Aporte tecnológico complementario para la evaluación de las re-estenosis arteriales

Resumen
El presente trabajo estudia el comportamiento del flujo sanguíneo a partir de arterias femorales humanas estenóticas con distintos grados de obstrucción (extraídas de autopsias y de amputaciones quirúrgicas), y de simulaciones producidas por un programa computacional simulador ad hoc basado en el método de los elementos finitos para líquidos newtonianos, homogéneos e incompresibles.
Su empleo produjo numerosas curvas de máxima resumidas en un único gráfico de aplicación sencilla para su utilización en la práctica médica.
Además de la evaluación del origen y del impacto de los remolinos analizando las distintas variables intervinientes (esto es: presión, velocidad y tensiones), los resultados aquí reportados pueden constituir, junto a los demás métodos usados actualmente, un complemento útil para el diagnóstico de estas estenosis.
Palabras clave: arterias femorales; estenosis; informática; morfología; humanos

Summary
COMPLEMENTARY DIAGNOSTIC TECHNOLOGY FOR THE EVALUATION OF ARTERIAL RE-STENOSES

This paper studies the performance of blood flow of stenotic human adult femoral arteries with different grades of obstruction (obtained from autopsies and surgical amputations), using simulations produced by a computerized software based on the method of finite elements for Newtonian, homogeneous and incompressible fluids. Its application generated numerous maximal curves, subsequently joined in a single graphic of easy use.
Besides evaluating the origin and impact of turbulences by analyzing the different variables involved in such anomalous conditions (i.e., pressure, velocity field and stress tensors), the results here reported may constitute a useful complementary diagnostic method for these stenoses when added to those currently employed.
Key words: femoral arteries; stenosis; informatics; morphology; humans

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Células m (membranosas) del aparato digestivo. Su rol en la iniciación de la respuesta inmune mucosa

Resumen
La superficie mucosa del aparato digestivo expone una vasta superficie a numerosos antígenos potencialmente nocivos.
Para prevenir la entrada masiva de dichos elementos, el epitelio y el tejido linfático han evolucionado en conjunto, formando la barrera mucosa.
El GALT (tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal) se caracteriza por la producción de IgA y el desarrollo de respuestas inmunes predominantemente de tolerancia.
Desde el punto de vista funcional se divide en sitios inmuno-efectores encargados de neutralizar o eliminar al antígeno, e inmuno-inductores, que concentran y transportan las macromoléculas antigénicas de manera controlada a las células inmunocompetentes.
Las células M (membranosas), tapizan los folículos linfáticos de los sitios inmuno-inductores, son facilitadoras del pasaje antigénico a las células linfáticas subyacentes, a fin de inducir la respuesta secretora rica en IgA y la memoria inmunológica.
En la actualidad ha aumentado el interés en el estudio de las células M como potenciales targets en el empleo de vacunas o medicamentos administrados por vía oral.
Además, esta ruta podría ser una alternativa en la terapéutica de las enfermedades autoinmunes, considerando la tendencia a respuestas inmunes de tolerancia que se dan a nivel mucoso.
Palabras clave: Inmunidad mucosa, aparato digestivo, células M, GALT.

Summary
M (MEMBRANOUS) CELLS FROM THE GUT. THEIR ROLE INITIATING THE MUCOSAL IMMUNE RESPONSE.

The gut mucosa offers a vast interchangeable surface to various antigens derived from different sources such as foods, bacteria, viruses, parasites, etc.
The epithelia and the lymphatic system have evolved together to prevent the excessive penetration of antigens, acting as a barrier that maintains the surveillance of the internal tissues and fluids.
The GALT (gut associated lymphatic tissue) is functionally divided into two arms: the immune-effector sites, where antigens are neutralized or eliminated and the immune-inductive areas.
In these latter zones antigens are concentrated and transferred in a controlled manner to the lymphoid tissue in order to induce the secretory immune response, with high levels of IgA and the immunologic memory.
M (membranous) cells are found in simple epithelia over the lymphoid follicles of the GALT; they sample luminal antigens and pathogens to the leucocytes located in their baso-lateral pockets.
To the membranous traffic of antigens, the M cells developed a special phenotype adapted to the macromolecular uptake: a special glycoconjugate composition in their apical membrane to facilitate the antigenic attachment, modified cytoskeleton that contributes to an efficient endocytosis and large pocket-like invaginations populated by lymphocytes, allowing these cells to be in closer contact with the antigenic matter.
Actually exists a great interest in the study of M cells physiology, because they can be used as a “target” to orally administered drugs and vaccines.
Besides, considering that the microenvironment of the gut mucosa favours tolerant immune reactions, this route could be another alternative to the autoimmune diseases therapy.
Key words: Mucosal immunity, gut, M cells, GALT, MALT.

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Lo Médico y lo Científico

Rev Méd Rosario 70(2):79-80, 2004

EDITORIAL

LO MÉDICO Y LO CIENTÍFICO

Hace poco, un grupo de colegas con quienes compartimos una larga amistad además de un obstinado interés en el estudio de la hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular, tuvo la generosidad de ofrecerme la presidencia del Comité Científico del XII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial que se llevará a cabo en Rosario en mayo de 2005.
Acepté la propuesta con íntima satisfacción, aun a sabiendas de que se originaba más en los lazos amistosos antes mencionados que en mis esfuerzos y contribuciones (modestas por cierto) al conocimiento de esta temática, y a poco de haberla aceptado varios interrogantes se me plantearon, lo que no había ocurrido en ocasión de otros múltiples comités científicos que tuve el gusto y el honor de integrar en el pasado.
No logro dilucidar por qué estas inquisiciones aparecen ahora, pero intuyo que el paso de los años va haciendo que las tareas que antes afrontaba como un simple desafío personal, y casi diría por el mero placer de afrontarlas, se tornen ahora en una suerte de desencadenante de reflexiones acerca del cómo y sobre todo el porqué encaro como encaro las empresas que la vida cotidiana me pone por delante.
Conozco de sobra cómo se diseña el programa científico de un congreso.
En muchas oportunidades pensé (y vuelvo a pensar ahora) en temas de actualidad sobre los cuales reinan la controversia y la incertidumbre, en nombres de conferencistas, ilustres o no, de nuestro país y del extranjero, capaces de tratarlos idóneamente; armé mesas redondas, jurados de premios, paneles de comentadores de trabajos y todo lo que rodea a la organización, que hoy me aboco a repetir. Pero por primera vez me pregunto ¿por qué tenemos los médicos tanta tendencia a llamar científicas a todas, o al menos a muchas de las actividades que realizamos? Es común que hablemos de comité científico, programa científico, sesiones científicas, trabajos científicos con mucha (acaso demasiada) tranquilidad y en no pocos casos hasta con ligereza.
¿Somos científicos los médicos? ¿Nos ceñimos al método científico en nuestra manera de pensar? ¿Aplicamos estrictamente el modus operandi de la ciencia para diagnosticar y tratar a los enfermos? En caso de no hacerlo ¿sería deseable que lo hiciéramos sistemáticamente? La ciencia es un camino que conduce al conocimiento de la verdad.
Con rigor cartesiano deberíamos ahora definir la verdad, y decir que verdad es la realidad sería además de un recurso facilista y rememorativo de una sentencia tan remanida como escasa de contenido, un punto de partida para una casi ilimitada disquisición epistemológica.
Alguien dirá (y con sólidos argumentos) que no sólo es real lo tangible; también lo es lo pensable, lo imaginable y hasta lo fantasioso; en suma, todo lo que cabe en el lenguaje y por consecuencia se puede designar lingüísticamente es real.
Pero el lenguaje, todos lo sabemos, es limitado y a veces (muchas veces) incapaz de reflejar emociones, vivencias, sortilegios que la vida nos depara, que no se ajustan con claridad y unívocamente a fórmulas lingüísticas y no por eso carecen de realidad.
Es evidente que verdad y realidad son conceptos de difícil definición, pero para la ciencia se acepta como verdadero aquello que es capaz de soportar el cedazo riguroso de la comprobación experimental.
¿Cómo procede la ciencia para verificar? Utilizando los recursos más o menos desarrollados tecnológicamente que tiene a su alcance, de acuerdo al lugar y a la época.
Va de suyo que nuevos recursos pueden originar nuevas verdades y así verdades que resistieron el paso de los siglos se vieron desmoronadas de un día para otro simplemente porque un instrumento nuevo demostró que, aunque atractivas y elegantes, eran falsas de toda falsedad.
La ciencia es autocrítica y autocorrectiva y arriba a verdades transitorias que son, en último análisis, errores momentáneamente (y sólo momentáneamente) irrefutables.
Es probable, como diría Romain Rolland, que la verdad no exista, lo que existe es una pléyade de seres humanos que se afanan en su búsqueda.
¿Procedemos en forma científica cotidianamente con nuestros enfermos? ¿Sometemos rigurosamente cada hallazgo semiológico a su verificación? ¿Utilizamos recursos incuestionablemente verificados a la hora de indicar tratamientos? Convengamos, lector, que la respuesta es no, un no categórico y resonante, pero en todo caso ¿deberíamos hacerlo siempre?
Por cierto que la utilización de técnicas diagnósticas y terapéuticas puramente empíricas y carentes de todo sostén experimental no es un procedimiento de aplicación recomendable, pero es indiscutible que a menudo percibimos señales en palabras dichas entre líneas, en gestos, en actitudes que nos abren de par en par las puertas del diagnóstico con más precisión que el más sofisticado examen de laboratorio. Tantas veces una enfermera nos llamó con urgencia para que acudiéramos a evaluar a un paciente “porque lo veía mal” y no podía explicarnos por qué.
Ella ignoraba los mecanismos patogénicos de la sepsis sistémica, los intrincados caminos de la difusión de gases en el pulmón, los pasos que conducen a la catástrofe de la falla multiorgánica, pero sabía con toda certeza que “de pronto se puso mal y comenzó respirar con dificultad”. Ésa es la enseñanza cognitiva de la experiencia; es el “ojo clínico” de los médicos de antaño o “el olfato” con que algún internista supo deslumbrarnos alguna vez.
No se me escapa que los avances de la medicina se originaron siempre en los descubrimientos de grandes científicos, de biólogos, de químicos, de genetistas, de farmacólogos y aun de aquéllos que no siendo tan grandes, no habiendo recibido el premio Nobel, han hecho también sus contribuciones importantes.
Decía Alfredo Lanari que la ciencia avanza igualmente y en forma muy significativa, por el aporte silencioso y humilde de investigadores de segunda línea.
Es verdad todo esto, pero no lo es menos que la realidad, que he renunciado por incapacidad a definir, se llega a abarcar por diversos caminos.
La ciencia es uno de ellos, pero no más que eso, un camino. Hay otros, tan válidos y tan respetables como la ciencia.
Los médicos debemos entender, aunque algunos piensen que pueden perder un supuesto prestigio admitiéndolo, que no somos científicos.
Esta propuesta que hago no provocará que le cambie el adjetivo al comité que honrado y complacido me dispongo a presidir, pero me parece que tenemos que aceptar que nos valemos de lo que nos enseñan ellos, los verdaderos científicos y a eso le agregamos ese valor difuso e inasible que es la comprensión humana. Conocer y comprender no son sinónimos; la comprensión tiene un componente emocional que la ciencia es incapaz de abarcar.
La ciencia nos puede explicar el dolor en los vericuetos de su neuroquímica, sus receptores y sus vías nerviosas, pero nada puede decirnos del sufrimiento. Y es en ese afán de comprender además de conocer que el médico no debe renunciar a la exploración prudente pero desinhibida de nuevas estrategias.

Semiología de la situación médica (2ª parte)

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De una terapéutica de enfermedad a una terapéutica personalizada

Resumen
La amplia decodificación del genoma humano y la simplificación de las técnicas empleadas para detectar polimorfismos y expresión génica han acelerado el desarrollo de la Medicina Predictiva, nueva rama de la Medicina que permite evaluar el riesgo de padecer enfermedades con componente genético desde la vida prenatal.
La Terapéutica Individual o Personalizada es un complemento de la Medicina Predictiva y también deriva del proyecto genoma humano.
En la Terapéutica Generalizada que se utiliza actualmente, los medicamentos son diseñados para controlar, mejorar, o curar una enfermedad. Alternativamente, la principal finalidad de la Terapéutica Individual es producir medicamentos especialmente diseñados para el enfermo con el propósito de obtener una mejor respuesta terapéutica y evitar los efectos colaterales de la droga.
La Farmacogenética y la Farmacogenómica son las dos disciplinas que generan la información necesaria para el diseño de la droga personalizada. La primera disciplina analiza el genotipo individual que metaboliza la droga y predice la estructura molecular de la droga que mejor se adapta al metabolismo del individuo.
La Farmacogenómica estudia las mutaciones genéticas y las variaciones en la expresión génica involucradas en la forma clínica de las enfermedades, con el fin de producir compuestos químicos específicos para el genotipo patogénico y de transcripción del paciente.
La Terapéutica Individual ya ha producido cambios estructurales en el campo de la investigación farmacológica y en las estrategias comerciales de los laboratorios productores de drogas.
Se espera que origine modificaciones marcadas en la práctica de la medicina clínica durante el transcurso de esta década.
Palabras clave: medicina predictiva; terapéutica individualizada; farmacogenética; farmacogenómica.

FROM A DISEASE THERAPEUTICS TO A PERSONALIZED THERAPEUTICS.
Summary
The extensive decoding of the human genome and the simplification of techniques to detect gene polymorphisms and gene expression have speeded up the development of Predictive Medicine, a new branch of Medicine aimed at assessing the risk of suffering diseases with a genetic component from prenatal life onwards.
Individualized or Personalized Therapeutics complements Predictive Medicine and is also a derivative of the human genome project.
In the General Therapeutics used nowadays, medicines are designed to control, improve, or cure a disease. Alternatively, the final goal of Individual Therapeutics is to produce medicines tailored for the sick person in order to obtain better therapeutic responses and to avoid drug side effects.
Pharmacogenetics and Pharmacogenomics are the two disciplines producing the information for personal drug design. The first discipline analyses individual drug metabolizing genotypes and predicts the molecular drug structure best suited for individual metabolic pathways. Pharmacogenomics studies gene mutations and variations in gene expressions playing a role in the clinical form of diseases in order to produce chemical compounds adapted to the personal pathogenic genotype and the personal transcription genotype.
Individual Therapeutics has already produced structural changes in research and commercial strategies of pharmacological companies and is expected to produce dramatic changes in clinical medicine during this decade.
Key words: predictive medicine; individualized therapeutics; pharmacogenetics; pharmacogenomics.

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Consenso argentino de hepatitis B

FEDERICO VILLAMIL Y HUGO TANNO,(1)
por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH). Buenos Aires, noviembre de 2003

1) Moderadores del Consenso. Secretario: Dr. Andrés E. Ruf. Miembros del jurado: Dres. Cristina Alonso, Beatriz Ameigeiras, Isabel Badía, Fernando Bessone, María Cristina Cañero Velasco, Mirta Ciocca, Alejandro Costaguta, Daniel D´Agostino, Jorge Daruich, Valeria Descalzi, Hugo Fainboim, Fabián Fay, José Luis Fernández, Bernardo Frider, Adrián Gadano, Cristina Galoppo, Daniel García, Jorge González, Carlos Guma, Rogelio Isla, Diana Levi, Oscar Mandó, Estela Manero, Alberto Muñoz, Mónica Nakatsuno, Margarita Ramonet, Jorge Rey, Ezequiel Ridruejo, María Teresa Schroder, Marcelo Silva, Rubén Terg, Fernanda Zingale.

Introducción

La hepatitis B es uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo. La existencia de 350 millones de portadores crónicos y la evidencia de que una tercera parte de la población mundial ha estado en contacto con el virus de la hepatitis B (HVB), dan la real dimensión del problema. En la República Argentina no existe un relevamiento epidemiológico que muestre con certeza el verdadero impacto del HBV en la población.
El progreso de la biología molecular ha permitido en los últimos años no sólo la secuenciación del HBV sino también el desarrollo de técnicas diagnósticas de mayor sensibilidad y especificidad.
El conocimiento de la historia natural de la infección por HBV ha permitido comprender los diferentes cursos evolutivos y aplicar los mecanismos inmunopatogénicos en la interpretación del compromiso hepático y sistémico del virus.
El desarrollo de la ingeniería genética ha permitido avanzar en la prevención de la infección y el tratamiento de la enfermedad hepática por HBV. En la última década se ha abierto un vasto panorama en la oferta terapéutica.
Finalmente el trasplante hepático ofrece a pacientes con enfermedad avanzada por HBV la oportunidad de curación cuando han fracasado las opciones de tratamiento médico.
Los múltiples avances en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección por HBV han determinado la necesidad de realizar un consenso con la participación de expertos en el tema para generar un espacio de debate sobre los tópicos polémicos y establecer aquéllos en los que existe un definido acuerdo.

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El claroscuro de la reunión anátomo-clínica (o clínico-patológica)

Resumen
El autor, que se manifiesta como un entusiasta de las reuniones anátomo-clínicas, analiza los aspectos positivos y negativos,(“El Claroscuro”), de las mismas aprovechando su presencia en las reuniones mensuales de la Asociación de Medicina Interna, y en sus Jornadas.
Trata de rescatar en ellas, el excepcional recurso de enseñanza-aprendizaje, que pueden constituir, siempre que se adapten a ciertas normativas.
Palabras clave: ACL, Sesión anátomo-clínica.

Summary
LIGHT AND SHADE IN THE CLINICAL-PATHOLOGIC-CONFRONTATION.
The author analyzes the Clinical-Pathologic Confrontation, including its positive and negative aspects (light and shade), after taking part in the monthly sessions of the Internal Medicine Society meetings.
The purpose is to rescue this exceptional learning-teaching process, provided certain patterns and aspects of it are respected.
Key words: CPC, Clinical Pathologic Confrontation.

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El estetoscopio en el desván

ALBERTO J. MUNIAGURRIA
Profesor Titular de Semiología Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

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La foto histórica

INSTITUTO DE MEDICINA EXPERIMENTAL DE FISHERTON

Un grupo de investigadores posa sonriente junto al Dr. Juan T. Lewis, en el patio del Instituto de Medicina Experimental de Fisherton.

La Asociación Rosarina para el Fomento de la Investigación Científica (ARFIC), presidida por el Dr. David Staffieri, creó e inauguró oficialmente el Instituto dirigido por Lewis, el 4 de diciembre de 1948.
Formaban parte del personal los doctores Juan José Staffieri, Miguel Cortés, H. Bagnalasta, Juan Picena, Sol L. Rabasa, Jaime Ferrer, la señorita Frida Bergman y el señor Casimiro García.
Muchos investigadores locales se formaron allí, y frecuentemente recibía la visita de destacados científicos del país y del extranjero. Cuando Lewis se retiró, Rabasa (tercero desde la izquierda en la fotografía) quedó a cargo de la dirección.

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El ganglio centinela: una actualización sobre el significado de las micrometástasis y submicrometástasis

ANTONIO ALEXANDRE CASTRO,(1) ELIZABETH DE CARVALHO ALVES, (1) ROBERTO ALFONSO ARCURI. (1, 2)

1) Directores de O Aleph, Río de Janeiro, Brasil; 2) Médico Patólogo del Instituto Nacional de Câncer, Río de Janeiro, Brasil.

Tanto el concepto de ganglio linfático o linfonodo centinela (LC) como su estudio intraoperatorio en pacientes con cáncer de mama se han difundido, en los últimos años, como el nuevo patrón para definir pronóstico y tratamiento.1
Como el LC es el primero que recibe el drenaje linfático de un tumor primario, el hecho de contener una metástasis indica que otros linfonodos regionales podrán también tenerlas. Si es negativo, probablemente los otros linfonodos regionales también lo serán.
Las micrometástasis fueron definidas por la UICC en 2002,2 con criterios idénticos a los publicados en el mismo año por el American Joint Committee on Cancer (AJCC), como lesiones metastáticas mayores que 0,2 mm y de hasta 2,0 mm en sus mayores dimensiones.
También se define como “células tumorales aisladas” (CTA) a la presencia de células tumorales individuales o en grupos de hasta 0,2 mm (200 μm) en su mayor dimensión, generalmente detectadas por inmunohistoquímica (IHQ) o por métodos moleculares, pero que también pueden ser comprobadas por la coloración de hematoxilina y eosina (H&E). Cabe recordar que la medida es de hasta 0,2 mm o no mayor que 0,2 mm.
Schwartz, Giuliano y Veronesi propusieron la nomenclatura de “submicrometástasis” para las CTA, identificándolas en tres grupos diferentes: hasta 10 células, de 11 y hasta 100 células y más de 100 células.3 Estas CTA o submicrometástasis no exhiben evidencias de actividad metastática, tales como proliferación o reacción estromal, ni penetración de capilares vasculares o linfáticos.
Los métodos morfológicos son los que utilizan cortes histopatológicos teñidos por H&E o por IHQ. Entre los métodos no morfológicos se cuentan la citometría de flujo y el análisis de DNA, considerados métodos alternativos a la IHQ y no sustitutivos ni superadores de ésta.

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