El Médico como unidad bio-psico-social

ALCIDES A. GRECA
Profesor Titular de Clínica Médica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario

El código genético de eso a lo que sin pensar mucho, nos contentamos con llamar naturaleza humana, no se agota en la hélice orgánica del ácido desoxirribonucleico, o ADN; tenemos mucho más que decirle y tiene mucho más que contarnos, pero ésa, hablando en forma figurada, es la espiral complementaria que todavía no conseguimos hacer salir del parvulario, pese a la multitud de psicólogos y analistas de las más diversas escuelas y calibres que se han dejado las uñas intentando abrir sus cerrojos.

José Saramago
(Ensayo sobre la lucidez)

Un anciano pediatra contaba a un grupo de atentos contertulios un consejo que había sabido dar alguna vez a sus discípulos. Y lo hacía con esa sonrisa pícara de quien revela un secreto que no ha de encontrarse en los libros: “Nunca se dispongan a examinar a un niño en una habitación en la que haya un perro, porque entre el llanto del niño y el ataque del perro no mediará más que una fracción de segundo”.

Una dama que escuchaba reaccionó risueña y de inmediato replicó en tono suave aunque sin duda enérgico: “Pero eso es pensar en el médico, no en el niño”. El delicado timbre de voz y la expresión serena no pudieron, no supieron o no quisieron ocultar su desaprobación. Acaso no pensó que un médico defendiéndose de cualquier manera de una mordedura canina, no está en las mejores condiciones físicas, intelectuales y emocionales para ocuparse del sufrimiento de un infante lloroso.

Abundan las anécdotas de este tenor. Todos hemos oído alguna vez, no sin asombro, la curiosa reflexión de algún paciente al ser informado de una circunstancial dolencia de su médico: “Pero cómo, ¿los médicos también enferman?” No solamente puede atribuirse esto a la idealización que genera en los enfermos la figura del médico (acaso resabio de la del brujo de la tribu) seguramente originada en la transferencia de una imagen parental que se necesita ver protectora, fuerte y ajena a los embates destructivos y a veces demoledores de la enfermedad. También nosotros, los médicos, solemos alimentar estas fantasías en nuestros pacientes. Tal vez necesitados de creernos alejados de la muerte con la que a diario nos vemos las caras, nos place describirnos como apóstoles, como abnegados bienhechores de la humanidad, como desinteresados filántropos que estamos más allá de las miserias humanas.

Estos alardes narcisistas suelen engordarnos el ego, cuando algún agradecido enfermo recientemente recuperado nos dice que nos debe la vida, pero nos cobran el más alto precio (nuestra salud o nuestra propia vida) cuando caemos en la cuenta de que no podemos responder ni remotamente a tan extremas demandas. Nos resulta imposible acercarnos al ideal, precisamente por que por nuestra esencia melancólica nos cuesta aceptar que el ideal es precisamente eso, una idea, y que es una utopía lisa y llana pretender hacerlo entrar en los acotados carriles de la realidad. En esta lucha desigual, condenados irremisiblemente a la derrota, vamos dejando jirones de nosotros mismos; es así que la estadística nos muestra que nuestro promedio de vida está varios años por debajo de la población general y que la prevalencia de alcoholismo y otras adicciones, el consumo de psicofármacos y la tasa de suicidio entre los médicos supera cómodamente la media de nuestros semejantes.

Mucho se les insiste a los alumnos en que los enfermos no son simplemente enfermedades, sino seres humanos integrales que sienten, que sufren, que desean, que son la resultante de su historia biográfica, de su realidad sociocultural, de su situación económica, en suma de todo su entorno medioambiental. Este concepto se resume en la tan conocida expresión “bio-psico-social” con la que se hace alusión a la unidad indivisible que caracteriza a los enfermos. Con frecuencia se corrige enfáticamente a estudiantes o a médicos en las primeras etapas de su formación cuando, en una suerte de neoplatonismo, se refieren a “la endocarditis de la cama 20” o al “chico de la leucemia”. No es una endocarditis o una leucemia. Es un ser humano enfermo, se les recuerda, y como tal debe ser tratado.

Sin embargo, durante largos años y generación tras generación, se ha inculcado a los jóvenes médicos que ellos debían renunciar a sí mismos en su contacto con los pacientes. Nada podía interponerse entre el enfermo y su intelecto lúcido siempre listo para dar respuestas. No les era permitido estar cansados, estar hastiados, sentir bronca, sentir antipatía por un enfermo, en una palabra, hacer conscientes emociones contra-transferenciales que inevitablemente se producen en toda relación entre médico y paciente. El análisis racional de esta contratransferencia se torna un elemento indispensable para que tales emociones no se conviertan en una causa de iatrogenia.

Resulta sorprendente advertir que lo bio-psicosocial no haya sido tenido en cuenta en lo que se refiere al médico durante décadas de enseñanza en las escuelas de medicina en las que se censuró sin atenuantes a aquél que osaba expresar alguna de estas vivencias negativas. Así fue que por acción u omisión fuimos transmitiendo todo esto a los pacientes, lo cual explica sencillamente la réplica nada condescendiente de la señora al pediatra que intentaba enseñar a los jóvenes a proteger su salud ante una previsible furia canina.

El paciente es un ser humano y el médico también lo es. Mientras éste no se asuma como tal y pretenda tener actitudes de héroe, de santo o de sabio, insostenibles e inconvenientes, no solamente se dañará a sí mismo y lo pagará con sus coronarias sino que tampoco podrá ser de ayuda a sus pacientes, porque resulta evidente para cualquiera que mientras alguien se encuentre en pleno vuelo, a menos que se trate de un terrorista suicida, rogará por la salud del piloto, aunque más no sea, hasta llegar a destino.

Aunque no nos sintamos muy amables, intrépidos o dignos, el techo continúa resguardándonos de las tormentas, el sol brilla en el cielo y las sillas nos sustentan al igual que nuestras vidas. La vida misma es un don que no nos hemos ganado.

DAN MILLMAN

Efectos óseos de activadores no genotrópicos del receptor de estrógenos (Angels)

Resumen
Los estrógenos son protectores del hueso y tienen un marcado efecto anti-fractura. Sin embargo, sus efectos sobre los tejidos reproductivos estrechan el margen de su indicación preventiva o terapéutica.
Nuevos compuestos derivados de los estrógenos, con un mejor perfil de riesgo/beneficio, han sido investigados en los últimos años.
Los activadores no genotrópicos del receptor de estrógenos (ANGELS), cuyo prototipo es el estrén, han suscitado gran interés por su potencial terapéutico.
Estas drogas actúan sobre el genoma por un mecanismo no tradicional, es decir nogenómico, activando kinasas citosólicas dependientes de señales extracelulares (ERK-1 y ERK-2).
En modelos murinos, el estrén evita la osteopenia post-castración en animales de ambos sexos, sin estimular el útero, el endometrio ni las vesículas seminales. La masa ósea tanto trabecular como cortical aumenta más que con el reemplazo estrogénico en ratas hembra, o androgénico en ratas macho, y mejora la resistencia ósea a la fractura en ensayos biomecánicos de vértebras y huesos largos.
Recientemente han aparecido comunicaciones reportando efectos genómicos del estrén, y estimulación de tejidos reproductivos en modelos experimentales. Ésta es una nota de atención y subraya la necesidad de más estudios sobre esta nueva e interesante familia de esteroides sintéticos.
Palabras clave: hueso; osteoporosis; estrógenos; ANGELS, estrén.

EFFECTS OF NON-GENOTROPIC ACTIVATORS OF ESTROGEN RECEPTORS (ANGELS) ON BONE.
Summary
Estrogens prevent osteopenia after the menopause and have clear anti-fracture effects. However, their impact on reproductive tissues has restricted widespread preventive and therapeutic use of estrogens for osteoporosis in women.
New drugs derived from estrogens, with a better risk/benefit profile, have been investigated in the last few years.
Non-genotropic activators of the estrogen receptor (ANGELS), such as estren, have aroused great interest due to their therapeutic potential.
These drugs influence the genoma through a non-classical, non-genomic mechanism, activating extracellular signallingresponsive cytosolic kinases (ERKs 1 and 2).
In rodent models estren prevents post-castration osteopenia (both in male and female animals), without stimulating reproductive tissues such as the uterus, the endometrium, and seminal vesicles.
Bone mass increases more than it does with the use of estradiol or dihydrotestosterone in male and female animals, respectively, and mechanical properties of bone are improved (vertebrae, long bones).
However, there are recent communications reporting genomic effects of estren, and stimulation of reproductive tissues in some experimental models.
This is a sobering note, underlying the need of more studies about this new and interesting family of synthetic steroids.
Key words: bone; osteoporosis; estrogens; ANGELS, estren.

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La investigación con seres humanos: entre el paraíso y el infierno

Resumen
La investigación científica ha traído innumerables beneficios a la humanidad pero también el conflicto ético entre el deseo del médico de investigar y el respeto debido al bienestar y la voluntad de los enfermos.
El Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki tienen como objetivo defender los derechos humanos de los pacientes, pero han sido violados en forma reiterada.
La globalización de los ensayos clínicos ha puesto sobre el tapete el conflicto entre los intereses del complejo médico industrial y los de los habitantes de los países del Tercer Mundo.
Ante los avances de cierta industria farmacéutica transnacional que puja por llevar adelante experimentos éticamente inaceptables en complicidad con algunos médicos locales demasiado ávidos de dinero y/o de prestigio, será necesaria la reflexión de toda la sociedad junto con la reflexión de los propios médicos.
Es imprescindible disponer de comités de Bioética de la investigación verdaderamente independientes.
Palabras claves: bioética; investigación científica; Código de Nuremberg; Declaración de Helsinki; investigación con patrocinador extranjero; países en desarrollo; derechos humanos; comité local independiente de bioética

SCIENTIFIC RESEARCH WITH HUMAN BEINGS: BETWEEN PARADISE AND HELL
Abstract
Scientific research has brought about great benefits to mankind but also many ethical conflicts between the researchers’ desire to investigate and the respect due to the well-being and the will of the patients.
The purpose of the Nuremberg Code and the Declaration of Helsinki is to defend the patients’ human rights, but they have been violated repeatedly.
The globalisation of clinical tests has put on the rug the conflict between the interests of the industrial medical complex and those of the inhabitants of Third World Countries.
The inequalities in resources between developed and developing countries pose a real risk of exploitation in the context of externally-sponsored research.
The increasing tendency to perform controlled clinical trials in low-income countries –sponsored by foreign, powerful commercial companies sometimes pursuing ruthless, irresponsible self-interest–, is a present-day challenge.
It calls for an effective system of ethical review of scientific research, establishing and supporting local research ethics committees that are really independent.
Key words: Bioethics; scientific research; Nuremberg Code; Declaration of Helsinki; externally sponsored research; developing countries; human rights; local ethics review committees

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Nuevos aspectos en la etiopatogenia de la esclerosis sistémica

Resumen
La Esclerosis Sistémica (ES) o Esclerodermia es un trastorno generalizado del tejido conectivo caracterizado por fibrosis cutánea, enfermedad oclusiva de los pequeños vasos, alteraciones proliferativas en las pequeñas arterias y compromiso de órganos internos.
Esta enfermedad se acompaña de: 1) un trastorno del sistema inmune que se manifiesta principalmente por la producción de autoanticuerpos circulantes, infiltrado celular de tipo linfocitario, estimulación de citoquinas como la interleuquina 4, y factores de crecimiento como el factor de transformación de crecimiento b1 y el factor de crecimiento del tejido conectivo, y presencia de células microquiméricas; 2) alteraciones endoteliales cuyas manifestaciones son fenómeno de Raynaud, apoptosis, alteraciones en el tono vascular y disminución del flujo capilar; y 3) trastornos en los fibroblastos, que se ponen de manifiesto por la típica fibrosis cutánea y en órganos internos como resultado de un aumento de la síntesis y depósito de proteínas de la matriz extracelular.
Palabras clave: esclerosis sistémica; esclerodermia; patogenia.

NEW ASPECTS OF SYSTEMIC SCLEROSIS PATHOGENESIS
Summary
Systemic Sclerosis or Scleroderma is a generalized disorder of the connective tissue charaterized by cutaneous fibrosis, structural alterations of the small arteries and macrovasculature, and visceral fibrosis.
This disease characterized by: 1) abnormalities in the immune system, such as autoantibody production, T-cell infiltrates, stimulation of different cytokines such as Inteleukin 4 and growth factors including Transforming Growth Factor b1 and Connective Tissue Growth Factor, and the presence of microchimeric cells; 2) endotelial abnormalities characterized by Raynaud’s phenomenon, apoptosis, abnormalities in the vascular tone and capillary dropout; and 3) fibroblast dysfunction, manifested as fibrosis of the skin and internal organs as the result of increased synthesis and deposition of extracellular matrix proteins.
Key words: Systemic Sclerosis; Scleroderma; Pathogenesis.

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Incidencia de fracturas de cadera en la ciudad de Rosario

Resumen
Objetivos: a) determinar la incidencia de fracturas de cadera (FxC) en la ciudad de Rosario; b) definir la incidencia de FxC según edad y sexo; c) explorar las características demográficas de los individuos fracturados.
Material y Métodos: Se registraron todas las FxC atendidas entre agosto del 2001 y julio del 2002 en 26 centros asistenciales de la ciudad de Rosario (población: 908.399).
Se excluyeron del estudio fracturas patológicas, por traumatismos violentos y las ocurridas fuera del éjido urbano.
Se registraron datos de cada paciente relacionados con la fractura (edad, sexo, origen materno y paterno, tipo de fractura, tipo de vivienda, tratamiento recibido, mortalidad perioperatoria, etc.).
Los datos obtenidos fueron analizados mediante estudios estadísticos de tasa de incidencia, promedios, desvíos estándar, t-Student y chi cuadrado. Se realizaron también estadísticas descriptivas relacionando la frecuencia de episodios con el tipo de efector asistencial (público, privado o de la Seguridad Social), índice de masa corporal (IMC), edad, sexo y tipo de fractura.
La fuente de los datos poblacionales fue el informe del INDEC sobre el Censo Nacional 2001 y el Anuario Estadístico de la Ciudad de Rosario 2002.
Resultados: En el año calendario descripto se atendieron en la ciudad de Rosario 773 FxC, de las que 763 ocurrieron en sujetos de 50 años de edad o mayores (608 en mujeres y 155 en varones).
La mayor frecuencia de FxC en mujeres se da entre 80 y 90 años (79, 6%), mientras que en los hombres se da entre los 70 y 80 años (edad promedio global: 79,46±0,33 años). Se observó un crecimiento de FxC con respecto a la edad, siendo de tipo exponencial en mujeres y de tipo lineal en hombres. Las FxC se produjeron predominantemente en individuos con IMC normal (35%) o con sobrepeso (IMC: 25,54±0,19 kg/m2; 47,5%).
La incidencia anual global de FxC en Rosario fue de 85/100.000 habitantes. La incidencia anual en sujetos mayores de 50 años fue de 290/100.000 habitantes (405 en mujeres, 137 en varones, con una relación mujer/varón de 2,96). La mayor parte de las fracturas ocurrieron en casas (72,5%), 20% en departamentos, y 7,5% en geriátricos. Las FxC fueron trocantéricas en 54,5% de los casos.
Las mujeres con fractura trocantérica eran mayores que las con fractura cervical (80,0±9,4 versus 78,2±11,4 años; p< 0,01); sus pesos e IMC no eran significativamente diferentes.
El origen materno y paterno de los individuos fracturados fue en su mayor parte español e italiano, lo que refleja la composición étnica de la ciudad. La mitad de las FxC fue atendida por dos policlínicos administrados por el Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (PAMI I y II), 41,2% por el sector privado, y 8,8% por efectores públicos. La mayoría de estas FxC recibió tratamiento quirúrgico (91,8%); sólo 1,4% de los pacientes falleció durante la internación.
Conclusiones: La incidencia global de FxC en Rosario se halla comprendida entre las encontradas en la Europa del Mediterráneo; la incidencia en individuos mayores de 50 años resultó algo mayor que la hallada en La Plata y Mar del Plata hace una década.
Palabras clave: fractura de cadera; epidemiología; incidencia; Argentina.

INCIDENCE OF HIP FRACTURES IN THE CITY OF ROSARIO, ARGENTINA

Abstract
In order to determine the incidence of hip fractures (HFx) in the city of Rosario, Argentina (population ~900,000), all HFx admitted to 26 medical centers from August 2001 to July 2002 were surveyed.
Exclusion criteria were pathological fractures, violent trauma, and fractures in patients living outside urban limits. Demographical data were obtained from the 2001 national census, and the 1991 national census with projections made by the city’s Department of Statistics.
In the study period there were 763 HFx in persons aged 50 or more (608 in women and 155 in men).
The annual incidence among inhabitants over the age of 50 years was 290 per 100,000 (405 for women, and 137 for men; female/male ratio: 2.96).
In the population aged 65 or more, the global incidence was 646 per 100,000 (847 for women, and 343 for men; ratio: 2.47). The mean age (±SD) of fractured patients was 79.5±9.2 years; median age was 81 years (range: 50-104). Fractured men were younger (76.2±9.8 vs. 80.7±8.3 years; p<0.0001) and leaner (body mass index –BMI– 24.5±3.0 vs. 26.0±2.8 kg/m2; p<0.0001) than fractured women. Most fractured patients either had normal BMI (35%) or were overweight (–BMI 25.1-30.0 kg/m2–; 47.5%). The incidence of fractures increased exponentially with advancing age. Relative risks of HFx (females/males) were calculated for each decade of life; the risk in individuals below the age of 69 was the same in both sexes; in those aged 70 or more the risk was significatively higher among women. Parental origin of fractured patients was mainly Spanish or Italian, reflecting the city’s ethnic composition. Most fractures (72.5%) occurred in houses; 20% in apartments, and 7.5% in nursing homes.
HFx were trochanteric in 54.4% of cases. Female patients with trochanteric fractures were older than those with cervical ones (80.0±9.4 vs. 78.2±11.4 years; p<0.01); their weights and BMIs did not differ significantly.
The majority of HFx were treated surgically (91.8%); in-hospital mortality was 1.4%. In conclusion, incidence rates of HFx were somewhat higher in Rosario than those found in two other cities of Central Argentina one decade earlier.
Key words: hip fracture; epidemiology; incidence; Argentina.

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Análisis de los principales factores epidemiológicos predisponentes de las quemaduras en el Hospital de Emergencias de Rosario durante los años 1998 y 1999

Resumen
Este trabajo tiene como objetivo describir los factores de relevancia en 136 pacientes ingresados al H.E.C.A. en los años 1998 y 1999 en cuanto a variables demográficas (edad, sexo, procedencia) y variables relacionadas con etiología, circunstancia, grado, superficie corporal quemada y prevalencia de muerte en los años analizados.
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, cuya fuente de información es la Historia Clínica.
Se observó un predominio de sexo masculino (66,2 %) en individuos entre 20 y 40 años, similar a los resultados obtenidos en los años 1979-1997.
El 71,3% de los pacientes procede de Rosario, el 28,7% restante corresponde a individuos de otras localidades del interior.
La causa más importante de las lesiones son los accidentes domésticos (55,1 %) y los accidentes laborales (20,6%); en lo que respecta a etiología se destacan el fuego directo (58%) y los líquidos calientes (19,9%).
La tasa de mortalidad del Servicio fue del 16,2%. El análisis de los factores de riesgo más frecuentes sirve de referencia para el desarrollo de futuros programas de prevención.
Palabras clave: quemaduras, epidemiología, emergencias, Argentina

ANALYSIS OF THE MAIN PREDISPOSING EPIDEMIOLOGICAL FACTORS OF BURNS IN THE CLEMENTE ALVAREZ EMERGENCY HOSPITAL(ROSARIO, ARGENTINA) DURING 1998 AND 1999
Summary
The present study describes the most relevant factors in 136 patients admitted to the Emergency Hospital, Rosario City (Argentina) during 1998 and 1999, taking into account demographic variables (age, sex, origin), and variables related to etiology, circumstances, degree, body burn surface area, and the mortality rate.
This is a descriptive cross-sectional study, which obtained information from the patients’ medical charts.
We observed a predominance of male patients (66.2 %) in people between 20 and 40 years of age (similar results were obtained during the years 1979 through 1997).
The majority of the patients (71.3%) were from Rosario; 28.7% were from other towns.
Domestic and work accidents were the most important causes of injuries (55.1 and 20.6%, respectively). Considering the etiology, fire (58%) and hot liquids (19.9 %) were the most frequent. The mortality rate in the period considered was 16.2%. The analysis of risk factors is useful as a reference for the development of prevention programs.
Key words: burns; epidemiology; emergencies; Argentina

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