enfermo de SIDA que defiende su posibilidad de trabajar.
• “el contacto a través de la piel es un poderoso medio de validación social. Los pacientes con enfermedades de la piel frecuentemente experimentan rechazo social cuando la gente evita tocarlos, posiblemente temiendo contagio o sintiendo asco”.6
• el enfermo corre el riesgo de la victimización o sea caer en el consultorio de médicos inescrupulosos o de no médicos que prometen la curación de enfermedades en la cuales es muy difícil hacerlo, tales como “celulitis”, estrías atróficas y ciertas alopecias.
• el problema del estigma en los enfermos de piel se da sobre todo en relación con los otros, llamados “normales”. Las dermatosis, evidentemente son un obstáculo, interferencia o perturbación en la comunicación con los demás. Algunos diagnósticos dermatológicos se convierten en palabras tabú, evitadas por el paciente y el médico, tales como lepra, cáncer, sarna.
• por lo tanto sufren sentimientos de inferioridad, inseguridad, incertidumbre, sentirse en exhibición (real o imaginada): son rasgos psicosociales en relación con las enfermedades de la piel.
• sentir celos de los normales, estar prevenidos (es una persona a la defensiva), autoaborrecimiento, disminución de la autoestima, ambivalencia respecto de si mismo y retracción social. “Carente de la saludable retroalimentación del intercambio social cotidiano, puede volverse desconfiado, depresivo, hostil, ansioso, aturdido”.1

“La calidad de vida de pacientes estigmatizados por sus enfermedades de piel puede mejorar cuando el médico tiene en cuenta estos problemas”.7
La enfermedad dermatológica puede ser una somatización de un problema psíquico y el médico que atiende al paciente, al ponerlo de manifiesto o borrar la dermatosis a través del tratamiento, puede ser riesgoso. Por ejemplo, en una dermatitis artefacta en una mujer añosa, viuda, solitaria, deprimida, ponerle de manifiesto que éstos son sus verdaderos problemas puede desequilibrar- la aún más.
Una dermatitis es una desventaja y “su importancia en la adaptación social y emocional puede abarcar inconcientemente todo”. “Es el gancho en el cual el paciente puede colgar todas las frustraciones, postergaciones y deberes desagradables de la vida social y del cual ha terminado por depender utilizándolo no sólo como un medio razonable para, en ciertos casos, evadirse de la competencia, sino como una forma de protegerse de la responsabilidad social”.1 Esto se denomina beneficio secundario.
Los iguales: existen enfermos dermatológicos que constituyen grupos tales como los enfermos de lepra, enfermos de psoriasis y los enfermos de SIDA. Es decir enfermos que reconocen o perciben a sus iguales, con los cuales pueden desarrollar vinculaciones mas o menos estrechas. Dentro de los enfermos de SIDA hay subgrupos, por ejemplo los homosexuales, los drogadictos y los enfermos carcelarios.
Los sabios: por otro lado existe otro grupo de personas que Goffman denomina “sabios” y que son “no enfermas” pero que tienen un contacto estrecho con los enfermos; son aquéllos que conocen el diagnóstico del paciente y de distinta manera lo ayudan.

Hay tres tipos:
1. los profesionales del arte de curar
2. los familiares y los amigos
3. Existen en Estados Unidos instituciones específicas
dedicadas a ayudar a quienes padecen ciertas enfermedades y cuyo fin es recabar información y brindarla a quienes la necesiten. Ejemplos de grupos de autoayuda:
National Psoriasis Foundation, Eczema Association, Alopecia Areata Foundation.8 En nuestro país también existen este tipo de instituciones tales como Asociación Argentina de Neurofibromatosis, la Asociación Rosarina de Autoayuda Síndrome de Sjögren, entre otras.
La carrera moral o vital, o sea el desarrollo de la vida del enfermo de piel, varía fundamentalmente según el momento en que la dermatosis aparece en su vida. Las genodermatosis con estigmas cutáneos físicos congénitos le crean problemas muy diferentes de los causados por enfermedades de la piel aparecidas en el curso de la vida, es decir, enfermedades adquiridas.
En el momento que adquiere o reconoce la enfermedad, el paciente agudiza su percepción de todo lo referente a su padecimiento.
Algunos enfermos con genodermatosis. durante los primeros años de su vida se encuentran protegidos por su familia, como en una campana de cristal. Pero luego ciertas circunstancias, como la escolarización, la búsqueda de trabajo o de pareja, pueden crearle serios problemas.
Las enfermedades dermatológicas crónicas o invalidantes como puede ser la lepra, úlceras de pierna, micosis profundas, linfomas, SIDA, que requieran internación a veces prolongada, crean todos los problemas del hospitalismo con sus consecuencias psicológicas, sociales (familiares y laborales) y económicas.
El enfermo de piel puede estar en dos circunstancias diferentes:
-Si la sociedad desconoce la enfermedad que padece el sujeto y éste controla o maneja la información, éste es el enfermo desacreditable y está ante el dilema de “exhibir u ocultar, expresar o guardar silencio, mentir o decir la verdad y en cada caso ante quién, cómo, dónde y cuándo”.1
-Pero, en caso de que el diagnóstico sea conocido, el enfermo desacreditado maneja la tensión que crea su estigma y las restricciones que de éste surgen.
Algunos signos portadores de información social se denominan símbolos. Estos símbolos pueden ser de prestigio o de estigma (desprestigio). Un símbolo de prestigio actualmente en nuestra sociedad sería el bronceado, mientras que anteriormente era de desprestigio, pues indicaba trabajo manual realizado a la intemperie, propio de la clase social baja..

Enumeraremos algunos símbolos de estigma o de desprestigio:

• pinchazos en pliegue de los codos por drogas endovenosas.
• hematomas en mujer u hombre golpeados dentro de una pareja, niño o anciano maltratado.
• el color oscuro o negro de la piel en ciertas circunstancias (discriminación racial).
• cicatrices en las muñecas fruto de intento de suicidio. Hay símbolos ambivalentes como los tatuajes. En ciertos casos son de prestigio: tatuajes eróticos u ornamentales y en otros casos de estigma: los tatuajes de los presos o de aquellos que estuvieron en un campo de concentración.9, 10

“Entonces, un nombre que debe quedar en el olvido, un dibujo que recordaba un hecho delictivo o una adicción, una comunidad a la que ya no se pertenece, o la condena y penalización social de algunos dibujos específicos engendran una sensación de estigmatización angustiosa que obliga a su portador a esconderlo o a la demanda de su eliminación.”
(A. J. Maciá: comunicación personal).
Existen otros símbolos ambivalentes: la moda perforante (body piercing), por ejemplo: aros en distintas partes del cuerpo y el cabello largo de gente bohemia: poetas, músicos y hippies.
La visibilidad es una característica fundamental de las enfermedades de la piel como estigma, principalmente las localizadas en zonas expuestas.
La autoestima, la retracción y rechazo están principalmente influenciadas por las regiones que afecta la psoriasis, sean visibles o invisibles (cubiertas por la ropa).11
En realidad, sería más exacto hablar de perceptibilidad, que es un término más general.1 Algunas dermatosis se hacen más ostensibles por su fetidez: bromhidrosis, condilomas acuminados gigantes, condilomas planos, infecciones supurativas a E. coli o piociánico, pénfigo, pie de atleta y vulvovaginitis.
La visibilidad está en relación con el conocimiento que tiene el observador de las lesiones de una enfermedad de piel. Así un médico que se encuentra en la calle con un hombre que presenta alopecia de las cejas, deformidad nasal, lóbulos de orejas péndulos y lesiones en la piel de la cara, identificará una lepra lepromatosa. Sin embargo otros observadores legos no verán nada estigmatizante en el individuo.
La pitiriasis seca del cuero cabelludo y su descamación, más aún en el caso del enfermo con psoriasis, aumentan la perceptibilidad del estigma.
Además, los síntomas subjetivos del prurito,12 ardor y dolor aumentan de diferente manera la visibilidad: el prurito, a través del rascado, entorpece la vida social del paciente y el dolor sobrecarga al enfermo influyendo en su estado de ánimo.
Por lo visto, las enfermedades de piel pueden tener una marcada influencia en la identidad personal pesando en el plan de vida del paciente.
Las dermatosis pueden producir una importante fractura entre el individuo y su mundo anterior, estableciendo un antes y un después en su vida.
Por tal razón el enfermo busca mecanismos de control para no ser descubierto por los demás. Así restringe los contactos sociales, niega haber estado internado en una institución estigmatizante, oculta selectivamente dividiendo el mundo en dos: un reducido mundo que conoce el diagnóstico y lo ayuda (cónyuge, familiares, médico) y el resto del mundo a quien no le confiesa su situación.

Un tipo de encubrimiento es el ocultar su enfermedad (SIDA, lepra, enfermedades de transmisión sexual).
Otro es el cambiar de nombre o de dirección para no ser molestado con los controles periódicos necesarios.
Por fin, el enfermo de piel como estigmatizado se encubre de distintas maneras: cosméticos, ropa, peluca. El enmascaramiento es un grado menor de encubrimiento como en el caso de la tintura de canas, la depilación y los peinados especiales.
La enfermedad cutánea pude modificar la identidad de la persona.
A veces los enfermos de piel forman un grupo por ejemplo los pacientes de SIDA, de lepra o de psoriasis.
Los enfermos tienen ambivalencia con respecto a su grupo de iguales (apoyo-rechazo). No pueden ni aceptar totalmente a su grupo ni abandonarlo.
El paciente, al sentirse diferente, busca ser aceptado por el resto de las personas y su médico. Se encuentra atraído por dos tendencias opuestas: vivir pendiente de su enfermedad y hacerla evidente o negarla. Los médicos suelen aconsejar una política intermedia.
A veces el profesional tiene un “explicatorio” estándar que impide escuchar al paciente, para que éste exprese sus necesidades, inquietudes, dudas y sentimientos.13
Hay enfermedades como el SIDA y la lepra cuyos enfermos y familiares pueden adoptar conductas de clan o grupales, es decir, alineaciones endogrupales. Algunos de ellos adoptan una actitud militante en defensa de su grupo o subgrupo (homosexuales, travestis, –orgullo gay–, enfermos carcelarios).
Las alineaciones exogrupales son normas que la sociedad impone al enfermo de piel como estigmatizado, a veces equivocadas o muy demandantes. Por ejemplo, exigir que cumpla con un tratamiento rígido, indicar reposo exagerado o que no trabaje cuando puede hacerlo.
Así, la identidad del enfermo se formará de acuerdo con las relaciones que presente tanto con el endo como el exogrupo.
Algunos enfermos de piel como aquellos con enfermedades de transmisión sexual (SIDA), ectoparasitosis, lepra y psoriasis, se encuentran en la arena de discusiones y debates pormenorizados respecto a cuál debe ser su conducta en relación a su enfermedad y su tratamiento.
El estigma en piel es un continuo que va desde el muy estigmatizado hasta el mínimamente estigmatizado, pasando por una gama de estigmatizados intermedios.

Ejemplos:

Grandes estigmatizados cutáneos:

• angiomatosis encéfalotrigeminal o síndrome de Sturge-Weber
• genodermatosis como eritrodermia congénita ictiosiforme
• acné fulminans
• eritrodermia psoriásica Intermedios:
• vitiligos y psoriasis comunes Mínimos:
• pequeños nevus
• acné grado 1
• eczematide seborreico

Hay ciertas circunstancias en que la psoriasis es más estigmatizante por ejemplo: en gimnasios, piletas, peluquerías y lugares de trabajo. La experiencia del rechazo puede conducir a sentimientos de estigmatización y aumento del consumo de alcohol.14
El drama “normal” versus estigmatizado se da entre personas que en un momento dado pueden estar no estigmatizadas y en otro momento serlo. Los roles estigmatizado y “normal” presentan ciertos paralelos y semejanzas notables; estamos expuestos a vivir este rol bicéfalo en nuestra vida. El estigmatizado y el “normal” son parte el uno del otro; si uno demuestra ser vulnerable debe esperar que el otro también lo sea. Lo amenazado es la situación.
El enfermo de piel sufre una divergencia o desviación social, es decir que no se ajusta a las normas impuestas por la sociedad a todos los individuos. La suma de estigmas en dermatología, enfermedades infecto-contagiosas, crónicas, visibles, con connotación moral, sometidas a prejuicios y discriminación, determinan esta desviación social.
Esta situación lleva en oportunidades a determinar enfermos sociales como desviados sociales rebeldes: drogadictos, homosexuales, travestis, promiscuos sexuales, prostitutas, presos. En el SIDA se suman todos estos atributos de marginalidad con consecuencias psicológicas, sociales y económicas.
El estigma de pobre o clase social baja se suma a los estigmas anteriores en una serie de enfermedades que suelen ser atendidas en el hospital principalmente, como SIDA, lepra y pénfigo, es decir “macrodermatología”, o sea que en el hospital se ven casos más floridos y avanzados que a nivel privado.

CONCLUSIÓN

Este trabajo pretende ayudar a encarar integral- mente el diagnóstico y tratamiento del enfermo de piel, pues tiene en cuenta sus aspectos somáticos, psicológicos y sociales, humanizando la relación médico-paciente. Es un trabajo multi- e interdisciplinario de “desespecialización” que quita las anteojeras de una especialización a ultranza, empobrecedora (A. Renard: comunicación personal).

Para combatir al estigma hay varios métodos tales como la educación para la salud, el entrenamiento del personal médico y el tratamiento masivo de las enfermedades de la piel.15

(Recibido: junio de 2005. Aceptado: agosto de 2005)

REFERENCIAS

1. Goffman E: Stigma. Notes on the management of spoiled identity. Prentice-Hall; Englewood Cliffs, 1963 (Edición castellana: Estigma. Amorrortu; Buenos Aires, 1970).
2. González del Cerro S: Estigma y lepra. Rev Asoc Arg Dermatol 70:36-43, l989.
3. Westhoff W: A psychosocial study of albinism in a predominantly mulatto caribbean comunity. Psychol Rep 73:1007-10, 1993.
4. Lowe JG: The stigma of acne. Br J Hosp Med 49:809-12, 1993.
5. Vlassoff C, Weiss M, Ovuga EB, y col: Gender and the stigma of onchocercal skin disease in Africa. Soc Sci Medicine 50:1353-68, 2000.
6. Gupta MA, Gupta AK, Watteel GN: Perceived deprivation of social touch in psoriasis is associated with greater psychologic morbility: an index of the stigma experience in dermatologic disorders. Cutis 61:339-42, 1998.
7. Kent G, al-Abadie M: Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among vitiligo sufferers. Clin Exp Dermatol 21:330-33, 1996.
8. Ginsburg IH: Impacto psicosocial de las enfermedades cutáneas. Clínicas Dermatológicas. Psicodermatología. McGraw-Hill Interamericana; México, 1996. Vol. 3, pp 481-92.
9. Anónimo: Tatuajes y perforaciones. Piel (3), 2002.
10. Paldaof H: De William Hardy a Diego Maradona: 30 años de tatuajes. Moda y Marketing. Comunicación a la Reunión Anual de Dermatólogos Latino- Americanos (RADLA); Mar del Plata, 2002.
11. Schmid-Ott G, Jaeger B, Kuensebeck HW, Ott R, Lamprecht F: Dimensions of stigmatization in patients with psoriasis in a “Questionnaire on experience with skin complaints”. Dermatology 193:304-10, 1996.
12. Koo J: Estudio epidemiológico de población acerca de psoriasis, con hincapié en la valoración de la calidad de vida. Clínicas Dermatológicas. Psicodermatología. McGraw-Hill Interamericana; México, 1996. Vol. 3, pp 493-504.
13. González del Cerro S, Villamil JM, Solari JA: El acto médico en dermatología. Rev Asoc Arg Dermatol 61:141-8, 1980.
14. Ginsburg IH: Psychosocial consequences of rejection and stigma feelings in psoriasis patients. Int J Dermatol 32:587-91, 1993.
15. al-Qubati Y, al-Kubati AS: Dermatologists combat leprosy in Yemen. Int J Dermatol 36:920-2, 1997.

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Sustrato ético del consentimiento informado

OSVALDO FÉLIX SÁNCHEZ*

Profesor Adjunto,Cátedra de Filosofía e Historia de la Medicina.
Facultad de Medicina,Universidad Abierta Interamericana, Sede Regional Rosario

Resumen
La ciencia médica, nacida en el regazo de la Physiologia o Ciencia de la Naturaleza, marcó a fuego el vínculo médico-paciente, confiriendo al mismo un carácter paternalista en cabeza del médico, que se mantendrá hasta el siglo XX. Recién en la centuria indicada comienza a abrirse camino en la relación médico-paciente otro concepto al reconocerse en el enfermo adulto y en su sano juicio el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo. Con la aparición de la Bioética –en 1971– quedan plasmados los principios fundamentales que rigen la práctica médica: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, aún en desarrollo. La concepción paternalista del quehacer médico, incluidas excelencia y beneficencia, cuya vigencia ha sido más de dos veces milenaria, es en la actualidad un antecedente histórico. Más aún, el consentimiento informado cristaliza la última incorporación formalizada en la historia clínica.

Palabras clave: ética; bioética; beneficencia; no maleficencia; justicia; autonomía; deontología; paternalismo; autodeterminación; médico razonable; enfermo razonable

ETHICAL BASES OF THE INFORMED CONSENT

Summary
Medical science sprang from Physiologia or natural science, and put a firebrand on the relation between doctor and patient, investing the doctor with a paternalistic aura that would persist into the 20th century. Only then a new concept begins to evolve,which acknowledges the sane adult patient’s right to determine what has to be done with his own body. The appearance of Bioethics in 1971 marks the establishment of fundamental principles guiding medical practice: beneficence, non-maledicence,autonomy, and justice. These principles are still evolving. The paternalistic conception of the medical task is presently just a historical precedent. Moreover, the informed consent is the final expression of the new ethical framework.

Key words: ethics; bioethics; beneficence; non-maledicence; justice; autonomy; deontology; paternalism; selfdetermination; reasonable physician; reasonable patient.


Desarrollar el tema propuesto –el consentimiento informado– necesariamente significa retroceder en el tiempo y anclar en los siglos VI, V y IV AC. ¿Por qué? Porque en esas centurias encontramos la génesis y el posterior e incesante crecimiento de la ciencia nueva que se llama medicina.
Previamente debemos exponer un concepto que adelanta el contenido del trabajo presente y que puede resumirse en los términos siguientes:
“Cuando se analiza una historia clínica desde las pautas de la efectividad, la misma puede exhibir un éxito rotundo desde el punto de vista científico-natural. Es decir, el problema de salud del paciente se resolvió satisfactoriamente. Pero no obstante el éxito obtenido, el médico maneja los hechos, diagnóstico, terapéutica, etc., teniendo presente la deontología médica tradicional, donde lo principal es el bienestar del enfermo, tal y como es definido por el médico, ello sin tener en cuenta la visión del paciente. Surge así un problema que debe indicarse: el médico tiene una forma particular de vivenciar el mundo de los valores que lo conduce a la práctica de una medicina con carácter paternalista, perdiendo de vista que el enfermo es una persona con autonomía moral, lo que no impide afirmar que dicho profesional ha actuado correctamente desde la óptica de la deontología médica”.
Tal estado de cosas ha sufrido los embates –en nuestro tiempo– de una manera de pensar y de actuar que permite perfilar la calidad del enfermo como un sujeto autónomo, concepto que obliga a obtener del mismo el consentimiento informado como una obligación primariamente ética. Esto conduce a tratar de establecer las condiciones que deben cumplimentarse para respetar el derecho de los enfermos a tomar decisiones respecto de lo que debe hacerse con su salud y con su cuerpo, lo cual crea la obligación de informar, pero no sólo esto.
Debemos referirnos, inevitablemente, a la ética médica tradicional cuyo origen está radicado en la ética hipocrática, lo que está señalando como fuente primigenia la ética griega clásica. Conforme lo señala Diego Gracia los caracteres distintivos de la misma son los siguientes:
A) Es aristocrática: en tanto hace confluir virtud, moralidad por excelencia, con nobleza de cuna y de sangre.
B) Es juvenil: donde la perfección moral está unida a las edades principales o centrales de la vida, juventud y madurez, en tanto la niñez y la vejez se colocan en un estado de neutralidad moral.
C) Es saludable: porque la ética de la Hélade reúne en un solo concepto moralidad y salud. Únicamente los sujetos sanos pueden ser buenos; contrariamente, el enfermo no puede ser bueno por estar obnubilado su entendimiento, lo que le hace desear lo falso, lo feo, lo malo. Para el griego, el enfermo es un individuo incapacitado física, psíquica y moralmente.
Va de suyo que la nota fundamental radica en la ética naturalista promovida a partir de los presocráticos, pasando por Sócrates, siguiendo por Platón y llegando a Aristóteles con su filosofía práctica (ética), teniendo siempre a la vista las ideas de una Physiologia o “ciencia de la naturaleza” donde la salud consiste en la adecuación física, moral y psíquica al orden natural, siendo la enfermedad todo lo contrario.
Para dar una idea del nacimiento de la medicina como ciencia debemos recordar a Alcmeón de Crotona (último tercio del siglo VI AC), quien afirmó: “La salud está presidida por el equilibrio de las potencias: lo húmedo y lo seco, lo frío y lo cálido, lo amargo y lo dulce, y las demás. El predominio de una de ellas (monarkhía) es causa de enfermedad; pues tal predominio de una de las dos es pernicioso. En lo tocante a su causa, la enfermedad sobreviene a consecuencia de un exceso de calor o de frío; y en lo concerniente a su motivo, por exceso o defecto de alimentación; pero en lo que atañe al dónde, tiene su sede en la sangre, en la médula (myelós) o en el encéfalo. A veces se originan las enfermedades por obra de causas externas: por la peculiaridad del agua de la comarca, por esfuerzos excesivos, forzosidad (anánke) o causas análogas. La salud, por el contrario, consiste en la bien proporcionada mezcla de las “cualidades” (citado por P. Laín Entralgo).
A través de la práctica médica, el hipocrático intentaba brindar el mayor bien al paciente. Para ello buscaba la “excelencia” fundamentada en una idea esencial, básica, conocida como “principio de beneficencia”.
Está claro por otra parte que el contenido de esa excelencia y de esa beneficencia muestra un sesgo específicamente “paternalista”, por cuanto tal beneficencia y tal excelencia “son impuestas exclusivamente por el médico”, al desentenderse de la opinión de quien recibe dicho bien, el paciente. En tal sentido –se afirma– una expresión cabal de esta forma de pensar y sostener la relación médico-paciente está plasmada en el juramento hipocrático.
En defensa de la grey médica acotemos que este pensamiento paternalista no es patrimonio de los integrantes de la misma, sino también del gobernante, del filósofo, ya que la polis justa debe reflejar adecuadamente el orden natural.
Si avanzamos sobre las centurias siguientes puede verificarse que a la medicina hipocrática le siguen la medicina galénica y más tarde el galenismo bizantino, el galenismo islámico y el galenismo europeo-medieval (escolástico).

UN PENSAMIENTO NUEVO

El lapso histórico denominado Edad Media o Medioevo comenzó el año 476 cuando un hérulo –Odoacro– depuso al emperador Rómulo Augústulo, para finalizar en 1453 con la caída de Constantinopla en manos de los turcos, es decir, la desaparición del Imperio de Oriente o Bizantino. Si bien esta época permite la verificación de progresos en orden particular, la concepción paternalista del ejercicio médico se mantiene inalterable.
Históricamente, el Renacimiento muestra la crisis definitiva del mundo medieval. Retrospectivamente, los motivos, las causas que hicieron eclosión fueron de distinto tipo: la caída del milenario imperio bizantino, con abandono de los monjes de los cenobios ubicados en ese territorio y transportando hacia Occidente los escritos originales de la Antigüedad clásica; el auge y desarrollo de las ciudades renacentistas, con el agregado de la aparición de la imprenta en Europa y la misma con los tipos móviles (metálicos) creados por Gutenberg, que facilitó un conocimiento amplio de los saberes pretéritos; los viajes en la búsqueda de tierras nuevas, con el descubrimiento de América en 1492, incluido; el contacto con culturas distintas, etc.
Pero coronando estas situaciones hallamos que el hombre de este período de la civilización no se limitaba a aceptar lo anterior sin hesitar; todo lo contrario, el individuo renacentista diose cuenta de que el ser humano es inteligente, racional, libre y poseedor de una radical dignidad, con aparición contemporánea del ideal humanista y tolerante que caracterizaría al Renacimiento.
Entramos así en el siglo XVI donde surgen figuras como Tomás Moro con su Utopía (1516), ejemplo máximo del humanismo anglosajón, constituyendo la anticipación inmediata del Renacimiento; el jesuita Francisco Suárez (1548-1617) y su defensa apasionada de que el poder primigenio de soberanía reside en la comunidad de los hombres asociados libremente y decididos a darse una forma de gobierno. Si el hombre ha sido creado por Dios como una persona, esto es, como un ser libre, el mismo Dios aparece como garante de la libertad de asociación común y de la correlativa decisión de crear una autoridad política. Dios si bien es la fuente del poder, dicho poder no pasa al soberano –como en el esquema medieval– sino a la sociedad de las personas que libremente se asociaron, quienes son los que lo delegan en el soberano. Se trata de un consentimiento colectivo y no la suma de los consentimientos individuales.
Dejemos atrás el siglo XVII con los ingleses Thomas Hobbes (1588-1679) y John Locke (1632-1704) y la centuria XVIII con el francés Juan Jacobo Rousseau (1712-1778), todos ellos epígonos de una teoría contractualista en materia política, con renacimiento de derechos básicos o naturales en cabeza de los hombres, donde éstos estaban en un estado de naturaleza –sin orden alguno– defendiendo cada uno lo suyo (sus derechos), para más tarde conformar un pacto –el contrato social– arquitectura que hace nacer la sociedad civil, que a su vez provoca la aparición de una forma política de gobierno.
Más tarde, nuevas teorías de carácter político vendrían a dar dimensión a una nueva forma de entender las relaciones en ese ámbito con introducción de la idea del consentimiento informado de los ciudadanos como la fuente de la legitimidad del poder político.

INSERCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En referencia a la medicina y específicamente teniendo presente el vínculo médico-paciente, el carácter paternalista de la prestación sanitaria puede observarse hasta los inicios del siglo XX, cuando comienza a abrirse camino la teoría sobre el instituto que conocemos como consentimiento informado para plasmarse definitivamente entre las décadas de los años 60 y 70 de dicha centuria, hecho que se desarrolló en los Estados Unidos de América (EUA).
Históricamente, el primer caso judicial conocido de lo que luego sería acuñado como consentimiento informado se registró en Gran Bretaña en 1767 (Slater v. Baker y Stapleton), aunque de escasa o nula influencia en la jurisprudencia estadounidense; recién en el siglo XX hará su entrada la noción de un derecho al consentimiento informado en la concepción judicial de las responsabilidades de los médicos.
Los casos primeros registrados por la justicia norteamericana son: “Mohr v. Williams” (1905), “Pratt v.
Davis” (1906), “Rolater v. Strain” (1913) y “Schloendorff v. Society of New York Hospitals” (1914).
En el primer caso, el Dr. Williams obtuvo el consentimiento para operar el oído derecho; en el desarrollo del acto quirúrgico el cirujano se dio cuenta que el oído que necesitaba la cirugía era el izquierdo procediendo a operarlo, en lugar de intervenir el oído derecho.
En el segundo caso, el médico concretó una histerectomía a una paciente sin haber obtenido con anterioridad el consentimiento.
En el tercer caso, el profesional interviniente no respetó el pedido de la paciente de que al operarle el pie para curarle una infección no le quitara ningún trozo de hueso.
En el cuarto caso, el juzgador –en 14 de abril de 1914–, al emitir la sentencia condenatoria, expresó: “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión (assault) por la que se le pueden reclamar legalmente daños.” En este caso, el médico extirpó un tumor fibroide del abdomen de una paciente que había consentido un examen bajo anestesia con éter (una laparatomía exploratoria) pero que expresamente había dicho –y reiteradamente– que no quería ser operada. En el posoperatorio, la paciente sufrió una complicación gangrenosa en el brazo izquierdo que obligó a la amputación de varios dedos de la mano.

Para sintetizar, en el camino recorrido por la justicia norteamericana pueden señalarse tres estadíos:
1. entre 1905 y 1914, se desarrolla la idea del “derecho de autodeterminación”, esto es, el derecho de un sujeto de edad adulta y en su sano juicio a determinar lo que debe hacerse con su cuerpo.
2. a partir de 1957 y hasta 1972, la jurisprudencia, sin abandonar el derecho de autodeterminación, comienza a aplicar el criterio conocido como “criterio del médico razonable”, es decir, la obligación del médico tratante estaría limitada a poner en conocimiento del paciente las informaciones “que un médico razonable en iguales o parecidas circunstancias puede indicar”. Con otras palabras, la información debería ser suficiente para asegurar un consentimiento informado. En este caso, el médico estaría motivado únicamente por el mejor interés terapéutico del enfermo. También es conocido como “estándar de la práctica profesional”.
3. desde 1972 en adelante, la jurisprudencia enfoca la atención en la persona del enfermo, con aparición de otro concepto: “el criterio de la persona responsable”. En este supuesto, el profesional actuante tendría únicamente la obligación de hacer saber –informar– todo lo que un hipotético “paciente razonable” querría o desearía conocer para poder decidir con libertad. Pero a poco que analicemos los criterios esgrimidos, observaremos que en todos los casos tiene carácter objetivo en relación a las necesidades del paciente y en relación a las consecuencias jurídicas que emerjan para el médico.
Digamos también que el generador de la ética médica asistencial norteamericana no es un estadounidense. Es un inglés, Thomas Percival (1740-1804). Excelente clínico, los médicos del Hospital de Manches- ter le solicitaron en 1791 que redactara lo que llamó “esquema de conducta profesional relativa a los hospitales y a otras obligaciones benéficas de los médicos”.
La difusión que tuvo el documento en los hospitales británicos motivó a Percival, quien lo amplió y publicó en 1803 bajo el título de “Ética Médica”. Más tarde, en 1847, la American Medical Association dictó el primer código ético basado exclusivamente en los escritos del británico, en donde puede apreciarse un criterio beneficentista.
Un hito trascendente lo constituye el conocido como “Informe Belmont” emitido en 1979. Este sesudo informe adelanta que los códigos de conducta –como el de Nuremberg– si bien son orientativos y consisten en un conjunto de reglas específicas, carecen de potencialidad para resolver situaciones complejas. Más adelante manifiesta que algunos “principios” éticos más amplios deberían proporcionar los fundamentos sobre los cuales ciertas “reglas” concretas podrían ser formuladas, al tiempo que criticadas o interpretadas.

Esta distinción entre principios y reglas, sus diferentes contenidos, ha sido brindada por el campo jurídico y permite algunas disquisiciones:
A) son proposiciones normativas cuyo contenido está integrado por juicios de valor y de deber.
B) En uno y otro caso se trata de conceptos que intentan guiar en un determinado camino las acciones humanas convirtiendo algunas en preferibles frente a otras.
Según Alexy, que ha desarrollado el tema con autoridad, el criterio de distinción entre principio y regla estriba en que el primero es un “mandato de optimización” en tanto el segundo tiene el carácter de mandato definitivo. Con otras palabras, en el principio la proposición normativa dispone que algo debe ser realizado en la mayor medida posible. En la regla, encontramos que la misma o es cumplida íntegramente o no es cumplida, a modo de todo o nada.
En este sentido, el ya mencionado informe Belmont, producido por la comisión nacional creada en 1974 por determinación del gobierno norteamericano y relacionada con la crisis en que estaba sumergida la investigación médica estadounidense, mencionó tres principios rectores (en la investigación médica), sin perjuicio de reconocer la existencia de otros. Tales principios son: a) respeto por las personas; b) beneficencia; c) justicia.

El contenido de cada uno de ellos puede cristalizarse de la siguiente manera:
a) respeto por las personas: una persona autónoma es un sujeto con capacidad para deliberar sus objeti vos personales y conducirse bajo la dirección de dicha deliberación. Cuando se respeta la autonomía se concede valor a las opiniones, elecciones y decisiones de dichas personas autónomas; en esa tesitura nadie puede destruir u obstaculizar sus acciones, excepto en el supuesto que las mismas produzcan un perjuicio a otros. Es decir, deben tener la chance u oportunidad de elegir qué sucederá con ellos.
b) principio de beneficencia: las personas deben ser tratadas de una manera ética que consiste no sólo en respetar sus decisiones y protegerlas del daño, sino que además debe hacerse un esfuerzo por y para asegurar su bienestar. Lo que no debe interpretarse incorrectamente es el vocablo “beneficencia”, ya que el informe en cuestión le da una acepción más profunda adjudicándole el carácter de una obligación. El principio comprende: 1) no hacer daño; 2) extremar o ensanchar los posibles beneficios; 3) disminuir o minimizar los riesgos posibles.
c) principio de justicia: en este orden, sin perjuicio de las distintas concepciones que se tengan sobre los criterios materiales, en la realidad están presentes dos deberes genéricos integrativos del principio de justicia: uno, brindar a las personas los beneficios y ventajas que les correspondan; otro, no se debe imponer a las personas aquellas cargas que no le correspondan.

En 1979 dos autores –Tom L. Beauchamp y James F. Childress–, además de sostener que el sistema de principios podía aplicarse tanto a la investigación como a la biomedicina, expusieron su pensamiento afirmando que los problemas éticos que pueden plantearse en la biomedicina pueden explicarse, clarificarse, y en ocasiones resolverse a condición de ser objeto de análisis teniendo a la vista cuatro elementos o proposiciones normativas (principios y reglas consecuentes). Dichos grupos consisten en: respeto por la autonomía, no-maleficencia, beneficencia, justicia. Es a todas luces una teoría principialista. Pero lo singular, o más bien peculiar, es que a través de los años el fundamento del consentimiento informado estuvo en manos de los juristas. En 1975, fue publicado por Benjamín Freedman un artículo cuyo contenido estudia el consentimiento informado desde la bioética. En ese sentido, con palabras claras, precisó que se necesita una doctrina moral unificada de lo que sea el consentimiento informado, con señalamiento de los principios morales básicos que sustentan el instituto, además de indicarse o determinarse cuales son los elementos que lo componen. Por otra parte señaló que el instituto que nos ocupa posee singularidades específicas en el campo de la investigación y en el campo de la asistencia sanitaria. En el pensamiento de Freedman campea la idea de que el consentimiento informado es un derecho del enfermo generador a su vez del deber de respeto en cabeza del médico y del investigador. Para este autor, el derecho tiene nacimiento en el derecho que todo sujeto tiene derecho a ser tratado “como persona y no como objeto”. Con otras palabras, se trata de respetar a los seres humanos en tanto que tales y por ser tales. Para más adelante agregar las directrices que entiende deben fundamentar una teoría moral del consentimiento informado:

1º) obligación de proporcionar información;
2º) el análisis de lo que debe entenderse por decisión responsable;
3º) la voluntariedad.

Avanzando en el tema debemos indicar los principios –desde la bioética y en la ética clínica– que pueden o deben tenerse en cuenta como fundamentación ética del consentimiento informado. Tema arduo que ha provocado posiciones intelectuales disímiles. Una primera posición (la de Diego Gracia) apunta que el sistema de los cuatro principios –autonomía, nomaleficencia, beneficencia, justicia– es el más adecuado para la bioética, con una derivación en lo que respecta a la jerarquía interna de los mismos y así tenemos:

NIVEL I

A) Principio de no-maleficencia
a) debes tratar a todas las personas con la misma con sideración y respeto en el orden biológico;
b) debes no hacer daño;
c) no seas ignorante, imperito, imprudente o negli gente.
B) Principio de justicia
a) debes tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto en el orden social;
b) no discrimines a las personas por razón de raza, etnia, sexo, profesión, opinión, religión, procedencia, orientación sexual, poder económico, etc.

NIVEL II

C) Principio de autonomía
a) debes respetar la capacidad de las personas de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción;
b) no debes coartar la libertad moral de los indivi duos;
c) debes realizar tu vida de un modo responsable y responder ante tu propia conciencia de tu particu lar proyecto de vida.
D) Principio de beneficencia
a) haz el bien al otro;
b) procura la mayor felicidad posible al otro;
c) procura que los otros realicen su propio proyecto de vida;
d) compórtate excelentemente.
El principio de no-maleficencia junto al de justicia tienen como fundamento la idea de que todos los seres humanos, básicamente, son iguales y merecen igual consideración y respeto. Una discriminación en el orden social –falta de consideración y falta de respeto– violenta el principio de justicia; una discriminación o daño en el orden de la vida biológica hiere el principio de nomaleficencia. En estos supuestos encontramos la presencia de mínimos morales, mínimos morales exigidos a la totalidad de los integrantes de una sociedad.
Los principios enunciados en el Nivel II –los máximos morales– están vinculados estrechamente con los proyectos de felicidad y autorrealización de los seres humanos.
El concepto de autonomía corporiza la capacidad de un sujeto de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción, al que se une fuertemente el principio de beneficencia, si tenemos presente que lo beneficioso es siempre para uno.
Ampliando el análisis puede visualizarse otro escenario: el contenido del Nivel I definiría el ámbito de lo público; el Nivel II el de lo privado. El Nivel I acota los deberes de obligación perfecta (que hacen surgir un derecho correlativo en el otro sujeto); el Nivel II limita los deberes de obligación imperfecta (no generan derechos correlativos).
A todo esto si se repasa la historia del consentimiento informado podemos verificar que el instituto trata de consolidar dos ideas trascendentes. Una, al destacar que el enfermo es un sujeto moralmente autónomo y consecuentemente posee capacidad para tomar decisiones propias que deben ser respetadas in totum. Con un agregado: dicho respeto y la evitación de actitudes paternalistas coaccionadoras integran el cúmulo de las obligaciones profesionales del médico. Otra, que por intermedio del consentimiento informado se busca que el paciente vea facilitada al máximo su participación en el proceso de toma de decisiones, permitiéndole expresar no solo su pensamiento sino además lo que él entiende como mejor para él, es decir, lo que producirá mayor bienestar en su persona y en su vida. Esto no impide que tanto la directriz jurídica como la directriz ética puedan –desde el modelo bioético– complementarse. Cuando se mencionaron los niveles que la doctrina reconoce como integrativos del consentimiento informado la comprensión de los mismos conduce a afirmar que el consentimiento informado del Nivel I cristaliza una obligación perfecta, ético-jurídica, correlato del derecho del paciente a exigir el respeto irrestricto a su autonomía. El basamento o fundamento ético primigenio está dado por el principio de no-maleficencia, coincidiendo en líneas generales con los definidos por la teoría legal.
A su vez el Nivel II busca la concreción de un modelo de relación médico-paciente donde la participación asignada al sufriente sea mucho más activa en el análisis y decisiones a adoptarse. Es decir, un contacto fluido que permita al mismo expresar sus temores, inquietudes y deseos, todo lo cual ocasionará que el enfermo elija lo que considere y entienda como más adecuado a su escala de valores y proyecto de vida sana. Se trata de una obligación aprehendida por los máximos morales.
Un interrogante legítimo se plantea a continuación: ¿Cuáles son los elementos que conforman el consentimiento informado? Según Faden y Beauchamp para la emisión de una decisión autónoma deben darse las condiciones siguientes: a) actuar intencionadamente; b) comprender lo que hace; c) estar libre de influencias controladoras. Según estos autores, el consentimiento informado –para ser tenido moralmente en cuenta– no exige una decisión totalmente autónoma, bastando que sea una decisión sustancialmente autónoma. Corresponde al Nivel I. En referencia al Nivel II, lo que se pretende es que dicho consentimiento informado –en la medida de lo posible– sea una decisión plenamente autónoma.
Si se tiene presente que el consentimiento informado está diagramado en dos niveles –I y II–, puede seguirse el hilo de pensamiento de varios tratadistas que señalan una serie de reglas y mandatos donde está jerarquizado el instituto de que se trata cubriendo además del sesgo legal el fundamento ético que tiñe al mismo.

En función de los principios de no-maleficencia y de justicia se marca la existencia de reglas que deben asegurar:
1) la voluntariedad
2) la información
3) la competencia y capacidad
4) el respeto a las decisiones
5) el registro del consentimiento informado.
Al incursionar en el Nivel II, esto es, el principio de beneficencia, encontramos mandatos que además de optimizar la voluntariedad, incrementan la jerarquía de la información, además del de la competencia o capacidad (excelencia), del de la deliberación y del correspondiente al registro del consentimiento informado en uno y otro nivel.
Lo expuesto indica que tras 2500 años de vigencia absoluta del carácter paternalista de la actividad médica, tal idea ha sido conmovida por un concepto esgrimido hace menos de una centuria: el reconocimiento por parte de la medicina de la persona como un ser autónomo moralmente, portador de valores y capaz de decidir respecto de lo que debe hacerse con su salud y su cuerpo, esto es, su proyecto de vida. Tal decisión –consentimiento informado– es la expresión concreta del principio de autonomía ya mencionado. Por otra parte, es también el último agregado a la historia clínica (cfr.: OF Sánchez, 1993).

(Recibido: mayo de 2005. Aceptado: agosto de 2005)

BIBLIOGRAFÍA:
1. Alexy R: A theory of constitutional rights. Oxford University Press; Oxford, 2002.
2. Beauchamp TL, Childress JF: Principios de Ética Biomédica. Masson; Barcelona, 1999.
3. Código Civil Argentino. Abeledo-Perrot; Buenos Aires, 1982.
4. Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y de Comportamiento de los Estados Unidos: Informe Belmont, 18-IV-1979.
5. Freedman B: Hastings Center Report, 1975.
6. Gracia D: Fundamentos de Bioética. Eudema; Madrid, 1989.
7. Laín Entralgo P: Historia Universal de la Medicina. Salvat; Barcelona, 1972.
8. Sánchez OF: Proyección de la Historia Clínica. Rev Méd Rosario 61:43-6, 1993.

---

En una sala insólita de espera frente a un reloj inconmovible y negro, yo pensé que la vida era muy larga, enfática, no sólo larga, a veces; que en la nomenclatura de los males existe el placer técnico y profano, que las enfermedades con sus títulos como las flores cuando tienen nombre halagan fatuamente al que las lleva, porque nos gusta, es lo que más nos gusta, siempre saber el nombre de las cosas.

 

Haga click aquí para descargar el material completo

Primera Parte: Seminario sobre Receptores de Andrógenos

COORDINADOR: DR. FERNANDO PREMOLI.

PARTICIPANTES: DRES. OLGA PROVENZAL, OSCAR BOTTASSO, ARIEL SÁNCHEZ, LUCIANO MICHELETTI, JULIO BRAGAGNOLO, JAIME GRIN, ALDO MOTTINO, NORBERTO GARIMALDI, CARLOS TONI, EDGARDO DOMÍNGUEZ, ANÍBAL RODRÍGUEZ PECORA, CARLOS SOSA, ADRIANA JAVKIN, CLAUDIA WIEDER, ERNESTO DELGADO, PATRICIO CASIELLO, JUAN TINNARELLI, GUILLERMO MAXIMINO, DANIEL LIZZI, CLAUDIO HERRERA, JOSÉ L. FADIL ITURRALDE, ENTRE OTROS, Y ESTUDIANTES.

FP: Agradezco la presencia de todos Uds., y quiero comenzar por una justificación del Seminario. Éste surge de la necesidad de mejorar los conocimientos sobre biología molecular por parte de profesionales relacionados con la medicina para comprender los cambios producidos en los últimos años y acercar las ciencias biológicas y básicas a la clínica. Estos cambios, dada su velocidad y profundidad, hacen imprescindibles nociones actualizadas para entender los procesos fisiológicos y patológicos de los seres vivos y adecuar racionalmente las técnicas diagnósticas y los procedimientos terapéuticos.
El Seminario está dirigido a los receptores de andrógenos (RA) en base a dos trabajos referidos a los RA en el cáncer de próstata (CaP) 1,2 que –junto con otros que se entregaron previamente a todos los concurrentes– demuestran en síntesis que, pese a todos los intentos de bloqueo, los RA continúan expresándose y que la administración de tratamientos hormonales al CaP de baja malignidad puede acelerar el camino hacia la resistencia hormonal.

Para desarrollar el tema se convocó a un grupo de profesionales de las ciencias médicas de distintas disciplinas, para que expongan sus ideas y conocimientos.

Dr. Jaime Grin**

Mi trabajo sobre receptores se ha dirigido fundamentalmente a los relacionados con canales iónicos.
Sobre RA mi conocimiento es tangencial y basado en la bibliografía disponible.

La farmacología reconoce cuatro o cinco tipos fundamentales de receptores. Uno de ellos es el ligado a los canales iónicos. Tomando por ejemplo el canal de sodio de la placa motora que tiene un receptor nicotínico para la acetilcolina, necesita de dos moléculas de acetilcolina que al unirse a una escotadura del receptor hace que uno de los aminoácidos cambie su conformación y abra el canal permitiendo la entrada de sodio y calcio generando en la placa motora un potencial en miniatura. La suma de estos potenciales en miniatura produce un potencial de placa, que es un potencial electrotónico, generando en el músculo un potencial de acción de tipo todo o nada.

Son numerosos los receptores de este tipo, con acción excitadora o inhibidora según el caso, encontrándose entre otros los del GABA, glicina y aspartato. Se caracterizan por su rapidez de acción, del orden de milisegundos; en los tejidos neuronales producen las señales químicas entre las sinapsis.

Existe otro tipo de receptores acoplados a proteínas G llamadas así por estar regulados por el Guanosin-di y trifosfato. Este receptor ubicado en la membrana activa la proteína G compuesta por tres unidades: alfa, beta y gama que, variando según los receptores y subtipos de proteínas, activan o reprimen distintas enzimas produciendo cambios metabólicos, de conductividad y de potencial en las membranas celulares, abriendo y cerrando canales iónicos.

Existen decenas de proteínas G: Gi, Go, Gq, etc., así denominadas según el tipo de proteína alfa, que cumplen funciones distintas determinando cascadas enzimáticas que finalmente producen efectos determinados (contracción o relajación muscular, liberación o inhibición de mediadores, etc.) dependiendo del receptor estimulado (alfa o beta adrenérgicos, colinérgicos, muscarínicos, algunos serotoninérgicos o histaminérgicos, etc.).

Otro tipo de receptores, como el de la insulina, están formados por tres porciones ubicadas en el exterior, en el espesor y en el interior de la membrana celular. La insulina se une a la porción exterior y activa la enzima tirosinquinasa que fosforila la porción interior del receptor. Este receptor se dimeriza y origina una cascada metabólica en distintas localizaciones celulares produciendo cambios metabólicos en el núcleo a través de la DNA y RNA polimerasa que direcciona el metabolismo a través de la síntesis o inhibición enzimática (efecto tardío) y otros más rápidos como la activación de ciertos transportadores de glucosa en algunas células del organismo y cambios en la concentración intracelular de calcio mediante la activación del inositol trifosfato y el diacilglicerol.

Los receptores descriptos hasta ahora se ubican en la membrana celular, a diferencia de los receptores de las hormonas esteroides que se encuentran en el citoplasma o en el núcleo de la célula. Al no estar el receptor en la membrana, la hormona estimulante para atravesarla necesita ser liposoluble. Estos receptores están unidos a proteínas de shock térmico (heat shock proteins), así llamadas porque se pueden separar con calor y tienen tres porciones bien separadas. Una, unida a la hormona estimulante para lo que se separa de las proteínas del shock térmico y migra hacia el núcleo, o si está en él actúa sobre el DNA. La porción media en dedos de zinc, dispuesta entre dos cadenas de polipéptidos entre átomos de zinc, le permite separar las hebras de DNA para que la RNA polimerasa las copie. La porción terminal determina la potencia de la actividad de la hormona sobre el receptor a través de proteínas nucleares llamadas promotores o inhibidores, que promueven o inhiben la copia de parte del genoma en RNAm que se expresa por síntesis proteíca en los ribosomas. Estos cambios en la síntesis de proteínas, muchas de ellas enzimas, direccionan el metabolismo celular.
Pasando ahora a la relación entre los receptores de andrógenos y el cáncer de próstata. ¿Qué evidencias científicas hay para decir que el RA es importante en el CaP? Las primeras comienzan en 1941 cuando se estableció que las personas con CaP mejoraban con la orquiectomía y comenzó su práctica, todavía vigente, como tratamiento. También se conocía por trabajos experimentales que los animales prepúberes castrados no desarrollaban CaP ni mostraban atipías in situ que algunos consideran el primer paso para el desarrollo del CaP (esto último aún en discusión, porque no todas las lesiones in situ terminan en CaP).

Otro hecho fundamental fue la administración de estrógenos. Se pudo demostrar que el uso de estrógenos sintéticos, fundamentalmente el etilestilbestrol y el fosfostilben, hacía retroceder el CaP, explicándose este efecto por dos mecanismos: 1) inhibición por parte de los estrógenos de la hormona luteinizante y disminución del estímulo para la formación de andrógenos, y 2) inducción por los estrógenos de síntesis de proteínas transportadoras de hormonas sexuales y como consecuencia disminución de los andrógenos libres.

La teoría androgénica estaba bien fundamentada y se acrecentó al demostrar que las ratas Noble que espontáneamente desarrollan CaP en alrededor del 15% al administrárseles andrógenos, elevan esa cifra al 100%, tasa que disminuye con la administración de antiandrógenos o la castración prepuberal.

Al estudiar el problema desde el punto de vista poblacional se observaron claras diferencias raciales en el desarrollo del CaP. Un ejemplo es que los norteamericanos y los japoneses tienen niveles de andrógenos similares, y sin embargo estos últimos tienen la mitad de CaP.

Por otra parte se estableció que la población norteamericana tiene mayor actividad de 5-alfa reductasa, enzima que metaboliza el paso de testosterona a dihidrotestosterona, que es mucho más activa sobre el receptor de andrógenos. Situación que se repite dentro de los Estados Unidos, donde los negros tienen el doble de CaP que los blancos y también más actividad de 5-alfa reductasa.

En los últimos años, al mejorarse la técnica de clonación de receptores, pudo establecerse que en la parte final del receptor es donde existe mayor polimorfismo entre las poblaciones; de los ocho exones que codifican el receptor androgénico, el exón uno, donde está codificada la parte terminal del receptor, es el que se relaciona con el mayor polimorfismo poblacional.

En el exón uno hay muchas repeticiones de CAG (citosina-adenina-guanina). A mayor número de repeticiones menor actividad androgénica del receptor. Los individuos con menos de 18 repeticiones tienen mayor posibilidad de tener CaP y tienen mayor intensidad de caracteres sexuales secundarios masculinos. Los que tienen más de 22 repeticiones tienen menos posibilidad de manifestar cáncer, además de menor actividad androgénica. Sin embargo si el número de repeticiones es muy alto pueden tener otras enfermedades, por ejemplo cardiopatías congénitas.

En base a la teoría androgénica del CaP se han desarrollado y utilizan drogas que bloquean en distintos puntos la producción de andrógenos o a los receptores androgénicos. La mayoría son agonistas parciales de distintos receptores (dosis bajas al inicio los estimulan, dosis mayores por más tiempo los bloquean.) Así actúan con la hormona luteinizante el leuprolide y el goserelin y con los receptores androgénicos la flutamida, la ciproterona y la bicalutamida.

No está establecido que los bloqueantes de la actividad androgénica curen el CaP y se ve que con el tiempo, y pese a la utilización de drogas más activas, se hacen resistentes. Es posible que sean varias las causas de esa resistencia. Un mecanismo muy probable es que el bloqueo de receptores o la disminución de los mediadores genere una up-regulation de los receptores, aumentado su número y sensibilidad. Por otra parte, en trabajos experimentales con receptores incorporados a membranas artificiales se ha detectado estimulación de los receptores y transducción de esta estimulación en ausencia del mediador estimulante. En este caso los receptores androgénicos resultan estimulados en ausencia de andrógenos.
Este efecto puede inhibirse con polinucleótidos no-sense que bloquean el ARNm y no permiten la síntesis proteica en los ribosomas. Así se ha logrado tratar en ratas tumores resistentes a los antiandrógenos.

Por último, existe la posibilidad de que la aparición de mutaciones en el tumor genere líneas clonales que se desarrollen fuera de la influencia de receptores androgénicos, por lo que los nucleótidos no-sense podrían servir para tratar algunos tumores refractarios pero no aquéllos independientes del receptor androgénico.

Una situación muy interesante que puede parecer disparatada, aunque no lo es, es el uso de andrógenos en los CaP refractarios. En los modelos de CaP en ratas hay muchos tumores que se vuelven refractarios y sin embargo responden a los andrógenos. Esta situación motivó una serie de teorías, que no desarrollaremos ahora, pero que en la actualidad pueden explicarse a través de los receptores androgénicos descubiertos en las membranas de las células.

Hasta aquí nos habíamos referido al receptor androgénico tradicional ubicado en el núcleo. Ahora agregaremos receptores androgénicos en las membranas celulares acoplados a proteínas G que no tienen nada que ver con los receptores nucleares. Como los activado- res de estos receptores no tienen que atravesar la membrana celular, pueden ser andrógenos hidrosolubles que unidos a la proteína G activan una proteinquinasa que libera calcio en el citoplasma por activación del inositol trifosfato y el diacilglicerol. Este aumento de calcio intracelular activa una serie de caspasas y produce apoptosis. Este hallazgo ha permitido desarrollar andrógenos hidrosolubles que no cruzan la membrana celular y que podrían utilizarse en clínica para estimular estos receptores, mientras que los intracelulares son bloqueados por los antiandrógenos tradicionales.

Finalmente podemos decir que los andrógenos no son tan peligrosos o perjudiciales como se pensaba. El estímulo de los receptores de membrana acoplados a proteína G que estimulan la apoptosis podrían tener un importante papel en el tratamiento de algunos tumores. La combinación de nucleótidos no-sense para bloquear totalmente la expresión de los receptores nucleares androgénicos con los estimulantes hidrosolubles de los receptores de membrana que estimulan la apoptosis podría ser la estrategia futura para ciertos tumores resistentes.

Seguidamente he de referirme al rol de los estrógenos en el CaP, que en el inicio resultó fácil de entender conociendo su acción inhibidora sobre la hormona luteinizante seguida de freno a la liberación de andrógenos y su capacidad para inducir síntesis de proteínas transportadoras de andrógenos seguida de disminución de andrógenos libres. Al ampliar el estudio del receptor de estrógenos mediante la clonación se halló que en la próstata había dos tipos, el alfa y beta con efectos diferentes.
Se podía suponer que habría efectos directos de los estrógenos en la próstata. Se ha comprobado su presencia en la rata y en el hombre aunque todavía no están bien estudiados. A su vez existen estrógenos que estimulan selectivamente a los receptores alfa o beta y el efecto de los alfa en el CaP no está todavía bien definido. De todas formas ambos tienen efecto estimulante e inhibitorio sobre la próstata pero el estímulo de los beta estrogénicos produce una cascada de apoptosis similar a la explicada sobre la acción del receptor androgénico de membrana. Sin embargo, todos estos efectos aparentemente tan favorables produjeron un efecto paradojal en ratas Noble, ya que la administración de estrógenos aumentaba notablemente la aparición de tumores de próstata.

¿Cuál puede ser el vínculo entre los estrógenos y la aparición de cáncer? Esto se estableció en ratas y estudios humanos poblacionales. El metabolismo de los estrógenos se realiza por distintos mecanismos y en el hombre su producción se origina principalmente a partir de los andrógenos. Los andrógenos testiculares son la mayor fuente de estrógenos contribuyendo también los andrógenos suprarrenales que se metabolizan a estrona. En parte estos estrógenos se producen por metabolización de los andrógenos en el hígado a través de la P450, que forma parte de una serie muy importante de enzimas para el metabolismo de esteroides y de otras drogas, con gran polimorfismo entre distintas poblaciones.

Un producto de este metabolismo es un compuesto llamado catecol-estrógeno, altamente genotóxico y vinculado a la producción de cáncer. Se encuentra así un vínculo entre la toxicidad de los estrógenos sobre los genes de las células prostáticas y la aparición de tumores, vinculado además a la actividad de la enzima P450 que es diferente en distintos grupos raciales y tipos poblacionales.

El metabolismo de los andrógenos produce además un metabolito, el androstanediol, que estimula los receptores estrogénicos beta que llevan a la apoptosis. Asimismo, al igual que en la mujer menopáusica, los estrógenos se producen en la grasa por medio de una aromatasa que transforma andrógenos en estrógenos.

Hay trabajos en CaP con bloqueadores de la aromatasa como el arimidex, que en ratas ha producido efectos favorables no reproducidos en forma categórica en humanos. Asimismo, y siempre en relación con la posibilidad que los estrógenos produzcan CaP, hay trabajos con bloqueadores de receptores estrogénicos como el tamoxifeno para el tratamiento del CaP, todavía sin resultados importantes.

Existen trabajos que utilizan el androstanediol como estímulo de los receptores beta estrogénicos por su efecto sobre la apoptosia, aunque sin resultados significativos en el CaP refractario.

En ratas privadas de receptores beta estrogénicos se encuentra un número mayor de CaP, efecto que resulta revertido al transfectarles estos receptores.

Como conclusión podemos decir que en el CaP los estrógenos no son tan buenos como se creía.

Como puede verse, estos problemas, al ser estudiados en profundidad, no son tan simples como parecen.
Es muy probable que gracias a las nuevas técnicas de biología molecular muchas de estas incógnitas sean resueltas en un futuro próximo, pero en la actualidad no permiten establecer reglas seguras para manejarse en un tema tan complejo. De todas maneras resulta factible explicar algunos efectos aparentemente paradojales como la resistencia de los tumores o las respuestas favorables a la administración de andrógenos y efectos diferentes con distintos tipos o vías de administración de estrógenos y la administración pulsátil de andrógenos y estrógenos.

Quedo a disposición para las preguntas que quieran hacerme.

LM: ¿Cómo es eso de los inhibidores de la aromatasa?

JG: Los inhibidores de la aromatasa impiden que los andrógenos se metabolicen en la grasa a estrógenos. En ratas Noble la administración de arimidex disminuyó la tasa de tumores.

LM: Pero, ¿si el estrógeno beta produce apoptosis?

JG: Eso es correcto, pero este es un modelo primitivo y cuando estas ratas fueron tratadas con androstanediol en vez de inhibirles todos los estrógenos también bajó el número de cánceres. A esas ratas que por no tener receptores beta estrogénicos desarrollaron cáncer se les tranfectaron esos receptores se produjo apoptosis y disminución de tumores. Esto muestra un efecto dual de los estrógenos, por un lado tumorígeno por acción del catecol estrógeno y antitumoral por estímulo de los receptores beta estrogénicos generando apoptosis.

FP: Una carta al editor en el NEJM en diciembre de 2004 se refiere al trabajo sobre acción preventiva del finasteride sobre el CaP, en el que después de 7 años de recibir la droga se repitió a los voluntarios una biopsia hallándose menos cánceres entre los que lo tomaron que entre los que no lo tomaron, aunque sorprendentemente, pese a ser menos las neoplasias eran más graves (Gleason más alto).3 Los autores, pertenecientes al Instituto Karolinska, sugieren que este último evento sería consecuencia de la acción del finasteride, que al bloquear la 5alfa reductasa inhibe la producción de 5-DHT, lo que disminuye la producción de androstanediol –al que proponen como el ligando del receptor estrógenico beta 2–, que suprime la apoptosis al estar inhibido.

JG: Exacto. La mayor parte del androstenediol normal proviene de la dihidrotestosterona, de manera que si se bloquea su producción disminuye el androstenediol y esto sería perjudicial. Pero esto se contradice con estudios poblacionales que correlacionan positivamente los niveles de 5-alfa reductasa con el CaP. Si fuera atribuible a la cantidad de androstenediol, esas poblaciones deberían tener menos tumores, pero no se ha medido en ellas los niveles de androstenediol. Éste es uno más de los resultados sin explicación.

Es evidente que se necesitan herramientas más específicas que seguirán a los estudios actuales, como ser transfección de animales con receptores beta estrogénicos que producen apoptosis, o drogas que estimulan específicamente el receptor beta hacia la apoptosis, o drogas que bloqueen la formación de catecol-estrógeno que es mutagénico.

Puede decirse que tanto con andrógenos como con estrógenos hay efectos muy interesantes, algunos peligrosos y otros favorables.

Asimismo la idea de que el bloqueo de todos los andrógenos es algo muy bueno contrasta con el reciente hallazgo de receptores androgénicos en la superficie de la célula que inhiben el desarrollo tumoral produciendo apoptosis. Es evidente que ignoramos muchos de los efectos hormonales. Es muy probable que en el 99% de los casos los andrógenos sean perjudiciales para el CaP, pero cuando se hace refractario se puede pensar que el estímulo de los receptores de membrana y los nucleótidos no-sense podrían ser la solución. Por otra parte el efecto tan favorable de los estrógenos no resulta siempre válido por la producción de mutagénesis a través de los catecol-estrógenos.

OB: Desde el punto de vista de la biología tumoral es bueno saber cuán estable es un tumor experimental o una línea de células tumorales. JG: El 15% de las ratas Noble hacen tumores espontáneos que revierten con bloqueadores androgénicos, un número bajo hace resistencia a los bloqueadores androgénicos que revierten con nucleótidos no-sense o administración de andrógenos solubles, otros hacen mutaciones no dependientes de andrógenos. OB: En líneas generales las células tumorales tienen alterado el mecanismo de inducción de apoptosis.

JG: En tumores experimentales la ausencia de receptores androgénicos y estrogénicos de superficie impiden la apoptosis que revierten por transfección de esos receptores.

OB: La otra pregunta, en el dominio del receptor del andrógeno ¿es un solo gen el que controla el receptor o es poligénico?

JG: Es poligénico. Hay ocho exones.

OB: Y de las formas del dominio en que había polimorfismos, ¿es eso polialélico?

JG: Exactamente, también es polialélico.

OB: Con lo que habría distintas frecuencias alélicas en la población, ¿verdad? JG: Sí, se han encontrado más o menos nueve mutaciones espontáneas y en los exones se han encontrado también muchas. Los estudios poblacionales más importantes se han realizado en las repeticiones CAG.

OB: Con una PCR...

JG: Sí, con la PCR se puede estudiar el polimorfismo de los genes que regulan los receptores y yo quiero destacar que hay muchísimas mutaciones poblacionales que determinan un polimorfismo del metabolismo de los estrógenos y de los andrógenos, tanto en la aromatasa como en las isoenzimas de las P450. Por lo tanto los metabolitos que se formen dependerán de la vía de administración (según que pase primero por la grasa o por el hígado) y del tipo de estrógeno o andrógeno utilizado. Estos metabolitos tendrán distinta selectividad sobre los distintos tipos de receptores androgénicos y estrogénicos.

OB: Que los estudios no sean reproducibles de un país a otro depende de estos polimorfismos...

JG: De los polimorfismos y de causas ambientales. El hecho concreto es que si se pudiera sintetizar una cadena de polinucleótidos no-sense para bloquear total mente el receptor androgénico en el humano con tumores resistentes se podrían diferenciar las resistencias del receptor de las resistencias por mutaciones tumorales independientes del receptor.

OB: Nosotros bloqueamos los factores del receptor de corticoides a saturación, porque teníamos apoptosis de timocitos, y los timocitos sobrevivieron todos, pero cuando le bloqueamos esa saturación al receptor los animales se murieron antes de cualquier cosa... ¡Es complicado!

AS: Una pregunta epidemiológica, sobre todo para los urólogos que conocen más del tema quizás que lo que podemos conocer nosotros: ¿Los gordos están protegidos del cáncer de próstata?

NN: No, son peores.

AS: Porque teóricamente deberían tener más estrógeno...

JG: Sí... porque la aromatasa tiene más actividad y se podría forma más catecol-estrógeno.

AS: Entonces sería por el mecanismo de la genotoxicidad...

ED: Al comenzar usted habló sobre el índice menor de cáncer de próstata que tienen los japoneses pero, hay estudios que muestran que los japoneses cuando van a vivir a los Estados Unidos tienen la misma proporción de cáncer. ¿Será que los factores ambientales influyen sobre lo genético?

JG: Con seguridad que lo ambiental es importante además de lo genético. Como ejemplo es conocido que la inflamación crónica de la próstata es un factor que podría aumentar la incidencia de cáncer de próstata a través de la estimulación de interleuquinas. También se está estudiando en poblaciones asiáticas el efecto de los fitoestrógenos de la soja.

ARP: En el efecto de la autoestimulación, está el cuadro de la testotoxicosis...

JG: Ése es un ejemplo. Ahora, tomando un receptor, por ejemplo el del GABA: cuando el GABA se une al receptor A abre un canal de cloruro, el cloro es negativo e hiperpolariza la célula haciéndola menos excitable.
Este tipo de canales es muy común en el sistema nervioso central y permite explicar muchas cosas desde sus efectos en la epilepsia, la sedación, el sueño etc. La picrotoxina bloquea el receptor del GABA. Las benzodiacepinas estimulan un sitio alostérico (alejado del receptor) y producen efectos similares al GABA. El flumazenil bloquea los receptores de las benzodiacepinas y antagoniza sus efectos. Sin embargo la cabergolina produce un efecto inverso al del GABA. Es decir agitación, insomnio, miedo, convulsiones. Esto podría explicarse pensando que hay cierto nivel de GABA en las sinapsis. Sin embargo, en células cultivadas con receptores GABA ubicadas en un medio sin GABA se puede observar que estos receptores se estimulan solos con un nivel de actividad basal (sin el GABA).

En referencia a los receptores tumorales de andrógenos se podría así explicar la actividad androgénica en ausencia de andrógenos, y esto justificaría la ineficacia de los antiandrógenos frente a la resistencia tumoral. Para bloquear esa actividad androgénica se podrían emplear nucleótidos no-sense que impedirían la transducción del receptor en la síntesis proteica, aunque si la mutación es independiente del receptor androgénico la táctica no dará resultado.

Segunda Parte: Seminario sobre Receptores de Andrógenos

Dr. Aldo Mottino***

Lo que sigue es una descripción de la estructura y mecanismo de activación de los receptores de andrógenos (Androgen Receptors, AR) desde el punto de vista bioquímico y molecular, con un agregado muy elemental de cuál es su participación en la refractariedad del CaP al tratamiento con antiandrógenos.

El AR tiene particular importancia como un mediador indispensable en la expresión de los efectos de los andrógenos y eso se nota particularmente en el desarrollo fenotípico durante la vida intrauterina en el caso del varón, y también con la llegada a la pubertad en el crecimiento y maduración de los caracteres sexuales primarios y aparición de los secundarios. Curiosamente, este receptor es codificado por un gen que está en el cromosoma X, con lo cual, para que un varón evolucione a fenotipo masculino y sea fértil, no le basta con tener el cromosoma Y, sino que debe tener al menos un cromo- soma X. Una expresión apropiada de AR es también necesaria para que los caracteres sexuales secundarios se manifiesten: el timbre de la voz, distribución de la grasa corporal, del vello pubiano y del cabello, textura de la piel y masa muscular, etc. Interesantemente, con el advenimiento de la pubertad, gracias a ese pico importante de secreción de andrógenos y buena presencia de AR, los genitales y conductos internos y glándulas anexas crecen en tamaño hasta un máximo de alrededor de diez veces respecto de la infancia. Aunque los andrógenos tienen que estar presentes para que esto ocurra, por más que la concentración sea muy elevada, hay un tope para el crecimiento de estos órganos, y curiosamente esto no ocurre con la próstata. En efecto, en el hombre y en el perro, se ha probado que la próstata puede crecer desproporcionada e independientemente de esa limitación que existe en los restantes órganos, y quizás por eso se convierte en un órgano tan sensible al crecimiento exagerado, a la diferenciación hacia cáncer.

La Fig. 1 representa al AR como una proteína estirada. La mayor parte de las proteínas no se presentan de esta manera en la naturaleza, sino como una estructura tridimensional, generalmente voluminosa, y cuya estructura cuaternaria cumple una función particular. La Fig. 1 es entonces un esquema estirado de los aminoácidos que constituyen la estructura del AR, que en la especie humana son en total 917. Esta proteína presenta tres dominios fundamentales, que son: a la izquierda el dominio aminoterminal ¿Porqué se llama amino-terminal? Porque el último de los aminoácidos tiene libre el grupo amino. Y en la extrema derecha se encuentra el sitio con el cual la proteína reconoce al ligando, en este caso sería el andrógeno, y que es el extremo carboxilo-terminal, y obviamente por contraposición es el que tiene el carboxilo libre. En el medio está el dominio de unión al ADN, que es el dominio con el que AR reconoce una secuencia específica de ADN perteneciente a un gen determinado.
Recordemos que AR tiene como principal función aumentar la expresión de otros genes, por ejemplo el antígeno prostático usado como marcador de crecimiento de la glándula y conocido como PSA. Cada uno de esos tres dominios tiene una función bien diferenciada. El sitio que reconoce a la hormona es el sitio que le confiere especificidad y por el cual AR tiene poca afinidad por un glucocorticoide, o por cualquier otro tipo de esteroide distinto del andrógeno. El dominio intermedio, que reconoce una secuencia determinada de nucleótidos en el ADN, es el que hace que se una a determinados genes blanco, por ejemplo el de PSA, y no a otros. A la izquierda de la Fig. 1, se presenta el dominio amino-terminal, donde se da un cierto polimorfismo. En la población humana hay un polimorfismo bastante importante. Los tres casilleros negros representan aminoácidos particulares dentro de esa estructura proteica. Esos casilleros en realidad no son un solo aminoácido, sino una serie de aminoácidos iguales, que se repiten, y que se llaman polidominios o repeticiones. Para el caso de la glutamina, habría en condiciones normales 20. Prolina es otro aminoácido que tiene un número menor (ocho), y glicina, a la derecha, 23. Este extremo amino-terminal tiene la característica de que, según la extensión o el número de repeticiones de esos aminoácidos, se generan polimorfismos entre las distintas poblaciones, y aunque como se discutió, no está definitivamente demostrado que el polimorfismo puede generar una mayor susceptibilidad al CaP, algunos autores afirman que cuanto más corto el número de glutaminas, o sea el casillero de la izquierda, mayor es la actividad del receptor. Esto significa que para la misma concentración de andrógenos, mayor probabilidad tiene ese AR de expresar los efectos del andrógeno.
Curiosamente, la población afroamericana en los Estados Unidos tiene un dominio de glutamina más corto que la población blanca y que los asiáticos, y por lo tanto, mayor actividad de AR, y lo que es más importante, mayor riesgo de contraer CaP. No debe olvidarse, sin embargo, la importancia del factor ambiental como un aditamento importante.

Las mutaciones que ocurren en AR, en general no se dan en el dominio amino-terminal sino en el dominio de unión al ADN y en el dominio de reconocimiento del ligando. Hay unas cuatrocientas mutaciones que se han registrado por lo menos en la enfermedad refractaria a los andrógenos, que cursa con incapacidad de desarrollar apropiadamente los genitales y por supuesto los caracteres sexuales secundarios. Esta anomalía funcional se descubrió cuando intentando solucionar el problema se administraban andrógenos y se vio que no había una reversión de la situación, lo que obviamente indicaba que no era el nivel de los andrógenos el problema, sino la mediación de sus efectos. Las mutaciones parecen tener un papel importante en la refractariedad al tratamiento del CaP pos-ablación de andrógenos. Algunas metástasis presentan también mutaciones en estos mis mos dominios, es decir carboxilo-terminal y de unión al ADN. Sin embargo, hay casos muy puntuales en mutaciones en el dominio amino-terminal, donde las mutaciones son menos frecuentes, que llevan a la conversión del gen AR en un oncogén muy potente, es decir, en un gen cancerígeno. Por ejemplo, eso se probó en biopsias de pacientes con resistencia al tratamiento de ablación. Se vio que había una mutación muy puntual en el dominio amino-terminal con alta capacidad de diferenciación a cáncer. Esto se demostró por biología molecular en células de cultivo donde la expresión forzada del mismo oncogén provocó una rápida diferenciación de las células, que luego de implantadas en animales de experimentación, reprodujeron un foco con alta diferenciación. Esto representa una evidencia directa de la importancia de mutaciones en este dominio, que como se dijo no es un dominio muy susceptible a las mutaciones.

En la Fig. 2A se muestra la estructura del ARN que codifica el AR y que se divide en 8 exones bien diferenciables que asignan distintas funciones a la proteína AR.
El exón 1 dará origen al dominio amino-terminal del AR y participa en la regulación de la transcripción del gen AR; los exones 2 y 3 darán origen al fragmento de proteína del AR que reconocerá el ADN de un gen particular, por ejemplo el del PSA. Finalmente los exones 4-8 constituirán la parte del AR que reconocerá específica- mente la hormona ligando, es decir los andrógenos. En la Fig. 2B se muestra la proteína formada a partir del RNA, es decir la estructura proteica del AR, donde se distinguen los dos bolsillos asociados al catión zinc (Zn) y que en definitiva son los sitios que reconocen selectivamente el ADN. En la imagen inferior de la misma Fig.
2B puede verse la molécula de AR unida a dihidrotestosterona (DHT) en su sitio carboxilo-terminal. Al activarse el AR por su unión a ligando se produce la habilitación para que AR se una al ADN de un gen particular, fenómeno que ocurre a través de los bolsillos asociados a Zn. Como resultado de este proceso, se producirá la estimulación de la transcripción del gen.

¿Porqué es tan importante aprender sobre los exones y el ADN, y no tanto sobre la proteína del AR? Porque lo que uno puede estudiar en un paciente, en un animal de experimentación, en una célula en cultivo, no es la proteína. Estudiar la proteína es prácticamente imposible por limitaciones técnicas. Lo que se puede hacer, sin embargo, es estudiar la secuencia del ADN.
¿Cómo puede comprobarse si se altera la secuencia del ADN? Con una herramienta de la biología molecular y usando lo que se llama primer, se puede seleccionar un fragmento determinado del ADN, de toda esa maquinaria interminable del ADN del genoma total, y luego se puede secuenciar el fragmento y conocer la constitución de sus nucleótidos. Así es como hoy sabemos que hay 400 mutaciones detectadas, que existe polimorfismo, que en un mismo individuo puede generarse una mutación después de haber hecho una castración para el tratamiento del CaP, etc. Como se dijo, la mayor parte de las mutaciones están ubicadas en los últimos 5 exones, es decir, básicamente en el dominio que va a codificar la relación con el ligando, y no así en el dominio aminoterminal. A pesar de esta evidencia de mutaciones frecuentes que conducen a la producción del síndrome de refractariedad a andrógenos en el domino carboxilo-terminal, el dominio opuesto, es decir el amino-terminal, es bastante sospechado de generar la conversión del AR en un oncogén potente y de relevancia en el CaP.

La Fig. 3 muestra esquemáticamente un fragmento de la estructura proteica, no ya estirada, del AR, donde se destacan los bolsillos asociados a Zn y en particular su interacción con secuencias de bases específicas del gen cuya transcripción es estimulada por AR, por ejemplo el PSA. Nótese que el AR, tras su activación por unión a andrógenos y dimerización de por medio, interacciona con dos sitios diferentes del ADN, los cuales en general están constituidos por 6 nucleótidos cada uno.

¿Cuál es el mecanismo de activación del AR? El mecanismo mejor conocido de los receptores nucleares es por unión a un ligando específico, p. ej. testosterona o DHT, aunque hoy se sabe que un receptor nuclear como AR puede activarse en forma independiente de la unión a ligando. El hecho de que DHT sea más efectiva como andrógeno es simplemente porque tiene mayor afinidad de unión al ligando. Testosterona y DHT compiten por su unión al AR. ¿Qué hace que en un tejido sea más importante un andrógeno o el otro? Simplemente que esté la enzima que convierte testosterona en DHT. Si está la enzima, ante la competencia, siempre gana el ligando que tiene más afinidad por el receptor.
Por eso, en el CaP, en la estimulación de la diferenciación de sus células normales a células cancerígenas, se apunta más al ligando que es más activo, a inhibir su síntesis o bloquear su unión al AR.
A continuación se hará mención a la activación ligando-dependiente, y después se mencionará algo muy breve respecto de la independiente. En la activación dependiente del ligando es muy importante la dimerización. La dimerización hace que esas dos moléculas, que son iguales y que han sufrido un cambio estructural tras la unión al ligando, se unan según una distancia determinada. Como se mencionó anteriormente, la Fig. 3 muestra en forma muy simplificada la estructura de los bolsillos de Zn donde hay sitios que se llaman P-box, que miran, justamente, hacia las secuencias de nucleótidos del ADN. Supongamos que ese ADN es el gen del PSA.
La interacción es tan específica y precisa, que la distancia de separación entre las secuencias de ADN que se enfrentan a los bolsillos de Zn es muy estricta y en general varía entre 2 y 4 bases nucleotídicas. Estos aspectos contribuyen a que el dímero reconozca un gen y no otro, y que las mutaciones puedan alterar la interacción con un mismo gen. Así, esta interacción podría aumentarse conduciendo a una mayor actividad del AR, para una misma concentración de ligando, provocando una mayor transcripción del gen sobre el que actúa.

¿En qué consiste la activación? La secuencia es: primero unión al ligando y dimerización de AR. Esto conduce a reconocimiento de los sitios en ADN e interacción con los mismos. Luego de esto se convocan coactivadores, tales como los HAT (histone acetyl transferases), enzimas cuya función es acetilar los restos histonas que tienen que ver con la asociación con el ADN. Consisten en una gran familia de proteínas similares, entre las que se cuentan las p160, p300, etc., y que reciben ese nombre por su peso molecular. Las histonas son proteínas que están en el núcleo y representan el núcleo de un ovillo alrededor del cual se enrolla el ADN. Éste no puede ser utilizado en la transcripción del gen sino se desenrrolla. La interacción entre el ADN y las proteínas histonas es básicamente electrostática, de manera que las acetilaciones producidas por las HAT cambian las cargas de las histonas para que en vez de atraer al ADN lo repelan, y eso conduce a la apertura del ovillo. Al abrirse el ovillo, lo que sucede es que se exponen sitios del ADN del gen que se va a expresar, conocidos como sitios TATA-box, es decir secuencias típicas de nucleótidos donde se inicia rutinariamente la transcripción. Luego la enzima que se encarga de transformar el ADN en ARN, la ARN polimerasa, se hace cargo del copiado. En resumen, la clave de la activación de la transcripción del gen por AR consiste en abrir ese ovillo de histonas y ADN para que actúe la ARN polimerasa. Otras enzimas contribuyen, consumiendo incluso ATP, para producir el desovillado final y apertura de la doble hebra. Cuando se requiere copiar, inexorablemente se trabaja sobre una hebra sola y se sintetiza nucleótido por nucleótido la complementaria. Entre estos factores dependientes de ATP se cuentan los complejos Swi y Snf. Finalmente, el proceso de transcripción se completa con la puesta en funcionamiento de los factores generales de transcripción, o GTF (General Transcription Factors), que colaboran con la ARN polimerasa. Esta descripción se refleja esquemáticamente en la Fig. 4. Un correpresor, en cambio, promueve la activación de histona deacetilasas, que llevan a bloquear la apertura del ovillo de ADN y por consiguiente inhiben la transcripción (ver Fig. 4, esquema de la izquierda).

En la Fig. 5 (ver parte superior) se muestra el cambio tridimensional que sufre un receptor nuclear en general al unírsele el ligando. Cuando se une el ligando se produce un cierre de la estructura alfa-hélice del receptor que representa un bolsillo hidrofóbico, de manera que el ligando queda atrapado dentro de él. Este cambio conformacional es sinónimo de activación. Lo que sucede para que se active un receptor nuclear, fundamentalmente, es que interaccionan el extremo aminoterminal con el carboxilo-terminal de la molécula del receptor en ese mismo bolsillo hidrofóbico, y ambos a su vez con el ligando. Si se tiene que plegar la molécula, y tienen que interactuar las dos puntas de la estructura proteica extendida que mostramos al principio, entonces se visualiza la importancia del extremo amino-terminal en la regulación de la actividad del receptor, a pesar de no ser el sitio directamente involucrado en el reconocimiento del ligando. Se puede entender entonces la importancia de mutaciones en lugares que aparentemente no tendrían una interacción directa con el ligando, en modificar la afinidad por el mismo. Esto se ha comprobado en situaciones en que bajo tratamiento con antagonistas de andrógenos, AR muta y el antagonista se convierte en agonista débil. Esto representa una de las posibilidades por las que fracasa el tratamiento convencional del CaP con antiandrogénicos y se dispara el aumento de PSA.

En la misma figura (parte inferior) se visualiza la acción de un correpresor del receptor nuclear, entendiéndose que los receptores nucleares tienen también inhibidores naturales, los que son a veces importantes en la generación de cáncer. ¿Por qué? Porque si por algún mecanismo se los inhibe, se dispara la activación del receptor, aun en ausencia del ligando, y en definitiva, lleva a la activación del oncogén. Uno de los modos de acción de los inhibidores es bloquear la unión del ligando al bolsillo hidrofóbico. Así, el inhibidor o correpresor puede eventualmente insertarse en el mismo lugar de reconocimiento del ligando, pero a diferencia de éste, estéricamente impide el cierre de ese bolsillo hidrofóbico, y por consiguiente la activación de AR. Curiosamente, aunque esto parezca irreversible, podrían coexistir ligando y correpresor al mismo tiempo, y como resultado prevalece la acción del ligando, de manera que aun cuando la molécula siga unida a un correpresor, el AR puede estar activado.

Se ha visto que en muchas metástasis o primarios de próstata que son refractarios a la castración, la expresión de estos receptores ha aumentado, lo que sugiere que a pesar de haber disminuido la concentración de andrógenos, el aumento en el número de AR contrarresta lo anterior. En fisiología, una de las formas de regular la acción de hormonas es modificar el número de receptores. Normalmente cuando se estimula reiteradamente con una hormona, una tendencia del organismo para protegerse es disminuir el número de receptores. Así pasa con la insulina. En el caso particular del tratamiento con antiandrógenos se disminuye exageradamente el nivel de andrógeno, pero de alguna manera las células se van a defender aumentando el número de receptores. Esto ocurre comúnmente con la próstata, de la que dijimos al principio, prioriza el crecimiento incontrolado y para lograr ese fin recurre a mecanismos compensatorios que neutralizan las estrategias terapéuticas. En muchos casos, las mutaciones que ocurren en AR conllevan a que otros esteroides, que normalmente no son ligandos tradicionales, actúen como tales, por ejemplo los glucocor ticoides endógenos, o los mismos antagonistas que se dan en el tratamiento de este tipo de problemas. Esto puede explicar, al menos en parte, el porqué de las estrategias de tratamiento con antiandrógenos seguidos de períodos de interrupción, y eventualmente con aplicación de cambios en los antagonistas utilizados, y todo ello monitoreado con el seguimiento semiológico, y detección precisa de marcadores como el PSA.

Finalmente, respecto de la activación independiente del ligando, sabemos que hay vías de señalización que hacen que ciertos ligandos se reconozcan en la membrana de las células, no ya dentro de las células, como es el caso tradicional de los AR. Por ejemplo, los receptores de citoquinas, o los receptores tirosin-quinasas, que reconocen ligandos que son estimuladores del crecimiento, la diferenciación celular y mitosis, pueden estar involucrados en iniciar la activación independiente. Estos receptores reconocen ligandos como las interleuquinas, etc., que disparan desde la superficie celular la activación de quinasas intracelulares. Estas quinasas son enzimas que estimulan la fosforilación de otras proteínas. Como siempre, hay secuencias de fosforilaciones sucesivas, generando una respuesta en cascada, de manera que el efecto final se multiplica. Como ejemplo mejor asociado a la activación de AR independiente de ligando se encuentran las quinasas MAP. Estas quinasas lo que hacen es fosforilar a los receptores de andrógenos en sí mismos o a los activadores, eventualmente a los correpresores también. La fosforilación o hiperfosforilación hace que los receptores de andrógenos cambien estructuralmente y de alguna manera imiten el cambio estructural que ocurriría si se hubiese unido al ligando. Esto en definitiva lleva a que los bolsillos asociados a Zn puedan unirse al ADN de un gen, por ejemplo del PSA, y activar su transcripción. Se sabe de pacientes refractarios, en los que se ha detectado aumento en los niveles de interleuquina 6, como una explicación posible de activación de AR, alternativa a la tradicional mediada por ligando.

OB: Si uno enfrenta una célula inflamatoria (por ejemplo macrófagos) con LPS (el LPS está en todas las bacterias GRAM (-), interacciona con un receptor llamado TLR (Toll-like Receptor) se gatilla la producción de mediadores proinflamatorios, por ejemplo IL-6. Podría pensarse que el contacto con bacterias Gram (-) y las endotoxinas de estas bacterias le hacen un flaco favor. A raíz de ello me pregunto si las personas que han padecido de prostatitis crónica, tienen mayor incidencia de cáncer.

FP: El tema de la inflamación crónica es una de las cosas que más se está investigando. En muchos pacientes con PSA elevado no se encuentra cáncer en la biopsia pero sí inflamación. Por otra parte se sabe que el 50% de los hombres de 50 años han tenido un episodio de prostatitis la mayoría de las veces asintomático. Ahora, si pensamos que en el 40-50% de los hombres de 50 años hay células neoplásicas en la próstata como se ha encontrado en necropsias de gente muerta por otras causas, donde entre 20 y 30 años, 9% tienen células cancerosas, entre 30 y 40 años 30%, entre 40 y 50 años 40% y alrededor de los 60 un 50-60%, y además focos de prostatitis crónica, se establece una incógnita pero, por ahora, no conozco otra información.

AS: Una de las adenitis crónica más prevalente es la tiroiditis crónica autoinmune. Ahí hay una glándula que se inflama, es una patologíabastante frecuente. Pero no genera más cáncer de tiroides.

ARP: Pienso en algunas variantes, a raíz de lo que estaban hablando, que se conectan extraordinariamente bien. Por ejemplo en el conocido síndrome de poliquistosis ovárica, una de las teorías, el exceso de grasa, trae una resistencia insulínica, pero habría un factor genético que altera la fosforilación en el receptor y ahí aparecen las MAP de las que se hablaba. Eso desencadenaría una serie de alteraciones metabólicas a nivel del ovario, por ejemplo en la producción de andrógenos y demás. Todo esto permite razonar y tratar de explicar por qué a veces las cosas no son tan sencillas, y los mecanismos pueden ser diversos. Además como pueden interferir factores ambientales y de otro tipo. Por ejemplo, en este momento el tejido graso es considerado como un tejido glandular con numerosas sustancias que interfieren, en forma directa o indirecta, en el metabolismo celular y en los receptores. Me parecen muy interesante todas las explicaciones, por lo menos a los que hacemos clínica, todas estas cosas nos brindan por lo menos alguna ventanita de conocimiento, así que se los agradezco.

LM: Yo como urólogo había leído muy superficialmente estos temas, sobre todo para el tratamiento del CaP y las influencias hormonales. Ahora estamos hojeando las primeras páginas del libro sobre la parte celular y molecular y noto, y supongo que los otros urólogos también, que el lenguaje habitual que para algunos de ustedes es comprensible para nosotros no lo es. Ignoro que se está diciendo y sería cuestión que nos pongamos a estudiar la base de la teoría molecular, mecanismos, funciones de las células, de los ácidos ribonucleicos y de todo lo demás, para poder entender algo del fundamento de los tratamientos que haremos o que no deberíamos hacer y no es nada fácil. No alcancé a leer todo el material que el coordinador nos hizo llegar, porque hay que ponerse a estudiar un idioma prácticamente distinto. Casi todo es sigla nueva y pese al glosario incluido entre los trabajos no resulta nada fácil. Sumado a que por razones de trabajo asistencial estamos abocados a otra serie de problemas, y no hay mucho tiempo para estudiar ciencias básicas. Para los investigadores como ustedes esto resulta más o menos simple pero para nosotros es un problema que nos hace sentir bien por tratar de hacerlo y mal por no saberlo, pero... bueno, es un estímulo que esperemos dé resultados.

JG: Yo quería resaltar que cuando estudié fisiología los conocimientos de genética y biología molecular eran muy limitados y para poder entender los mecanismos de las drogas tuve que realizar cursos de genética y biología molecular y además estudiar un montón de cosas por mi cuenta. Sin esa formación básica mínima no sólo es imposible investigar sino entender la bibliografía actual sobre cualquier tema porque estos conceptos están incorporados al lenguaje coloquial de la biología. Y llamo la atención sobre un concepto: la Decana de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR dice, y lo repite públicamente (salió en el diario La Capital), que hay que “desbiologizar” la medicina. Yo le pregunto: ¿Qué quiere decir desbiologizar? ¿En qué se diferencia un médico desbiologizado de un curandero? Asistimos, como en el libro de Pauwels, al retorno de los brujos. ¿Por qué no enseñamos a realizar los diagnósticos médicos a través del horóscopo de los pacientes? ¿Qué van a poder leer los futuros médicos de Rosario si no entienden el idioma de la medicina actual?

LM: Ayer yo decía en un curso que la facultad no exigía ni a los docentes ni a los alumnos lo que se debía exigir. Y preguntaba: ¿Por qué el médico tiene que tener un nivel mínimo muy bueno? El médico con nivel mínimo dará atención a las personas más carenciadas ya sea en el hospital o en la mutual porque la persona rica se atenderá en los mejores lugares o en Buenos Aires o en el extranjero... Por tanto, no podemos permitir que sea un analfabeto porque estamos arrojando al pueblo pobre a manos de los analfabetos. Se debe exigir que no haya médicos analfabetos demandándoles más y mejor conocimiento. En la comisión de la especialidad del Colegio de Médicos luchamos para lograrlo, lamentablemente sin respuesta.

JG: Yo comentaba en el intervalo que un profesor que es sociólogo le puede tomar el examen final de fisiología a un alumno de medicina y aprobarlo o reprobarlo con temas exclusivamente de sociología. Yo no me opongo a la humanización de la medicina, a la actividad cultural o deportiva en la universidad. Pero a lo que estamos asistiendo es a un absoluto desconocimiento de la formación básica y científica, que es reemplazada por comentarios banales sin fundamentos, del más vulgar panfletismo de comité político, disfrazando con palabras inventadas como “cientificismo” la más absoluta ignorancia de contenidos específicos.

Todo esto se hace con total conocimiento del claustro de profesores que por cobardía, por indiferencia o por dádivas del poder de turno prefieren callar toda crítica al sistema. Este sistema también se aplica en los concursos docentes donde los antecedentes, trabajos publicados y concursos ganados contribuyen con sólo el 30% del puntaje. El 70% restante lo forman los proyectos futuros y una clase de exposición que tiene que responder a las formas y contenidos del nuevo plan. El plan de la desbiologización de la Medicina...

CT: Mi especialidad es clínica médica y mi acercamiento a esta reunión lo tengo específicamente en el cáncer de próstata al que tengo que detectar en pacientes de distinto tipo y después tengo entender el seguimiento para ver la evolución de los tratamientos que generalmente no los doy yo sino el urólogo o el oncólogo. Yo tengo en claro que hay síntomas que requieren tacto rectal y PSA y cuando no hay síntomas hay una edad donde tengo que hacer el screening, que es más temprano si hay algún antecedente familiar y después de los cincuenta años en el resto, que es seguido por ecografía, biopsia de próstata y puedo contribuir a la estadiación con métodos complementarios. Esta charla de hoy ha sido tremendamente útil para mí porque también hay que saber qué ocurre a nivel molecular y lo de los futuros tratamientos con terapia génica. Obviamente necesitamos conocimientos, porque no es lo mismo estar recitando cosas que no se entienden que cosas que sí se entienden. Estos elementos son con los que en general nos manejamos para la detección. Para el seguimiento nos valemos de la clínica y el PSA y sería importante conocer si alguna de las cosas que hoy hemos visto pueden ser marcadores de progresión o que indiquen que el cáncer se ha malignizado aún más o se ha hecho refractario. ¿Hay en este momento algunas otras cosas prácticas vinculadas a esto?

FP: Discrepo en algunos aspectos respecto al screening y en la Revista del Círculo Médico publiqué hace poco un editorial sobre el tema.4 De lo visto hoy, la detección de las repeticiones CAG permitiría, en los cánceres de pronóstico medianamente bueno, ubicar los que van a andar mal. El término medio es 21 repeticiones, en la enfermedad de Kennedy hay entre 40 y 70, y los que tienen menos de 21 serían mas malignos aunque con un rango muy amplio. En los casos con Gleason bajo y bajo número de repeticiones se podría distinguir entre los que evolucionarán mal y los que evolucionarán bien, pero por ahora no es de uso corriente por lo que su utilidad es relativa.

LM: El futuro es éste...

FP: Y sí, el futuro y la actualidad, porque ha habido cambios muy importantes. Me adelanto a decir que en algunos casos yo he usado andrógenos. En ese sentido Howard Scherr, autor principal del trabajo Targeting ..., 1 jefe de Urología/Oncología del Memorial Sloan Kettering en Nueva York, en un encuentro personal durante un congreso de la American Urology Association en 1999 me comentó que la posibilidad de utilizar andrógenos en el CaP cuando ya no responde a otras hormonas era una opción válida y que merecía continuar las investigaciones al respecto. Seis meses más tarde el MSK lanzó un estudio fase II sobre uso de testosterona en CaP hormonorrefractarios. Asimismo, el tratamiento con supresión androgénica intermitente es otra forma de administrar andrógenos naturales en los pacientes no castrados quirúrgicamente. A raíz de algo que dijo el Dr. Grin me parece muy útil que el Dr. Mottino comente algo sobre el trabajo de Prehn y el uso de andrógenos.5

AM: La mayor parte de los procesos regulatorios en Fisiología, en los que están involucrados un ligando y un receptor, se manejan en función de oscilaciones. Por ejemplo la hormona luteinizante, la hormona del crecimiento, nunca se secretan como un continuo, sino como oscilaciones de determinada amplitud y frecuencia. Un ejemplo clásico lo constituye la hormona de crecimiento que tiene un patrón específico asociado al sexo, según el cual el hombre presenta variaciones menos frecuentes y de mayor amplitud que la mujer, y esto a su vez genera algunas características diferenciales fenotípicas entre el hombre y la mujer.

Esto se ha asociado con un mecanismo evolutivo, según el cual las oscilaciones evitan que los procesos de reconocimiento se saturen o generen respuestas adaptatorias, por ejemplo cambiando el número de receptores, y que neutralicen así las acciones hormonales. Se habla por ejemplo de la posibilidad de usar andrógenos en el tratamiento del cáncer de próstata, en determinado momento de su evolución y ante el fracaso de la terapia tradicional.5 Como argumento se dice en primer lugar que cuando la próstata comienza a degenerar y a crecer en tamaño, es precisamente cuando en el hombre hay menores niveles de andrógenos, al revés de lo que uno supone, y es ahí donde normalmente se dispara la diferenciación de alguna célula, que posiblemente permanezca en estado de latencia por algún tiempo. Hay experiencias también en líneas celulares que se generaron a partir de punciones de nódulos linfáticos en pacientes refractarios, según las cuales tras la imposibilidad de frenar el crecimiento y diferenciación celular con antiandrógenos, se demostró que el agregado de andrógenos al medio de cultivo indujo un estado de latencia en las células. Paralelamente, el autor sugiere que cada vez que uno discontinúa la aplicación de los antagonistas de los andrógenos lo que está haciendo es liberar andrógenos endógenos, y coincidentemente puede lograrse una remisión, al menos pasajera en el aumento del PSA. El autor sugiere la posibilidad de usar andrógenos cuando las restantes estrategias han fracasado, y siempre a un nivel de hormona no mayor a la que se esperaría fisiológicamente en el hombre. Obviamente, este tratamiento poco convencional carece de seguidores por cuestiones éticas, ya que se contrapone a lo actualmente recomendado. La lectura de su artículo vale la pena, aunque el autor presente una propuesta audaz, sobre todo por tratarse de un autor reconocido.

JB: ¿Por qué, habiendo T inyectable, se preparaba un gel para uso transdérmico?

FP: La T inyectable disponible es depot. La acción del gel transdérmico preparado a dosis de 5 mg desaparece en 24 horas y evita dosis supranormales. En los tres pacientes en que se utilizó fue un tardío intento ya que se encontraban en un estadio terminal final y no se pudo observar ningún resultado (ni beneficioso ni nocivo) ya que fallecieron a las pocas horas.

OB: Cuando usted tiene que hacer desarrollo farmacológico fase I, que la dosis máxima tolerada o cuando hay alguna cosa tóxica, se hacen en pacientes con cánceres que no tienen chances, en inicio de fase I, no para farmacocinética que es en población sana, pero para dosis máxima tolerada o una cosa así, generalmente es fase I, hay algunos ejemplos que yo conozco de interferón gama, la dosis máxima tolerada se ensayó en un Instituto en París en pacientes terminales de cáncer, y ahí se vio que en dosis altas daba un bloqueo aurículo-ventricular completo.

NN: En pacientes de cáncer terminal, esto es una especie de avance, porque la opinión del Dr. Grin hace un rato fue riquísima. ¿Qué tiene que ver con la formación de los medios? No quiero entrar en eso, porque creo que ya le puso broche, punto, todo, puso el botón como cuando éramos estudiantes.

ARP: Pensaba en algunas variantes a raíz de lo que se estaba hablando que se conectan extraordinariamente bien. Por ejemplo: en el conocido Síndrome de Poliquistosis ovárica una de las teorías, el exceso de grasa, trae una resistencia insulínica, pero, existe un factor genético que altera la fosforilación en el receptor y ahí aparecen las MAP que recién se citaban. Eso desenadenaría una serie de alteraciones metabólicas a nivel del ovario, por ejemplo en la producción de andrógenos y demás. Todo esto permite razonar y tratar de explicar porque a veces las cosas no son tan sencillas ya que los mecanismos pueden ser diversos. Además como pueden interferir factores ambientales y de otro tipo. Por ejemplo, en este momento el tejido graso es considerado como un tejido glandular con numerosas sustancias que interfieren en forma directa o indirecta en el metabolismo celular y los receptores. Me parecen muy interesantes todas las explicaciones, por lo menos a los que hacemos clínica, todas estas cosas nos brindan por lo menos alguna ventanita de conocimiento, así que se los agradezco. ARP: dos cosas más. Una es un fenómeno descubierto en República Dominicana que se llama “Pene a los 12 años”. Es una patología muy rara; en los Estados Unidos un residente de origen dominicano contó que había un grupo de chicos de una tribu, que vivían en zonas aisladas, los que nacían con intersexo, pero que sus familiares no se preocupaban porque sabían que cuando llegaban a los doce años se transformaban en varones normales. Las que nacían niñas eran normales. Así se conoció la importancia de la 5-alfa reductasa, la que faltaba en estos casos. Siempre se dijo que se normalizaban al llegar a los 12 años porque había mucho más estímulo (mayores niveles de testosterona). Hoy me planteo dudas: ¿se necesitará más cantidad para provocar el cambio? ¿Habrá otros elementos? Creo que debe haber más cosas. No he leído sobre eso, pero es un tema muy interesante para actua lizar y analizar. Lo traigo como una variante, porque esa investigación fue la que lo descubrió. Mientras en otros problemas de receptor cuando se da el inconveniente es fijo y no cambia, en éste hay un cambio.

La otra es que al recibir la invitación me motivaron a venir dos cosas, una porque dije “voy a aprender” y se dio; y la otra porque el cáncer de próstata es familiar. Entonces, uno tiene otras expectativas con este tema que resulta muy importante. Yo desearía que además de buscar estas soluciones tratemos que se busque (y me gustaría que me inviten) pelear contra algo más de los genes pero que no pase por la castración. Los que hemos trabajado en sexualidad sabemos que el tema de la castración es espantoso. De cualquier manera insisto que estos deben ser temas transitorios en el tratamiento, que hay que profundizar e ir más allá. La próstata, hasta donde conozco, no viene del conducto de Wolf sino que nace de la uretra. Aunque tiene una respuesta androgénica especial debe haber un gen muy específico que dé lugar al crecimiento de la próstata, y debe investigarse por ese lado para que no tengamos que llegar a lo tremendo de la castración. Todo lo que hemos visto me ha enseñado mucho y me alegra, ya que hay mucha gente a las que podríamos ofrecerles otro tipo de cosas que no sean la castración. Trabajando en sexualidad con Fernando hemos compartido y visto muchas cosas, el sufrimiento del varón, en aspectos físicos y emocionales de gran importancia que tampoco se van a enseñar en la facultad pero que deben ser analizados ante un hecho como éste. Yo que he analizado muy de cerca el tema me lo he replanteado muchísimas veces.

LM: El tema es la deprivación androgénica, ya que con cualquier método utilizado, castración quirúrgica, análogos o estrógenos, con resultado definitivo en unos y reversible en otros, se provocan efectos secundarios y psicológicos mayores o menores que impactan fuertemente.

FP: Comparto con ARP totalmente su inquietud, pero creo que tenemos una opción muy interesante que personalmente estoy aplicando desde hace tiempo, y que es la intermitencia. Además no hay necesidad de llevar la T a niveles tan bajos y no es lo mismo utilizar un análogo que utilizar estrógenos. Los análogos destruyen al individuo, lo postran. Y si se agrega acetato de ciproterona, lo aniquilan, esa persona así bloqueada está realmente hecha un desastre. Yo estoy usando desde hace 10 años –como algunos de ustedes conocen– estrógenos transdérmicos, y hay mucha gente relativamente joven, de alrededor de 6065 años, que conserva sus erecciones. Por otra parte hacer tratamiento intermitente con fase on de 9 meses de duración le da al hombre una respuesta, ve cómo mejora, cómo baja su PSA, que es por lo que se guía, y tienen la idea, y es cierto, que después de determinado tiempo vuelve a recuperar su estado inicial. Después de 4, 5, 6 ó 7 meses de estrógenos, al suspenderlos la testosterona pica increíblemente a las pocas horas. Entonces, esto más o menos como el plato preferido de los gordos anónimos, aunque acá pasan alrededor de 9 meses pensando “después puedo volver y me recupero”. Es una cosa muy interesante, además no creo necesario tener totalmente bloqueada la testosterona; es más, yo creo que hay exceso de tratamiento. Repito: el bloqueo con análogos más ciproterona aniquila al individuo.

AS: Aprovechando que hay tantos urólogos interesados y otros especialistas acá, y que hay básicos, podrían hacer un grupo cooperativo: una de las cuestiones a determinar es el tema de la calidad de vida, al que hoy día se le está dando una enorme importancia en un montón de tratamientos crónicos, y que es un endpoint muy fácil de objetivar con cuestionarios muy específica- mente armados, que ya están hechos; es decir, no hay más que traducirlos, y en muy poco tiempo podrían tener una cosa publicada, comparando un tratamiento clásico como el de los estrógenos, con otro heterodoxo y que no todo el mundo acepta, pero que es lógico, como el de los andrógenos intermitentes...

LM: Hace pocos días en la Asociación de Medicina Interna hablé de CaP. Me referí a tres aspectos:
1º) todavía tenemos muchísimas dudas sobre el CaP, 2º) no existe cáncer sino cánceres, ya que hay algunos que librados a su evolución espontánea no crean problemas y otros que indefectiblemente llevan a la muerte, y 3º) los urólogos –y cualquiera que trate el CaP– se enfrentan con mayores exigencias de los pacientes y la sociedad, no sólo respecto al tiempo de sobrevida, sino sobre algo fundamental que es la calidad de vida. Creo que este tema da para otra reunión prolongada con endocrinólogos, urólogos, oncólogos, clínicos y todo otro interesado en el tema para tratar la cantidad de dudas que existen.

JG: Voy a hacer un pronóstico sabiendo que con los pronósticos es muy fácil equivocarse. Seguramente en el futuro las cosas van a ser totalmente distintas a lo que hoy creemos. Creo que van a aparecer andrógenos hidrosolubles que estimulen los receptores de membrana que llevan a la apoptosis celular junto con nucleótidos no-sense para bloquear la transducción de los receptores nucleares, y que esto será aplicable a los tumores resistentes. Además otro elemento importante serán los estrógenos que estimulen receptores estrogénicos beta sin producir catecol- estrógenos. El seguimiento activo con marcadores biológicos en los pacientes de cáncer de próstata permitirá establecer cuáles tendrán una evolución benigna sin requerir tratamiento, y cuáles desarrollarán una enfermedad evolutiva grave con invasión y resistencia que precisen tratamiento intensivo.

FP: Antes de que Oscar Bottaso cierre, quiero agradecer muchísimo a todos ustedes el haber venido, para mí este reunión ha sido fantástica, superando totalmente mis expectativas. Quiero agradecer a grandes amigos que siempre colaboran desinteresadamente, lo mismo que a las empresas farmacéuticas que ayudaron a cubrir algunos de los gastos, a mi mujer María Enriqueta y a su equipo de colaboradores.

OB: La corea de Huntington es un ejemplo de la expresividad tardía de un gen. Vale decir que lo que ocurre con el “pene a los doce”, puede ser una cosa muy parecida a lo que se da en la corea; el gene siempre está pero se expresa a una determinada edad. En cuanto al tema de que existan polimorfismos en el extremo amino-terminal y que eso pueda modificar la función del receptor, seguramente habrá que estudiar si algunas conformaciones alélicas condicionan más o menos riesgo. Desde el punto de vista de las enfermedades inmunológicas, los genes HLA (un complejo muy polimórfico) han permitido determinar que determinadas conformaciones alélicas aumentan o disminuyen el riesgo (riesgo relativo). Es probable que para el CaP también existan alelos que confieren un riesgo distinto tanto para el desarrollo del tumor como para la evolución del mismo. Algunos alelos van a conferir distintos tipos de respuesta, y determinados tratamientos (en determinadas latitudes, bajo ciertas configuraciones alélicas) es probable que no puedan ser aplicados en otros lugares, porque tienen otro piso de susceptibilidad genética, from the very beginning.

Agradecimiento: Se agradece la colaboración del Dr. José M. Pellegrino (Área Fisiología, Fac. Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, UNR) en la confección de los gráficos.

(Recibido: agosto de 2005. Recibido: septiembre de 2005)

REFERENCIAS

1. Scher HI, Buchanan G, Gerald W, y col: Targeting receptor beta in prostate cancer. N Engl J Med the androgen receptor improves outcomes for 351:2773-4, 2004. castration-resistant prostate cancer. Endocr Rel 4. Premoli F: Detección del cáncer de próstata. De la Cancer 11:459-76, 2004. oscuridad a la penumbra (Editorial). Rev Med
2. Parker C: Active surveillance: towards a new Rosario 69:6-11, 2003. paradigm in the management of early prostate cancer. 5. Prehn RT: On the prevention and therapy of prostate Lancet Oncol 5:101-6, 2004. cancer by androgen administration. Cancer Res
3. Imamov O, Lopatkin NA, Gustafsson J-A: Estrogen 59:4161-4, 1999.

---

Lección de anatomía

Enseñando una tarde anatomía
un sabio profesor, del corazón
a sus alumnos daba extraña, fría
y minuciosa descripción.
Anonadado por sus propias penas
la cátedra olvidó,
y a riesgo de que loco lo creyeran, con alterada voz:
“Dicen, señores –exclamaba, pálido–
, que nadie consiguió
vivir sin esa víscera preciosa
que llaman corazón.
Yo puedo asegurar, amigos míos,
que es un error, que es un extraño error.. .
Hay un ser de mi ser, una hija mía,
que ayer me abandonó.
Pues bien, señores, esa infame hija no tiene corazón.
” Y un estudiante que en la clase aquélla oía la lección,
mientras todos oían asombrados aquel brutal dolor,
acercándose bien a un compañero,
le dijo a media voz:
“Es cierto, a su hija el corazón le falta,
porque a mí me lo dio”

Anónimo      

 

Haga click aquí para descargar el material completo