PREVALENCIA DE LAS MUTACIONES C282Y Y H63D ASOCIADAS A LA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA EN ARGENTINA

Martín Campodónico1, María de los Angeles López2, Fabián Fay1, Jorge Daruich3, Jorge Findor3, Hugo Tanno4 y Oscar Fay5**

Rev Méd Rosario 68(1):8-12, 2002

1. CIBIC-Centro de Diagnóstico Médico de Alta Complejidad, Rosario, 2. CAC-Centro de Análisis Clínicos, Corrientes, 3. Hospital de Clínicas San Martín, Universidad de Buenos Aires, 4. Hospital del Centenario, Rosario, 5. CTSP – Universidad Nacional de Rosario.

 

Introducción: En las poblaciones originarias del norte de Europa, la Hemocromatosis Hereditaria (HH) es causada en el 80-90% de los casos por dos mutaciones en el gen HFE (C282Y y H63D), afectando a una de cada 300 personas. Sin embargo, se han hallado prevalencias más bajas en otros grupos étnicos, particularmente españoles e italianos, de donde nuestra población es predominantemente originaria.

Objetivos: Determinar la frecuencia de las mutaciones C282Y y H63D en pacientes con HH y en la población general, de Argentina.

Materiales y métodos: Se estudiaron 350 controles normales y 32 pacientes con diagnóstico de HH. Se empleó una multiplex -PCR alelo-específica para la detección de las mutaciones C282Y y H63D. Los resultados genotípicos se correlacionaron con los niveles de saturación de la transferrina (TS).

Resultados: En el grupo control, sobre 350 sujetos estudiados, 13 fueron heterocigotas para la mutación C282Y (3,7%), para la cual no se encontraron homocigotas; se hallaron 97 heterocigotas (27,7%) y 11 homocigotas (3,1%) para la mutación H63D. Solo 3 sujetos fueron heterocigotas para ambas mutaciones (0,9%). La correlación fenotípica mostró que el valor medio de TS en homocigotas H63D era significativamente mayor comparado con sujetos de genotipo normal. En el grupo de pacientes con HH, observamos un 37,5% de homocigotas C282Y y un 18,8% de homocigotas H63D.

Conclusiones: La prevalencia de la mutación C282Y observada en la población general fue de 1 en 27, cabiendo esperar una frecuencia de homocigotas de 1 cada 2800 nacimientos. La frecuencia de homocigosis C282Y en el grupo de pacientes es baja comparada con otras poblaciones caucásicas. El valor promedio de TS hallado en homocigotas H63D del grupo control, y la elevada prevalencia de homocigosis H63D en el grupo de pacientes, sugieren que la mutación H63D, por sí sola, podría tener un rol en el desarrollo de hemocromatosis hereditaria en nuestra población.

 

Introducción

La Hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfermedad de carácter autosómico recesivo que afecta a 1 de cada 300 personas de origen caucásico ¹. Altera el metabolismo del hierro produciendo un aumento en la absorción, lo cual conduce a un estado de sobrecarga férrica. El exceso de hierro se deposita en los tejidos causando daño en diversos órganos, especialmente hígado, páncreas y corazón ². Fue descrita por primera vez a fines de siglo XIX. En 1976 se demostró su estrecha asociación con el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA-A3) ^1,2,3. En 1996, Feder y col. lograron identificar al gen responsable localizado en el brazo corto del cromosoma 6, al que se denominó HFE. Dos mutaciones fueron descritas: C282Y (sustitución de cisteína por tirosina en el codón 282) y H63D (sustitución de histidina por aspartato en el codón 63) ^1,2. Estudios subsiguientes demostraron que el 80-90% de los pacientes con HH provenientes de los países del norte de Europa, EEUU y Australia eran homocigotas para la mutación C282Y ^4,5,6,7. La mutación H63D no se ha podido vincular directamente al desarrollo de hemocromatosis; sin embargo, un 20% de los sujetos heterocigotas para ambas mutaciones (heterocigotas compuestos) presentan un fenotipo característico de HH ². Se llega al diagnóstico a través de la clínica del paciente, los indicadores bioquímicos del metabolismo del hierro, el test genético y la biopsia hepática ³. El test genético para la detección de las mutaciones C282Y y H63D, reúne las características ideales por ser altamente específico, pudiendo determinarse el genotipo HFE al momento del nacimiento. Sin embargo, su valor y aplicabilidad dependen de las características particulares de cada población ¹³.

Dada la importancia que tiene el diagnóstico temprano y tratamiento precoz de estos pacientes, el objeto de este estudio fue determinar la prevalencia de las mutaciones C282Y y H63D en la población general y en pacientes con signos y síntomas de HH, en la Argentina.

Material y Método

Se estudiaron dos grupos de pacientes. Un grupo de 350 controles normales pertenecientes a la población general, y un grupo de 32 pacientes con diagnóstico de HH, bajo el siguiente criterio: 1- Saturación de transferrina >50%; 2- Ferritina mayor de 500 μg/L; 3- Ferremia mayor de 170 g/100 ml; 4-Biopsia hepática compatible con HH; 5- Al menos una de las siguientes manifestaciones clínicas: hiperpigmentación, cirrosis, diabetes, hipogonadismo o artropatía. Criterios de exclusión: portadores de hemocromatosis secundaria: talasemia major, anemia sideroblástica, esferocitosis congénita, síndromes mielodisplásicos, obesidad, dislipemia, metabolismo anormal de la glucosa, alcoholismo y esteatohepatitis no alcohólica

Análisis genotípico

El DNA genómico fue extraído de células mononucleares de sangre periférica, a partir de muestras de sangre entera anticoagulada con EDTA. Se empleó una multiplex PCR alelo-específica ^14,15 para la amplificación simultánea de dos regiones del gen, donde se localizan las mutaciones C282Y y H63D respectivamente. El empleo de dos pares de primers (normal y mutado) para amplificar cada región permite determinar en un solo paso la presencia/ausencia de ambas mutaciones y su estado alélico (Fig.1).

Análisis fenotípico

En 190 muestras pertenecientes al grupo control, fue posible estudiar el parámetro fenotípico saturación de la transferrina (TS), que se determinó a partir de los valores de hierro sérico y TIBC (Total Iron-binding Capacity).

Análisis estadístico

Se emplearon los tests estadísticos c ² y t-test para evaluar diferencias entre grupos. Un valor de P<0,05 fue considerado significativo.

Fig. 1. Multiplex PCR alelo-específica. Calle 1: Marcador de peso molecular; Calles 2 y 3: Genotipo normal; Calles 4 y 5: Homocigota C282Y; Calles 6 y 7: Heterocigota C282Y; Calles 8 y 9: Homocigota H63D; Calles 10 y 11: Heterocigota H63D; Calles 12 y 13: Heterocigota compuesto.

Resultados

Grupo control

Los resultados obtenidos en el estudio genotípico se resumen en la Tabla I.

Las frecuencias alélicas halladas en la población general fueron 0,0229 para el alelo C282Y y 0,1743 para el alelo H63D.

Sobre un total de 350 controles normales estudiados, 13 fueron heterocigotas para la mutación C282Y (3,7%), dando una frecuencia de portadores de 1 en 27; once fueron homocigotas para la mutación H63D (3,1%) y 97 fueron heterocigotas (27,7%); tres fueron heterocigotas compuestos (0,9%), y los 226 restantes mostraron el genotipo normal. No se encontraron homocigotas para la mutación C282Y en el grupo control.

Tabla I. Frecuencia de los genotipos HFE en controles normales y pacientes HH
Genotipo		Controles Normales	Pacientes HH
C282y	H63D	(n=350) (%)	(n=32) (%)
+/+	-/-	0 (0,0)	12 (37,5)
+/-	-/-	13 (3,7)	4 (12,5)
-/-	+/+	11 (3,1)	6 (18,8)
-/-	+/-	97 (27,7)	2 (6,3)
+/-	+/-	3 (0,9)	0 (0,0)
-/-	-/-	226 (64,6)	8 (25,0)

Las frecuencias genotípicas halladas fueron consistentes con las estimadas según el Principio de Hardy-Weimberg en base a las frecuencias alélicas.

La frecuencia esperada de homocigotas C282Y en la población general es de 0,036%, lo que equivale a 1 en 2800 nacimientos.

El estudio fenotípico arrojó los resultados que se observan en la Tabla II.

Tabla II. Saturación de la Transferrina según los genotipos en controles normales
Genotipo		Media	Desv.	n
C282y	H63D	(%)	Estándar	(total=190)
+/+	-/-	-	-	0
+/-	-/-	29,8	10,0	10
-/-	+/+	44,4	15,3	7
-/-	+/-	31,4	10,9	51
+/-	+/-	-	-	1
-/-	-/-	32,1	11,6	121

El valor promedio de saturación de la transferrina (TS %) hallado en el grupo de homocigotas H63D fue (44,4 ± 15,3) % (Graf.1), mientras que el hallado en el grupo de genotipo normal fue (32,1 ± 11,6) % (P=0,008).

De los 190 controles estudiados, 15 presentaron un valor de TS mayor a 50%, de los cuales 2 eran homocigotas H63D, 4 heterocigotas H63D, uno heterocigota compuesto, y el resto presentaba genotipo normal.

Graf. 1. Saturación de la Transferrina (Media±DS) en función de los genotipos encontrados en el grupo control

Pacientes HH

Los genotipos encontrados en el grupo de pacientes se presentan en la Tabla I.

De un total de 32 pacientes estudiados, 12 fueron homocigotas para la mutación C282Y (37,5%), y 2 heterocigotas (12,5%); seis fueron homocigotas H63D (18,8%), y uno heterocigota para esta mutación (4,8%); los 6 pacientes restantes presentaron genotipo normal (28,6%), y no se encontraron heterocigotas compuestos.

 

Discusión

La enfermedad por sobrecarga de hierro es una enfermedad autosómica reseciva y de variable penetrancia, expresión de ello son las diferentes formas de presentación clínica. Muchos de los pacientes con HH cursan en forma asintomática durante toda la vida, demostrando una historia natural sumamente benigna. Otros en cambio son sintomáticos, con una evolución tórpida y evidencias de compromiso sistémico. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad aparecen en la edad adulta, y son generalmente inespecíficas: artralgias, fatiga, impotencia; los hallazgos más comunes son hepatomegalia, artropatía e hipogonadismo. En los estadios mas avanzados se comprueba cirrosis en mas del 80% de los casos, diabetes y cardiomiopatías, que pueden tener consecuencias fatales ^1,2. El diagnóstico precoz y el tratamiento mediante flebotomía o eritroaféresis evitan estas complicaciones y le restituyen al paciente una expectativa de vida normal ³.

La saturación de la transferrina (TS) es el mejor parámetro bioquímico indicador de sobrecarga férrica siendo una prueba sencilla, precoz y sensible para la identificación fenotípica de homocigotas ¹². La biopsia hepática da el diagnóstico de certeza e informa el grado de daño hepático existente.

El estudio genético ha abierto nuevas expectativas para el diagnóstico precoz. Sin embargo existe un contraste entre la elevada prevalencia encontrada en el norte de Europa, EUA y Australia (entre 80 y 100%) con aquella observada en Italia y España con porcentajes que oscilan entre el 35 y 70%, e incluso mas bajos en otras poblaciones.

En poblaciones con alta prevalencia de homocigosis C282Y en pacientes HH, puede ser útil como prueba confirmatoria y aplicable como método de screening; en cambio, en poblaciones con baja prevalencia, no es adecuado como método de screening. No obstante, en todos los casos, es de gran utilidad en el estudio de familiares en primer grado del paciente homocigota.

En esta serie, los resultados obtenidos el grupo control, muestran una prevalencia de portadores para la mutación C282Y de 1 en 27, hallazgo significativamente menor al observado en otras poblaciones caucásicas del norte de Europa, EUA y Australia donde la frecuencia es de 1:5 a 1:10 ².

En el grupo de pacientes portadores de HH, el porcentaje de homocigotas C282Y fue de 37,5%. Un valor similar fue reportado en el sur de Italia⁸, mientras que en el norte de Italia y en España, el porcentaje hallado fue de 64% y 67% respectivamente ^8,9. Estas prevalencias son considerablemente más bajas que las encontradas en el norte de Europa.

Los resultados que hemos obtenido son atribuibles al hecho de que nuestra población está constituida por una fusión de diversos grupos étnicos de diferentes orígenes, donde el aporte europeo más importante lo constituyen italianos y españoles, indígenas nativos y en menor medida portugueses.

En consecuencia, existen pacientes, que no poseen mutaciones en las regiones estudiadas del gen HFE y que presentan un cuadro clínico indiferenciable del descripto en homocigotas C282Y ^13,16,17. Se ha comprobado además el carácter hereditario estudiando miembros de una misma familia ^17,18. Se han secuenciado las regiones codificantes del gen y las regiones intrónicas que intervienen en el splicing, en busca de nuevas mutaciones que aún no han sido encontradas ¹⁹. Sin embargo, podrían existir mutaciones que afectaran a la región promotora del gen, e incluso podría estar involucrado algún otro gen aún no identificado ¹⁹. También se discute sobre la influencia de factores ambientales que interactúen con factores genéticos en el desarrollo de la patología ⁸.

Con respecto a la mutación H63D, no tiene un origen tan caracterizado como la anterior, y su papel en la patología genera opiniones controvertidas ^5,20,21. En nuestro estudio, fue hallada en el 17,4% de los cromosomas de la población general. En el grupo de pacientes hemos encontrado un alto porcentaje de homocigotas H63D (23,8%); comparado con un 3,1% en el grupo control, donde solo 2 de los 7 estudiados presentaron un valor de TS mayor a 50%, lo cual sugiere que esta mutación, de tener un papel causal en la patología, su penetrancia sería baja. No obstante, es interesante el hecho de que el valor medio de TS% en los homocigotas H63D del grupo control, fue significativamente mayor al de los sujetos con genotipo normal (P=0,008).

Conclusiones

Por lo mencionado previmente se podría concluir que la prevalencia de la mutación C282Y en la población general en esta serie es de 1 en 27, cabiendo esperar una frecuencia de homocigotas de 1 cada 2800 nacimientos. La baja prevalencia de homocigosis C282Y en el grupo de pacientes portadores de HH hace inadecuado el test genético como método de screening . Sin embargo, se rescata su valor como método confirmatorio en el algoritmo del diagnóstico teniendo en cuenta que solo un resultado positivo es informativo, y que un resultado negativo no descarta la presencia de hemocromatosis hereditaria. En los pacientes en que se detecta la mutación C282Y, es importante investigar a los familiares de primer grado, a fin de instaurar una terapia preventiva oportuna. El valor promedio de TS hallado en los homocigotas para la mutación H63D del grupo control, y la elevada prevalencia de homocigosis H63D en el grupo de pacientes, sugieren que la mutación H63D, por sí sola, podría tener un rol causal, aunque con baja penetrancia, en el desarrollo de hemocromatosis hereditaria en nuestra población. Dado que el número de pacientes con hemocromatosis hereditaria es bajo y el grupo control no demasiado numeroso, son necesarios estudios que incluyan un mayor número de pacientes.

Agradecimientos

Un especial agradecimiento al Dr. Jeff D. Upton (Canterbury Health Laboratories, Christchurch, New Zeland) por aportarnos la metodología empleada en este trabajo.

Colaboraron en la realización:

Fundación ALAC

Dr. Jorge Rey, Abraham Kohan, Juan Sordá (Hospital de Clínicas, Buenos Aires)

Dr. Fernando Bessone (Sanatorio Parque, Rosario)

Dr. Ariel Ramadán (Hospital Italiano, Rosario)

Dr. Mario Taborda, Dra. Gilda Relevant, Tca. Alejandra Asueta (CIBIC, Rosario)

Dr. Reinaldo Marcomini (CAC, Corrientes)

Dr. Diego Jones (TIASA, Rosario)

 

Referencias

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³ Powell L, George D, McDonnell S, Kowdley K: Diagnosis of hemochromatosis. Ann Intern Med 129: 925-31, 1998.

⁴ Datz C, Lalloz M, Vogel W, y col.: Predominance of the HLA-H Cys282Tyr mutation in Austrian patients with genetic haemochromatosis. J Hepatol 27: 773-9, 1997.

⁵ Mura C, Raguenes O, Férec C: HFE mutations analysis in 711 hemochromatosis probands: evidence for S65C implication in mild form of hemochromatosis. Blood 93: 2502-5, 1999.

⁶ Cardoso E M, Stal P, Hagen K, y col.: HFE mutations in patients with hereditary haemochromatosis in Sweden. J Intern Med 243: 203-8, 1998.

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⁸ Piperno A, Sampietro M, Pietrangelo A, y col.: Heterogeneity of Hemochromatosis in Italy. Gastroenterology 114: 996-1002, 1998.

⁹ Fábrega E, Castro B, Sánchez-Castro L, y col.: Prevalencia de la mutación Cys282Tyr del gen de la hemochromatosis en Cantabria y en los pacientes diagnosticados con hemocromatosis hereditaria. Med Clín (Barc); 112: 451-3, 1999.

¹⁰ de Villiers JN, Hillerman R, de Jong G, y col.: High prevalence of the Cys282Tyr HFE mutation facilitates and improved diagnostic service for hereditary hemochromatosis in South Africa. South Afr Med J 89: 279-82, 1999.

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¹² Brissot P, Moirand R, Guyader D, y col.: Hemochromatosis after the gene discovery: revisiting the diagnostic strategy. J Hepatology 28(Suppl.): 114-8, 1998.

¹³ Kushner J: New clinical and molecular aspects of hemochromatosis. Hematology. Ham-Wasserman Lecture, 1999.

¹⁴ Baty D, Kwiatkowski A, Mechan D, y col.: Development of a multiplex ARMS test for mutations in the HFE gene associated with hereditary haemochromatosis. J Clin Pathol 51: 73-4, 1998.

¹⁵ Stott M, Fellowes A, Upton J, y col.: Simple multiplex PCR for the simultaneous detection of the C282Y and H63D hemochromatosis (HFE) gene mutations. Clin Chem 45: 426-8, 1999.

¹⁶ Andrews N: Disorders of iron metabolism. N Engl J Med 341: 1986-94, 1999.

¹⁷ Pietrangelo A, Montosi G, Totaro A, y col.: Hereditary hemochromatosis in adults without pathogenic mutations in the hemochromatosis gene. N Engl J Med 341: 725-32, 1999.

¹⁸ Camaschella C, Fargion S, Sampietro M, y col.: Inherited HFE-unrelated hemochromatosis in Italian families. Hepatology 29: 1563-4, 1999.

¹⁹ Carella M, D’Ambrosio L, Totaro A, y col.: Mutation analysis of the HLA-H gene in Italian hemochromatosis patients. Am J Hum Genet 60: 828-32, 1997.

²⁰ Moirand R, Jouanolle AM, Brissot P, y col.: Phenotypic expression of HFE mutations: a French study of 1110 unrelated iron-overloaded patients and relatives. Gastroenterology 116: 372-7, 1999.

²¹ Beutler E: The significance of the 187G (H63D) mutation in hemochromatosis. Am J Hum Genet 61: 762-4, 1997.

CRISIS EN LA MEDICINA INTERNA: REFLEXIONES DE UN CLÍNICO

Alcides A. Greca

Rev Méd Rosario 68(1):53-56, 2002

Rev Méd Rosario 68(1):53-56, 2002 El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define crisis de la siguiente manera: 1) punto de inflexión en una curva determinada, corresponde a la variación de un ciclo; 2) mutación importante en el desarrollo de un proceso, ya de orden físico, ya histórico o espiritual; 3) situación de un asunto o proceso cuando está en duda la continuación, modificación o cese; momento decisivo de un negocio grave y de consecuencias importantes; 4) juicio que se hace de una cosa después de haberla examinado cuidadosamente. Pertenezco a una generación de internistas (en adelante hablaremos de clínico y de internista como sinónimos) que eligieron la especialidad atraídos por la idea de abarcar al ser humano enfermo en su integridad, alejándose de la práctica más cómoda y más reconocida de ocuparse solamente de enfermedades, aparatos o sistemas circunscriptos o aspectos parciales de los mismos. Lo hicimos también, y en buena medida, por la influencia de la figura de maestros a los que vimos como modelo de identificación. Han transcurrido más de veinte años, en los que tuvimos que enfrentar una serie de cambios sociológicos y culturales, a saber: subdivisión y desmembramiento de la Medicina Interna, en aras de una especialización y subespecialización incesantes; explosión tecnológica, antes inimaginada, que hizo crecer en el espíritu de muchos la sensación más o menos clara de que la máquina podría sustituir a la tarea médica total o parcialmente; modelos de atención médica novedosos (cuidado gerenciado de la salud) que introdujeron los conceptos del mercado considerando al médico y al paciente como dos engranajes de un complejo mecanismo cuya finalidad es el lucro y donde la relación entre ambos se minimiza (en tiempo disponible y en significado), poniendo el acento en reducir los costos. Resurgió así, cual si hubiera sido el descubrimiento de la piedra filosofal, en los Estados Unidos, con rápida expansión al resto del mundo, en una muestra más de penetración cultural, el "médico de familia" (general practitioner), entre nosotros "generalista". Se trata simplemente un médico, tal y como debería egresar de la Universidad, restringido a la atención primaria y fue sacado de la galera de las gerenciadoras para adaptar la medicina al mandato de este tiempo: poner un freno al gasto en salud; aparición de directivas o guías de diagnóstico y tratamiento (que se tornaron en una suerte de mandato bíblico) basadas en megaestudios con miles de pacientes y estratagemas estadísticas como el meta-análisis (acaso "abusos de la estadística" parafraseando la idea borgeana de la democracia), cuya no observación convertía al médico casi en un representante viviente del paleolítico; proliferación de la industria del juicio de mala praxis. Ante este nuevo escenario y a la hora del balance vivencial, parece lógico que la idea romántica de antaño e incluso las fantasías juveniles sean confrontadas con la realidad y puestas en crisis. El resultado ha sido el cuestionamiento de muchos sobre si seguirá teniendo sentido, en este comienzo del siglo XXI, pensar en practicar la Medicina Interna integrada, y más aún, si no se ha transformado en fraude moral estimular a los jóvenes a embarcarse en su práctica, si no son demasiados los costos y los riesgos y demasiado pocas las gratificaciones. Sostengo la tesis de que nuestra situación actual es sin duda el resultado de los cambios antedichos pero también y de manera decisiva, de nuestra actitud prescindente, de nuestra pobre autovaloración, en suma de nuestra responsabilidad. Sin duda plantearé en los próximos párrafos conceptos distintos y acaso opuestos a los que sostuve durante largo tiempo. Es evidente que he cambiado y expondré mis nuevas ideas sin el afán de generar consenso. Si provoco en cambio disenso, polémica y hasta crítica (obvio componente del estado de crisis), me sentiré plenamente justificado por estas reflexiones porque habrán dado lugar a la búsqueda cooperativa de nuevos caminos. Propongo que analicemos una serie de conceptos aprendidos como verdades absolutas desde el mismo instante en que ingresamos a la Facultad, que los cuestionemos en su esencia profunda y que los reemplacemos por otros más realistas que nos permitan empezar a revertir los males de los que nos lamentamos a diario. Los enfermos orgánicos y los enfermos funcionales no existen. Este aserto intenta echar por la borda nuestra formación organicista y hacernos comprender de una vez que psiquis y soma son dos caras de una misma moneda y que no se puede afectar a una sin involucrar a la otra. No hay pacientes "que no tienen nada" (los que no tienen nada no visitan a un médico), y no debemos enviarlos al psiquiatra, porque "lo de ellos no es orgánico". También son de nuestra competencia la depresión, la ansiedad y las distintas formas de desadaptación vivencial. Desentendernos de esta problemática no solamente significa abandonar un terreno que legítimamente nos corresponde, sino que se transforma en un instrumento de iatrogenia, que hace que el paciente, descreído y defraudado, no acepte la derivación, y siga deambulando por los consultorios, buscando, aunque a veces ni siquiera lo sepa, a alguien que condescienda a escucharlo. La anamnesis tradicional debe ser reemplazada por la entrevista médica. Hemos aprendido a recoger signos y síntomas de nuestros pacientes, convirtiendo a éstos en meros intermediarios entre la enfermedad y nosotros. Cuando alcanzamos un grado de destreza considerable y logramos hacerlo en menos tiempo y con un máximo de efectividad, nos dimos cuenta de que pasábamos por alto gran cantidad de situaciones porque no prestábamos atención a las historias de vida, donde reside la causa de los padecimientos de la mayoría de los pacientes que tantas veces, torpemente, encasillamos en la extraña categoría de "no tiene nada". Algunos, por inquietud personal, hemos aprendido autodidácticamente a entrevistar y resulta imperativo que quienes somos docentes lo enseñemos desde el vamos a nuestros estudiantes. El examen físico sigue siendo importante e insustituible. Mucha gente y, lo que es peor, muchos médicos han sido convencidos por la propaganda de la invasión tecnológica de que en poco tiempo más serán las máquinas y no los médicos las que con algunos pocos datos brindarán los diagnósticos. Aunque así fuera (cosa por demás dudosa), el contacto personal entre médico y paciente y la exploración física criteriosa y precisa (sin caer en los agotadores exámenes de los semiólogos de antaño), seguirán siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque además tienen un rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología. "¿Cómo no tiene Ud. en esta época una computadora en el consultorio, doctor?" preguntan a veces algunos pacientes y se sorprenden (pero a poco de pensarlo concuerdan) cuando se les responde "Prefiero no estar tecleando y mirando una pantalla mientras Ud. me cuenta sus problemas. Yo no me sentiría cómodo, si estuviera en su lugar. ¿Cómo lo ve Ud.?" Otros pacientes se asombran ante un examen físico completo (no limitado a la articulación que duele o a la porción del abdomen que motivó la consulta), asombro que llega a la estupefacción cuando se les invita a ser examinados cuando sólo vinieron a pedir un certificado de salud. A pesar de este hecho, casi invariablemente elogian al médico que se tomó algún tiempo para revisarlos. Las enfermedades raras son raras. Se me perdonará la tautología pero intento enfatizar la idea de que debemos ir abandonando nuestra fascinación juvenil por los casos exóticos, fascinación que desarrollamos y alimentamos con tanta fruición durante los años de la residencia. La mayoría de los diagnósticos difíciles son manifestaciones inusuales de enfermedades comunes. Requieren más de materia gris que de exámenes complementarios costosos e invasivos. ¿Es un anacronismo proponer en estos tiempos la rejerarquización de la actividad intelectual? La vorágine de la medicina actual impone la necesidad de atender un número creciente de pacientes para poder sobrevivir, quitándonos tiempo para la reflexión crítica sobre la problemática de nuestro enfermo. De todas maneras, es el clínico el médico mejor capacitado para hacer un uso óptimo del escaso tiempo disponible, dado que por su formación está muy entrenado en el planteo, verificación y refutación de hipótesis y en la utilización más criteriosa de los recursos diagnósticos y terapéuticos, de modo de conseguir una relación adecuada entre costos y calidad de atención médica. El medicamento no es el único tratamiento y a menudo, ni siquiera el más importante. El desarrollo extraordinario de la investigación farmacológica y la maquinaria gigantesca de propaganda de la industria farmacéutica –que ha llegado en algunos casos (bastante reñidos con la ética) a promocionar productos al público en general utilizando los medios de comunicación, antes de presentarlos al cuerpo médico–, han hecho que la presión a los profesionales generara en éstos una clara sobreutilización de medicamentos, con su lógica consecuencia en los costos. Aconsejo, para mayores detalles, la lectura del artículo de Alberto Agrest Acoso a los médicos (Medicina 1998; 58(6):763). Los clínicos, una vez más, somos los más capacitados para advertir y evitar estas desviaciones. Ya en la década del 50, Michael Balint en su conocido libro El médico, el paciente y la enfermedad señalaba que el propio médico constituye el primer tratamiento para su paciente y que debe ser dosificado en forma correcta, potenciando sus efectos terapéuticos y evitando sus efectos indeseables, cual si fuera una droga más. Hacer entender a un paciente que no necesita determinado medicamento, a pesar de lo que dicen los últimos trabajos o las revistas y diarios, requiere de más conocimiento y honestidad médica que recetárselo mecánicamente para demostrarle que se está al corriente de los más recientes "avances" o para acceder a su requerimiento, justificándose con el concepto, éticamente por demás cuestionable, de "si no se lo indico yo se lo va a indicar otro". Los subespecialistas son aliados para situaciones particulares. Explorar por sí mismo a los pacientes en todos los niveles de complejidad, es algo que el clínico no puede ni debe delegar. La ayuda de un subespecialista debe ser solicitada en casos especiales y para situaciones en donde ciertas investigaciones más profundas son aconsejables. No existen muchos especialistas, si por tales entendemos los que investigan en áreas determinadas ("un médico que sabe cada vez más sobre cada vez menos, tanto que al final lo sabe casi todo sobre casi nada", como lo definió alguien con inteligencia). La mayoría de los que se autotitulan especialistas no son más que parcialistas, es decir médicos de sectores de pacientes. No es cuestión de competir con ellos. El clínico no debe ser un simple derivador, pero tampoco debe cometer el pecado de omnipotencia. Debe consultar, debe solicitar opinión y consejo, pero casi nunca debe derivar desertando de su responsabilidad de ser él, el referente central para su paciente. La mayoría de los pacientes ya han comprendido, a diferencia de lo que ocurría hace algunos años, que necesitan un médico que los conozca en su totalidad y así lo solicitan. Ese médico es indudablemente el clínico. ¿Y el médico de familia? Sin duda, es un elemento fundamental de la medicina rural, donde la atención primaria es casi la única posible, pero en los centros urbanos, los pacientes deben seguir en manos de internistas, pediatras, ginecólogos, etc., tanto en lo que se refiere a la atención primaria como para la alta complejidad. El mejor tratamiento es el que el paciente puede cumplir. El mayor de los avances terapéuticos carece totalmente de utilidad si el paciente, por falta de convicción, de recursos económicos o por cuestiones culturales no puede acceder a él. La elección terapéutica debe contemplar este hecho e inclinarse por el tratamiento posible más que por el ideal. ¿Significa esto cuestionar el papel rector de la evidencia científica? Definitivamente sí. Primero, porque la verdad científica es siempre provisional y subjetiva, sujeta a verificación y por ende falible. En segundo lugar, porque la inflexibilidad no es propia de individuos inteligentes. La lectura crítica de la literatura médica es, más que nunca, una obligación en nuestros días, ya que las conclusiones que la misma presenta suelen estar sesgadas e influidas por intereses extramédicos no del todo transparentes. La opinión científica independiente es a menudo difícil de reconocer, aun en las publicaciones más prestigiosas del mundo y en el nivel más elevado de la investigación. Es imprescindible aprender a interpretar correctamente los hallazgos que se nos presentan y nuevamente el clínico es, por su tradición de lector impenitente, uno de los médicos mejor pertrechados para acometer esta empresa. Discutir las decisiones con el paciente: ¿por qué no? Esta idea nos produjo bastante espanto durante un buen número de años de nuestra práctica. Aceptar que es el paciente el dueño y el responsable de su vida y por ende de su enfermedad es fundamental a la hora de decidir intervenciones diagnósticas y terapéuticas. "Si no hace lo que yo le digo búsquese otro médico" fue una sentencia que exhibieron los médicos con arrogancia durante mucho tiempo. Es necesario cambiar si queremos acercarnos a la realidad de nuestros pacientes y no ser para ellos un instrumento de iatrogenia. Sin ninguna duda, esta modificación conceptual producirá una profunda estocada a nuestra omnipotencia, pero la realidad es que tratamos con individuos adultos, en uso pleno de sus facultades físicas e intelectuales, y que solamente nos asiste el derecho de aconsejar, en virtud de nuestro conocimiento, lo que creemos que es lo mejor para ellos. El paciente podrá aceptarlo y cumplirlo o no, por diversas razones. Pero no lo dejaremos de atender, aunque siga fumando, no use cinturón de seguridad o no se avenga a bajar de peso. La medicina no es un apostolado. Dijo Luis Güemes: "La medicina es una ciencia difícil, un arte delicado, un humilde oficio, una noble misión". De las cuatro proposiciones presentadas, en especial las dos últimas requieren un análisis especial. El "humilde oficio" y la "noble misión" tienen como estructura literaria una particular belleza y poder de seducción. El solo hecho de anteponer los adjetivos (nótese la diferencia con la "ciencia difícil" y el "arte delicado") les confiere un acercamiento a la poesía romántica. Nadie lee este texto sin pensar "¡Qué hermoso!" Sin embargo, afirmo que conceptos como éstos, que marcaron nuestra visión sobre lo que es la medicina, tuvieron para nosotros nefastas consecuencias. El "humilde oficio" pretendió imponernos una actitud de servicio casi monacal; nos convenció de que teníamos todos los deberes para con los pacientes y que ellos tenían todos los derechos, cuando en realidad existen derechos y deberes de los médicos y de los pacientes. Llegamos incluso a avergonzarnos de hablar de nuestros honorarios en forma directa con el paciente, delegando esa incómoda función en terceras personas (secretarias, empleadas administrativas), y por ello no supimos defenderlos frente a estructuras como las Obras Sociales o gerenciadoras de salud. La "noble misión" reforzó la idea mística de muchos pacientes y de muchos médicos que nos identifica con el sacerdote o con el apóstol. Hemos oído y leído hasta el cansancio que "la medicina es un apostolado"; incluso, no nos engañemos, lo hemos dicho más de una vez. El apóstol, por definición enviado o emisario, no es otra cosa que un representante de Dios. Propongo hacer de todo esto basura para tirar. Aceptemos de una vez por todas que somos seres humanos, que no tenemos absolutamente todas las respuestas, que no debemos ni podemos hacernos cargo de absolutamente todas las demandas. Rechacemos (con delicadeza, pero rechacemos) compromisos tales como "Estoy en sus manos" o "Usted es mi salvador", que ocultan en quien los propone la intención de depositar en nosotros mucho más que la salud. Esa connotación mística podrá sonar agradable a nuestro narcisismo, pero debemos saber que, admitiéndola, nos extralimitamos en las expectativas que contribuimos a generar y que esto, más tarde o más temprano, se volverá una carga intolerable para nosotros y una fuente de iatrogenia para nuestro paciente. La medicina no es ni más ni menos que una profesión. Nuestra función es ayudar con nuestros conocimientos y con nuestra contención, pero dentro de un encuadre específico. Debe quedar claro tal encuadre desde el comienzo mismo de la relación, tanto para el médico como para el paciente, y ambos deberán comprender que es justo y lícito que el médico pretenda, como profesional que es, una adecuada retribución económica por su trabajo. A pesar de todo, seguir creyendo. A nadie le cabe duda de que enfrentamos tiempos difíciles, pero sostengo con total convicción que es posible generar alternativas de cambio. En primer lugar en nosotros mismos, para ocupar nuevamente los sitios que nos pertenecen, para los que somos los mejor capacitados y que melancólicamente hemos ido cediendo para que los ocupen otros. Solamente cuando estemos convencidos nosotros de que esto es así podremos hacer que se convenzan los demás. El siglo XXI necesitará cada vez más del clínico para que exista una medicina de mejor calidad y más humanizada. Por ello, creo que debemos seguir creyendo en lo que hacemos, porque estoy seguro de que si pudiéramos retrotraernos en el tiempo a aquel lejano instante de la decisión crucial, todos los que entonces nos lanzamos al ejercicio fascinante de esta especialidad, volveríamos a elegir ser internistas. El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define crisis de la siguiente manera: 1) punto de inflexión en una curva determinada, corresponde a la variación de un ciclo; 2) mutación importante en el desarrollo de un proceso, ya de orden físico, ya histórico o espiritual; 3) situación de un asunto o proceso cuando está en duda la continuación, modificación o cese; momento decisivo de un negocio grave y de consecuencias importantes; 4) juicio que se hace de una cosa después de haberla examinado cuidadosamente.

Pertenezco a una generación de internistas (en adelante hablaremos de clínico y de internista como sinónimos) que eligieron la especialidad atraídos por la idea de abarcar al ser humano enfermo en su integridad, alejándose de la práctica más cómoda y más reconocida de ocuparse solamente de enfermedades, aparatos o sistemas circunscriptos o aspectos parciales de los mismos. Lo hicimos también, y en buena medida, por la influencia de la figura de maestros a los que vimos como modelo de identificación.

Han transcurrido más de veinte años, en los que tuvimos que enfrentar una serie de cambios sociológicos y culturales, a saber:

1. subdivisión y desmembramiento de la Medicina Interna, en aras de una especialización y subespecialización incesantes;

2. explosión tecnológica, antes inimaginada, que hizo crecer en el espíritu de muchos la sensación más o menos clara de que la máquina podría sustituir a la tarea médica total o parcialmente;

3. modelos de atención médica novedosos (cuidado gerenciado de la salud) que introdujeron los conceptos del mercado considerando al médico y al paciente como dos engranajes de un complejo mecanismo cuya finalidad es el lucro y donde la relación entre ambos se minimiza (en tiempo disponible y en significado), poniendo el acento en reducir los costos. Resurgió así, cual si hubiera sido el descubrimiento de la piedra filosofal, en los Estados Unidos, con rápida expansión al resto del mundo, en una muestra más de penetración cultural, el "médico de familia" (general practitioner), entre nosotros "generalista". Se trata simplemente un médico, tal y como debería egresar de la Universidad, restringido a la atención primaria y fue sacado de la galera de las gerenciadoras para adaptar la medicina al mandato de este tiempo: poner un freno al gasto en salud;

4. aparición de directivas o guías de diagnóstico y tratamiento (que se tornaron en una suerte de mandato bíblico) basadas en megaestudios con miles de pacientes y estratagemas estadísticas como el meta-análisis (acaso "abusos de la estadística" parafraseando la idea borgeana de la democracia), cuya no observación convertía al médico casi en un representante viviente del paleolítico;

5. proliferación de la industria del juicio de mala praxis.

Ante este nuevo escenario y a la hora del balance vivencial, parece lógico que la idea romántica de antaño e incluso las fantasías juveniles sean confrontadas con la realidad y puestas en crisis.

El resultado ha sido el cuestionamiento de muchos sobre si seguirá teniendo sentido, en este comienzo del siglo XXI, pensar en practicar la Medicina Interna integrada, y más aún, si no se ha transformado en fraude moral estimular a los jóvenes a embarcarse en su práctica, si no son demasiados los costos y los riesgos y demasiado pocas las gratificaciones.

Sostengo la tesis de que nuestra situación actual es sin duda el resultado de los cambios antedichos pero también y de manera decisiva, de nuestra actitud prescindente, de nuestra pobre autovaloración, en suma de nuestra responsabilidad. Sin duda plantearé en los próximos párrafos conceptos distintos y acaso opuestos a los que sostuve durante largo tiempo. Es evidente que he cambiado y expondré mis nuevas ideas sin el afán de generar consenso. Si provoco en cambio disenso, polémica y hasta crítica (obvio componente del estado de crisis), me sentiré plenamente justificado por estas reflexiones porque habrán dado lugar a la búsqueda cooperativa de nuevos caminos.

Propongo que analicemos una serie de conceptos aprendidos como verdades absolutas desde el mismo instante en que ingresamos a la Facultad, que los cuestionemos en su esencia profunda y que los reemplacemos por otros más realistas que nos permitan empezar a revertir los males de los que nos lamentamos a diario.

Los enfermos orgánicos y los enfermos funcionales no existen.

Este aserto intenta echar por la borda nuestra formación organicista y hacernos comprender de una vez que psiquis y soma son dos caras de una misma moneda y que no se puede afectar a una sin involucrar a la otra. No hay pacientes "que no tienen nada" (los que no tienen nada no visitan a un médico), y no debemos enviarlos al psiquiatra, porque "lo de ellos no es orgánico". También son de nuestra competencia la depresión, la ansiedad y las distintas formas de desadaptación vivencial. Desentendernos de esta problemática no solamente significa abandonar un terreno que legítimamente nos corresponde, sino que se transforma en un instrumento de iatrogenia, que hace que el paciente, descreído y defraudado, no acepte la derivación, y siga deambulando por los consultorios, buscando, aunque a veces ni siquiera lo sepa, a alguien que condescienda a escucharlo.

La anamnesis tradicional debe ser reemplazada por la entrevista médica.

Hemos aprendido a recoger signos y síntomas de nuestros pacientes, convirtiendo a éstos en meros intermediarios entre la enfermedad y nosotros. Cuando alcanzamos un grado de destreza considerable y logramos hacerlo en menos tiempo y con un máximo de efectividad, nos dimos cuenta de que pasábamos por alto gran cantidad de situaciones porque no prestábamos atención a las historias de vida, donde reside la causa de los padecimientos de la mayoría de los pacientes que tantas veces, torpemente, encasillamos en la extraña categoría de "no tiene nada". Algunos, por inquietud personal, hemos aprendido autodidácticamente a entrevistar y resulta imperativo que quienes somos docentes lo enseñemos desde el vamos a nuestros estudiantes.

El examen físico sigue siendo importante e insustituible.

Mucha gente y, lo que es peor, muchos médicos han sido convencidos por la propaganda de la invasión tecnológica de que en poco tiempo más serán las máquinas y no los médicos las que con algunos pocos datos brindarán los diagnósticos. Aunque así fuera (cosa por demás dudosa), el contacto personal entre médico y paciente y la exploración física criteriosa y precisa (sin caer en los agotadores exámenes de los semiólogos de antaño), seguirán siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque además tienen un rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología. "¿Cómo no tiene Ud. en esta época una computadora en el consultorio, doctor?" preguntan a veces algunos pacientes y se sorprenden (pero a poco de pensarlo concuerdan) cuando se les responde "Prefiero no estar tecleando y mirando una pantalla mientras Ud. me cuenta sus problemas. Yo no me sentiría cómodo, si estuviera en su lugar. ¿Cómo lo ve Ud.?" Otros pacientes se asombran ante un examen físico completo (no limitado a la articulación que duele o a la porción del abdomen que motivó la consulta), asombro que llega a la estupefacción cuando se les invita a ser examinados cuando sólo vinieron a pedir un certificado de salud. A pesar de este hecho, casi invariablemente elogian al médico que se tomó algún tiempo para revisarlos.

Las enfermedades raras son raras.

Se me perdonará la tautología pero intento enfatizar la idea de que debemos ir abandonando nuestra fascinación juvenil por los casos exóticos, fascinación que desarrollamos y alimentamos con tanta fruición durante los años de la residencia. La mayoría de los diagnósticos difíciles son manifestaciones inusuales de enfermedades comunes. Requieren más de materia gris que de exámenes complementarios costosos e invasivos. ¿Es un anacronismo proponer en estos tiempos la rejerarquización de la actividad intelectual?

La vorágine de la medicina actual impone la necesidad de atender un número creciente de pacientes para poder sobrevivir, quitándonos tiempo para la reflexión crítica sobre la problemática de nuestro enfermo. De todas maneras, es el clínico el médico mejor capacitado para hacer un uso óptimo del escaso tiempo disponible, dado que por su formación está muy entrenado en el planteo, verificación y refutación de hipótesis y en la utilización más criteriosa de los recursos diagnósticos y terapéuticos, de modo de conseguir una relación adecuada entre costos y calidad de atención médica.

El medicamento no es el único tratamiento y a menudo, ni siquiera el más importante.

El desarrollo extraordinario de la investigación farmacológica y la maquinaria gigantesca de propaganda de la industria farmacéutica –que ha llegado en algunos casos (bastante reñidos con la ética) a promocionar productos al público en general utilizando los medios de comunicación, antes de presentarlos al cuerpo médico–, han hecho que la presión a los profesionales generara en éstos una clara sobreutilización de medicamentos, con su lógica consecuencia en los costos. Aconsejo, para mayores detalles, la lectura del artículo de Alberto Agrest Acoso a los médicos (Medicina 1998; 58(6):763). Los clínicos, una vez más, somos los más capacitados para advertir y evitar estas desviaciones.

Ya en la década del 50, Michael Balint en su conocido libro El médico, el paciente y la enfermedad señalaba que el propio médico constituye el primer tratamiento para su paciente y que debe ser dosificado en forma correcta, potenciando sus efectos terapéuticos y evitando sus efectos indeseables, cual si fuera una droga más. Hacer entender a un paciente que no necesita determinado medicamento, a pesar de lo que dicen los últimos trabajos o las revistas y diarios, requiere de más conocimiento y honestidad médica que recetárselo mecánicamente para demostrarle que se está al corriente de los más recientes "avances" o para acceder a su requerimiento, justificándose con el concepto, éticamente por demás cuestionable, de "si no se lo indico yo se lo va a indicar otro".

Los subespecialistas son aliados para situaciones particulares.

Explorar por sí mismo a los pacientes en todos los niveles de complejidad, es algo que el clínico no puede ni debe delegar. La ayuda de un subespecialista debe ser solicitada en casos especiales y para situaciones en donde ciertas investigaciones más profundas son aconsejables. No existen muchos especialistas, si por tales entendemos los que investigan en áreas determinadas ("un médico que sabe cada vez más sobre cada vez menos, tanto que al final lo sabe casi todo sobre casi nada", como lo definió alguien con inteligencia). La mayoría de los que se autotitulan especialistas no son más que parcialistas, es decir médicos de sectores de pacientes. No es cuestión de competir con ellos. El clínico no debe ser un simple derivador, pero tampoco debe cometer el pecado de omnipotencia. Debe consultar, debe solicitar opinión y consejo, pero casi nunca debe derivar desertando de su responsabilidad de ser él, el referente central para su paciente. La mayoría de los pacientes ya han comprendido, a diferencia de lo que ocurría hace algunos años, que necesitan un médico que los conozca en su totalidad y así lo solicitan. Ese médico es indudablemente el clínico.

¿Y el médico de familia? Sin duda, es un elemento fundamental de la medicina rural, donde la atención primaria es casi la única posible, pero en los centros urbanos, los pacientes deben seguir en manos de internistas, pediatras, ginecólogos, etc., tanto en lo que se refiere a la atención primaria como para la alta complejidad.

El mejor tratamiento es el que el paciente puede cumplir.

El mayor de los avances terapéuticos carece totalmente de utilidad si el paciente, por falta de convicción, de recursos económicos o por cuestiones culturales no puede acceder a él. La elección terapéutica debe contemplar este hecho e inclinarse por el tratamiento posible más que por el ideal. ¿Significa esto cuestionar el papel rector de la evidencia científica? Definitivamente sí. Primero, porque la verdad científica es siempre provisional y subjetiva, sujeta a verificación y por ende falible. En segundo lugar, porque la inflexibilidad no es propia de individuos inteligentes. La lectura crítica de la literatura médica es, más que nunca, una obligación en nuestros días, ya que las conclusiones que la misma presenta suelen estar sesgadas e influidas por intereses extramédicos no del todo transparentes.

La opinión científica independiente es a menudo difícil de reconocer, aun en las publicaciones más prestigiosas del mundo y en el nivel más elevado de la investigación. Es imprescindible aprender a interpretar correctamente los hallazgos que se nos presentan y nuevamente el clínico es, por su tradición de lector impenitente, uno de los médicos mejor pertrechados para acometer esta empresa.

Discutir las decisiones con el paciente: ¿por qué no?

Esta idea nos produjo bastante espanto durante un buen número de años de nuestra práctica. Aceptar que es el paciente el dueño y el responsable de su vida y por ende de su enfermedad es fundamental a la hora de decidir intervenciones diagnósticas y terapéuticas. "Si no hace lo que yo le digo búsquese otro médico" fue una sentencia que exhibieron los médicos con arrogancia durante mucho tiempo. Es necesario cambiar si queremos acercarnos a la realidad de nuestros pacientes y no ser para ellos un instrumento de iatrogenia.

Sin ninguna duda, esta modificación conceptual producirá una profunda estocada a nuestra omnipotencia, pero la realidad es que tratamos con individuos adultos, en uso pleno de sus facultades físicas e intelectuales, y que solamente nos asiste el derecho de aconsejar, en virtud de nuestro conocimiento, lo que creemos que es lo mejor para ellos. El paciente podrá aceptarlo y cumplirlo o no, por diversas razones. Pero no lo dejaremos de atender, aunque siga fumando, no use cinturón de seguridad o no se avenga a bajar de peso.

La medicina no es un apostolado.

Dijo Luis Güemes: "La medicina es una ciencia difícil, un arte delicado, un humilde oficio, una noble misión". De las cuatro proposiciones presentadas, en especial las dos últimas requieren un análisis especial. El "humilde oficio" y la "noble misión" tienen como estructura literaria una particular belleza y poder de seducción. El solo hecho de anteponer los adjetivos (nótese la diferencia con la "ciencia difícil" y el "arte delicado") les confiere un acercamiento a la poesía romántica. Nadie lee este texto sin pensar "¡Qué hermoso!" Sin embargo, afirmo que conceptos como éstos, que marcaron nuestra visión sobre lo que es la medicina, tuvieron para nosotros nefastas consecuencias.

El "humilde oficio" pretendió imponernos una actitud de servicio casi monacal; nos convenció de que teníamos todos los deberes para con los pacientes y que ellos tenían todos los derechos, cuando en realidad existen derechos y deberes de los médicos y de los pacientes. Llegamos incluso a avergonzarnos de hablar de nuestros honorarios en forma directa con el paciente, delegando esa incómoda función en terceras personas (secretarias, empleadas administrativas), y por ello no supimos defenderlos frente a estructuras como las Obras Sociales o gerenciadoras de salud.

La "noble misión" reforzó la idea mística de muchos pacientes y de muchos médicos que nos identifica con el sacerdote o con el apóstol. Hemos oído y leído hasta el cansancio que "la medicina es un apostolado"; incluso, no nos engañemos, lo hemos dicho más de una vez. El apóstol, por definición enviado o emisario, no es otra cosa que un representante de Dios.

Propongo hacer de todo esto basura para tirar. Aceptemos de una vez por todas que somos seres humanos, que no tenemos absolutamente todas las respuestas, que no debemos ni podemos hacernos cargo de absolutamente todas las demandas. Rechacemos (con delicadeza, pero rechacemos) compromisos tales como "Estoy en sus manos" o "Usted es mi salvador", que ocultan en quien los propone la intención de depositar en nosotros mucho más que la salud. Esa connotación mística podrá sonar agradable a nuestro narcisismo, pero debemos saber que, admitiéndola, nos extralimitamos en las expectativas que contribuimos a generar y que esto, más tarde o más temprano, se volverá una carga intolerable para nosotros y una fuente de iatrogenia para nuestro paciente.

La medicina no es ni más ni menos que una profesión. Nuestra función es ayudar con nuestros conocimientos y con nuestra contención, pero dentro de un encuadre específico. Debe quedar claro tal encuadre desde el comienzo mismo de la relación, tanto para el médico como para el paciente, y ambos deberán comprender que es justo y lícito que el médico pretenda, como profesional que es, una adecuada retribución económica por su trabajo.

A pesar de todo, seguir creyendo.

A nadie le cabe duda de que enfrentamos tiempos difíciles, pero sostengo con total convicción que es posible generar alternativas de cambio. En primer lugar en nosotros mismos, para ocupar nuevamente los sitios que nos pertenecen, para los que somos los mejor capacitados y que melancólicamente hemos ido cediendo para que los ocupen otros. Solamente cuando estemos convencidos nosotros de que esto es así podremos hacer que se convenzan los demás. El siglo XXI necesitará cada vez más del clínico para que exista una medicina de mejor calidad y más humanizada. Por ello, creo que debemos seguir creyendo en lo que hacemos, porque estoy seguro de que si pudiéramos retrotraernos en el tiempo a aquel lejano instante de la decisión crucial, todos los que entonces nos lanzamos al ejercicio fascinante de esta especialidad, volveríamos a elegir ser internistas.

EN MEMORIA DE JUAN TREHARNE LEWIS (1898-1976)

OLIVE M. THOMAS de LEWIS

Rev Méd Rosario 68(1):32-43, 2002

Juan Treharne Lewis nació el 24 de julio de 1898 en la calle Bustamante 2182 de la ciudad de Buenos Aires. Era el segundo hijo de John Treharne Lewis (un empresario llegado desde Cardiff, en el sur de Gales, con la representación de una firma de exportadores de carbón, aunque luego emprendió muchos proyectos financieros y de negocios en Buenos Aires), y de su esposa María Felipa Olmos (cuyos padres eran estancieros en la provincia de Buenos Aires). Además de Juan había 2 hijas, Sara y Alicia. Para su familia y sus amigos en Buenos Aires era conocido como "Tito", pero su esposa lo llamaría siempre "John".

En 1905 la familia se trasladó a Londres donde John recibió su educación primaria en una escuela preparatoria en Kensington. Era la típica educación clásica con su trasfondo de latín, que preparaba a los chicos para entrar en las llamadas entonces "escuelas públicas"; la mayor parte de sus compañeros estaban destinados a Eton, Harrow o Winchester. Cuando John y sus hermanas llegaron a dominar el inglés, las niñas tuvieron una gobernanta francesa, quien también le enseñó a John, de modo que cuando todos regresaron a la Argentina en 1910 John podía leer y hablar correctamente castellano, inglés y francés, y sentaba ya las bases de su vasta cultura general a través de su amor por la lectura, que desarrollaba indistintamente en los 3 idiomas, cada uno de los cuales podía pasar como su lengua natal. Ya en Buenos Aires completó su educación primaria en la escuela de los Hermanos de La Salle, y para 1914 había completado su educación secundaria asistiendo al Colegio Nacional de Buenos Aires, entonces situado en la calle Moreno. Durante ese tiempo agregó el alemán a su conocimiento de idiomas, y también adquirió nociones de italiano y portugués.

No tenía dudas sobre la carrera que quería seguir, y entró en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1914. En 1916 ya era ayudante ad honorem en Anatomía y en Bacteriología, y desde 1917 hasta 1919 fue asistente honorario en el Instituto de Bacteriología del Departamento Nacional de Higiene, donde por primera vez entró en contacto con el Dr. Bernardo A. Houssay, quien iba a tener una influencia tan importante en su vida y con quien llegó a estar tan íntimamente asociado. Se graduó en 1919 a la edad de 21 años, y recibió su doctorado en 1921, junto con el Premio de la Facultad de Medicina por la mejor tesis, titulada "La fisiología de las glándulas suprarrenales".

Entró al Hospital Durand como médico interno en 1919 y al Hospital Nacional de Clínicas en el siguiente año. Al comienzo de su carrera tuvo gran cantidad de intereses y actividades superpuestos. En 1922 fue agregado en la sala del Dr. Escudero en el Hospital de Clínicas, y en 1922-23 jefe de clínica en la cátedra de Escudero. Al mismo tiempo comenzó a trabajar en el Instituto de Fisiología de la Facultad de Medicina, donde para 1924 estaba a cargo de los trabajos prácticos. Entre 1924 y 1929 fue asistente en la Cátedra de Fisiología donde era titular el Dr. Houssay. Durante 1924 se hizo cargo del curso oficial de Fisiología durante la ausencia de Houssay, que había viajado a Europa, pero desde 1924 a 1928 también fue jefe de la sección Farmacología del Instituto de Bacteriología en el Departamento Nacional de Higiene. Para ese entonces había determinado que se dedicaría a la investigación, a tiempo completo si era posible, en los campos de la fisiología y la medicina experimental, aunque sabía que esto significaría una vida de sacrificio y austeridad. Durante esos años ya había recibido pruebas suficientes de que podía convertirse en un clínico de renombre, dado su éxito en la práctica privada bajo la tutela del Dr. Escalier, un amigo de su familia que lo había invitado a compartir su consultorio.

* Extracto de la biografía del Prof. Dr. Juan T. Lewis (destacando aspectos médicos, científicos y académicos), escrita por su esposa, Olive M. Thomas de Lewis, fallecida el 17-XI-86.

 

En 1925 recibió un Fellowship de Investigación de la UBA y de la Fundación Rockefeller de los EUA, para mejorar su conocimiento de la fisiología, especialmente en técnicas experimentales, en Europa y los EUA. Era el primer argentino en recibir dicha beca. Obtuvo una licencia de 2 años en sus varias actividades, y fue en primer lugar a la Facultad de Medicina de Harvard en Boston, donde bajo la guía del Dr. Walter Cannon, uno de los grandes maestros de investigadores, continuó sus experimentos con las glándulas suprarrenales. Estaba muy feliz en Harvard donde hizo muchos amigos, especialmente la familia Cannon. El Dr. Cannon quería hacerle un lugar permanente en su laboratorio, pero hacia el fin del año John tuvo un serio problema de salud como resultado de años de trabajo excesivo y su descuido de los signos de una tuberculosis pulmonar. Había tenido uno o dos episodios de hemoptisis pero su médico en Buenos Aires, el Dr. Aráoz Alfaro, le había asegurado que no debía preocuparse. Sin embargo, un día lo hallaron inconciente en el piso del laboratorio donde trabajaba y estuvo en coma cerca de 3 semanas en el Peter Bent Brigham Hospital de Boston; años más tarde le dijo a su esposa que creyó tener un ataque de tuberculosis miliar, que siempre se consideraba fatal por ese entonces, pero que por algún milagro había sobrevivido. Pasó varios meses recuperándose en el Sanatorio Trudeau en los montes Adirondack, donde tuvo experiencia de primera mano sobre cuidados de enfermería profesional. Pudo completar su curación en Chamonix, en los Alpes, donde debió ser operado urgentemente por una apendicitis aguda; luego describiría un terrorífico viaje nocturno en auto hacia Ginebra, donde llegó a tiempo para que se evitara una perforación intestinal. Su hermana Alicia, casada con el Dr. Roberto Murphy, compañero de John en la Facultad de Medicina, estaba también recuperándose de una tuberculosis pulmonar en un chalet de Chamonix, de modo que John se les unió, en compañía de su madre que lo había seguido desde los Estados Unidos. A fines de 1926 pudo visitar varios centros de investigación en Francia y Suiza, y junto a sus parientes realizó varios paseos muy placenteros por la bella región montañosa. Pero pronto debió hacer arreglos para regresar a Buenos Aires en marzo de 1927. Su Fellowship preveía un año de estudio en Inglaterra después de Harvard, pero eso debió cancelarse y sólo pudo hacer una rápida visita a Londres, que aunque duró 1 semana iba a tener importantes consecuencias.

A su llegada a Londres a fines de febrero de 1927, visitó primero a su tío, el Dr. Charles James Thomas, Oficial Médico Senior del Consejo del Condado de Londres, quien tenía su oficina en el edificio del Consejo, frente al puente de Westminster. El Dr. Thomas estaba casado con Winifred May Lewis, una hermana del padre de John, e insistió en que éste se hospedase en su casa durante su estadía en Inglaterra. Allí conoció a su prima Olive Mary Thomas, de 21 años, que estaba terminando sus estudios médicos en la Facultad de Medicina para Mujeres de Londres (Royal Free Hospital). Se enamoraron a primera vista, de modo que cuando él se embarcó en el viaje inaugural del barco de los Reales Correos, el "Alcántara", ya estaba comprometido para casarse. Había intentado resistirse a sus sentimientos, ya que creía que su salud y su situación financiera problemáticas, y el hecho de que Olive debería abandonar su familia, sus amigos, su carrera y su ambiente, todo hacía de su eventual casamiento un gran riesgo. Sin embargo, el matrimonio fue lo mejor que pudo haberle ocurrido, y ninguno de los dos se arrepintió jamás de haberlo contraído.

Una vez más en Buenos Aires, en 1927, John actuó como jefe de la sección Fisiología del Instituto Nacional de Bacteriología, donde se hizo responsable del programa nacional para el tratamiento de la endemia bociosa en la provincia de Salta. Su nombramiento como profesor asistente de tiempo completo, a cargo de la investigación en el Instituto de Fisiología, con un sueldo de 1000 pesos mensuales, llegó en diciembre; inmediatamente le envió un telegrama a su prima diciendo que podrían casarse enseguida. El noviazgo había continuado por carta durante todo ese año; justo antes de recibir el telegrama Olive había sido aceptada en la Iglesia Católica Romana por el P. Kuypers, superior del Priorato Benedictino de Ealing, que ahora es una Abadía.

John llegó a Inglaterra en la última semana de enero de 1928 y, habiéndose recibido desde Roma la necesaria dispensa para un casamiento entre primos hermanos, éste tuvo lugar el 4 de febrero en el Priorato de San Benito en Ealing. Uno de los tíos de John, Ashley Ward (luego ennoblecido como Sir), casado con otra de las hermanas de su padre, fue el best man, y las hermanas de Olive, Margaret y Sally, fueron las damas de honor. Después de pasar su luna de miel en París, retornaron a Londres donde John pudo conocer a otro pariente, primo de su padre, Sir Thomas Lewis, el famoso fisiólogo experimental del University College de Londres, quien revolucionó los conceptos prevalentes sobre la función cardíaca. También estableció una firme amistad con Sir Henry Dale, Director del Instituto Nacional de Investigación Médica en Hampstead, cuyos trabajos sobre la transmisión química de los impulsos nerviosos le merecerían el Premio Nobel en 1936. John estaba muy interesado en este campo de investigación, aunque no podía emprender estudios por sí mismo.

De vuelta en la Argentina hacia fines de marzo de 1928, después de visitar Salta con su mujer, acompañado por el Dr. Sordelli (Director del Instituto de Bacteriología) y un asistente, para inspeccionar los resultados de la campaña de prevención del bocio, John asumió su cargo en el Instituto de Fisiología como investigador full-time y profesor asistente, dando clases de Endocrinología. El 12 de noviembre nació el primer hijo del matrimonio, Charles Thomas. A fines de 1929 fue invitado a ocupar la cátedra de Fisiología en la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario, por lo que sus actividades y publicaciones fueron prolijamente detalladas en el Curriculum vitae que debió presentar entonces.

En Rosario emprendió la organización del Instituto de Fisiología con dedicación completa a la investigación y la docencia. Su instituto pronto logró reputación internacional, y él se transformó en el amigo, consejero y maestro de innumerables colegas y estudiantes, inspirando a muchos de ellos con su entusiasmo y devoción a sus tareas. Era un jefe sumamente generoso, siempre listo para sugerir temas adecuados para el estudio o para dar una mano anónima cuando había nuevas ideas, al punto que era conocido en su instituto como "Padre Nuestro". Entre los estudiantes, se ganó la reputación de ser difícil de complacer, ya que esperaba de ellos un estándar alto, pero él siempre consideró que actuaba con justicia. Como dijo más tarde en una conferencia que se hizo famosa, cuando fue reincorporado en su cátedra universitaria en mayo de 1945, luego de su despido por parte de la facción peronista: "Siempre he sido y continuaré siendo un profesor exigente; pero siempre he tratado de ser justo, con esa justicia que es completa porque se basa en y está movida por la caridad, que es un profundo amor por los semejantes, inspirado por el amor a Dios". Éstas no eran palabras vanas.

Durante los años en que fue profesor de Fisiología en la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario y en que desempeñó otras tareas relacionadas con su profesión, como miembro de sociedades científicas, organización de congresos y simposios, etc., estuvo en continuo contacto con el Dr. Houssay; de hecho la comunicación entre ellos era casi diaria, y frecuentemente lo visitaba en Buenos Aires. El 9 de octubre de 1939 fue incorporado como miembro correspondiente a la Academia Nacional de Medicina. Pero todo esto no era suficiente para su espíritu inquieto. Creía implícitamente en el Evangelio de Cristo: "Amarás al Señor tu Dios con todo tu corazón, con toda tu alma y con toda tu mente. Éste es el primero y gran mandamiento, y el segundo es semejante al primero: Amarás a tu prójimo como a ti mismo" (Mat 22, 37-39); de modo que John creía que su deber era hacer tanto como podía para ayudar a los demás, aparte de sus tareas científicas. Siempre había tomado como guía el lema que usaba como ex libris: Cui multum datum est multum quaererer ab eo, y se embarcaba en lo que podría llamarse una actividad apostólica. Había contactado a un grupo que sentía como él, entre ellos el Dr. José Ordóñez (quien luego fue ordenado sacerdote) y el Dr. José María M. Fernández y su esposa Inés; decidieron estudiar las obras de Jacques Maritain, comenzando por "Humanismo integral". Cuando Maritain visitó a la Argentina en 1937, John pudo encontrarse con él y obtuvo gran ayuda e inspiración de alguien a quien él consideraba viva expresión de la doctrina social de la Iglesia. A partir de ese momento basó sus actividades sociales en la doctrina de Jacques Maritain. Muchas asociaciones religiosas se pusieron en contacto con él y le pedían conferencias o ayuda en la organización de actividades culturales, y nunca se negaba a hacer nada dentro de sus posibilidades, aunque fuera aparentemente trivial y sin importancia. Al mismo tiempo organizó clases de inglés y alemán para diferentes grupos, e incluso formó un grupo para estudiar latín. Se incorporó al Rotary Club aunque luego debió renunciar, habiendo llegado a vice-presidente; fue importante su participación en la formación de un grupo de boy scouts en Barrio Belgrano, la parroquia en que vivía, y ayudó personalmente a uno de esos muchachos, hoy un cura muy conocido, y a otros dos que llegaron a la universidad. Fue miembro fundador de la Asociación Rosarina de Cultura Inglesa (ARCI), en la que se desempeñó primero como secretario y luego como presidente; una vez más su capacidad de organización y su celo arrollador la convirtieron en la estimada institución que es ahora en Rosario. Sería imposible dar cuenta completa de sus actividades sociales durante esos años.

Todo este tiempo le resultó amargante por dos circunstancias, una de las cuales lo acompañó durante todo el resto de su vida aunque él se negaba a dejarla interferir con su trabajo: su mala salud. En los primeros años en Rosario frecuentemente lo aquejaban cólicos biliares, y hacia 1932 se había decidido a someterse a una colecistectomía, aunque a último momento se le indicó una dieta: por muchos años vivió con un régimen magro y monótono, con frecuentes dosis de sal inglesa, lo que eventualmente lo curó. La otra circunstancia fue la perenne falta de fondos, el mal que ha ensombrecido toda la investigación científica en este país. John descubrió que debía sacarle tiempo a sus amados experimentos para ir a Buenos Aires a cabildear y obtener subsidios en el Congreso. Su agobiante y muchas veces frustrante tarea en este sentido no recibió la consideración debida. Pudo obtener algunos fondos, pero el Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario objetaba que el dinero no pasara por sus manos, y la mayor parte de él era desviada para otros fines. Pudo obtener subsidios de otras fuentes, en particular la Fundación Rockefeller, en la cual muchos funcionarios, en particular los Dres. Lambert, Hackett y Miller se hicieron sus amigos y fuertes defensores; a través de ellos pudo conseguir financiación para comprar equipos y becar a solicitantes con merecimientos.

En 1936, el Consejo de Mujeres de Rosario, entonces presidido por la Sra. Ramona Ortiz de Colombres, invitó a John para darles una conferencia; esto le dio la oportunidad de llamar la atención del público femenino sobre las graves deficiencias en el cuidado de enfermos en la Argentina. Fuera de la escuela de enfermería mantenida por el Hospital Británico en Buenos Aires, y de otra subsidiada por la industria petrolera en Tartagal (Salta), no había otros lugares de entrenamiento. Los hospitales eran atendidos por monjas de diversas órdenes religiosas, pero no eran suficientes, y a menudo no tenían la formación necesaria. La Cruz Roja Internacional daba algunos cursos sobre cuidados domiciliarios, a los concurrían algunas jóvenes de la sociedad, atraídas por los uniformes blancos, las tocas almidonadas, y las elegantes capas rojas y azul marino. John eligió como tema para su conferencia "Florence Nightingale", y a través del estudio de su vida y obra demostró cómo ella había creado la noble profesión de la enfermería, preguntándose por qué no existían enfermeras diplomadas en la Argentina. La conferencia se expandió y tomó forma de libro; aunque agotado después, todavía es leído por quienes consideran a la enfermería como una verdadera vocación. No demasiado tiempo más tarde el Director del Hospital del Centenario de Rosario, el Dr. González Losa, decidió crear una Escuela de Enfermería, y solicitó en los EUA enfermeras calificadas que pudieran organizar y dirigir ese proyecto. Se contrató a la Sra. Jean Martin White. Era una mujer maravillosa, con fuerte carácter y vasta experiencia en organizar hospitales y entrenar enfermeras, que había trabajado incluso en la China. Sus textos de enfermería habían sido adoptados por el Ejército de los Estados Unidos. John parecía destinado a ayudarla en su emprendimiento: cuando ella se lo pidió, él se dedicó al trabajo con entusiasmo; interesó a la Fundación Rockefeller en la escuela incipiente; dio clases a las futuras enfermeras; encontró otros ayudantes y profesores, y animaba constantemente a la Sra. White frente a los increíbles obstáculos y dificultades. La escuela fue una de sus ocupaciones corrientes. Llegaron a egresar de ella dos promociones, pero las fuerzas del mal, siempre listas para destruir, interfirieron, y la Sra. White fue ignomigniosamente expulsada del país en 1943; no se le dieron las gracias por los años de abnegada tarea desarrollada con un salario de lástima; el subsidio otorgado por la Fundación Rockefeller para equipar la escuela de enfermería fue confiscado... A pesar de todo quedó un pequeño grupo de enfermeras que ha mantenido viva la inspiración de esta noble empresa.

Durante todo este tiempo John vivía tranquila y simplemente en una casita modesta con jardín en Fisherton, uno de los suburbios de Rosario. Allí se reunían con frecuencia sus grupos de estudio, y allí podía él recibir a muchos científicos visitantes, como por ejemplo el profesor Adrian, más tarde Lord Adrian, distinguido con el Premio Nobel de Medicina en 1932; el Dr. Tom Rivers de la Fundación Rockefeller; el Dr. Lipschultz de Chile; el Dr. Zwemer de Harvard, etc.

Ocasionalmente hacía algún retiro espiritual, visitando la Abadía benedictina del Niño Dios, en Victoria (E.R.), donde hizo una gran amistad con el abad, el P. Laborde. Aunque llevaba una vida profesional tan activa, tenía una gran atracción por la vida contemplativa y de oración que tenían los monjes, e hizo un estudio especial de la Regla de San Benito. Se hizo oblato de la orden, y pudo serles útil a los monjes de varios modos. Su vida familiar era muy feliz y practicaba lo que se le había enseñado en el Sanatorio Trudeau: descansar convenientemente en las horas de ocio. Los niños no lo molestaban: una vez le había dicho a su esposa que la mejor noticia que podía recibir era que otro hijo estaba en camino. Debió asistir él mismo el parto de su segundo hijo, ya que todos los obstetras de la ciudad, incluido el que atendía a su esposa, estaban ausentes en un congreso. Todos sus chicos nacieron sin inconvenientes en la casa de Fisherton; eran fuertes y sanos, y crecieron sin presentar dificultades especiales.

Pero brotó la guerra en Europa, crecía el malestar en la Argentina, y la salud de John comenzó a declinar una vez más. Cuando quiso aumentar el premio de su seguro de vida, el examen médico descubrió que la tuberculosis pulmonar estaba en actividad. Pasó el verano de 1940-41 en las sierras de Córdoba, descansando y recibiendo un tratamiento con sales de oro, pero el problema persistió. En julio de 1942 nació el noveno y último hijo de su matrimonio; entonces se decidió a tomar medidas heroicas para curar definitivamente su tuberculosis. No vaciló en someterse a una toracoplastia extensa, realizada por el Dr. Oscar Cames en septiembre de ese año, en dos intervenciones separadas. Se le sacaron 6 costillas, causando el colapso de medio pulmón derecho. Tuvo una convalescencia tormentosa, y luego volvió a pasar el verano en las sierras cordobesas; estuvo lo suficientemente repuesto como para retomar su trabajo en abril de 1943. Desafortunadamente, la situación política se hizo cada vez más ominosa, y de repente, sin aviso previo, 150 importantes figuras conocidas a nivel nacional fueron despedidas de sus puestos oficiales de modo completamente arbitrario. Entre ellas estaban el Dr. Houssay en Buenos Aires, John en Rosario, y el Dr. Oscar Orías en Córdoba: así, de un plumazo se destruyeron la enseñanza de la fisiología y la investigación biomédica en todo el país. En el caso de los científicos, para tratar de justificar tan desastroso hecho, además de que habían firmado una declaración demandando democracia efectiva y solidaridad con el resto de América (D.E.S.A.), fueron acusados de vender su país a los EUA porque habían aceptado fondos de instituciones norteamericanas para subsidiar su trabajo experimental. El infame decreto que separaba de sus cátedras universitarias y de sus campos de trabajo y fuentes de ingreso a los hombres que habían hecho de la ciencia médica argentina algo importante en el mundo, fue firmado el 28 de octubre de 1943, después de haber sido anunciado por la radio el 16 de ese mes. Al principio, todo el mundo quedó paralizado, pero la reacción fue casi inmediata y el 18 de octubre el Dr. Houssay fue contactado por un grupo de empresarios y graduados que le ofrecieron los fondos necesarios para continuar con su tarea experimental. Estaban liderados por el Dr. Miguel Laphizhondo, que presidía la Fundación Sauberan de ayuda a la investigación científica, creada por los amigos de Jean Baptiste Sauberan en su memoria. Para marzo de 1944, una vieja casa en Costa Rica 4185 de la capital había sido comprada y convertida en instituto, y el Dr. Houssay pudo continuar allí sus experimentos, invitando al mismo tiempo a John, Oscar Orías, Eduardo Braun Menéndez y Virgilio Foglia para que fueran sus colaboradores con dedicación exclusiva; a ellos se les agregó más tarde el Dr. Luis Leloir, que había estado en Inglaterra al tiempo de la firma del decreto. Había por supuesto otros asistentes con dedicación parcial o completa. Por desgracia, muchos experimentos debieron comenzarse desde cero, ya que se había perdido todo el material en diferentes Facultades. La biblioteca personal de Houssay, que él había prestado al Instituto de Fisiología, no fue devuelta sin interminables discusiones, y hay muchas anécdotas de hechos ocurridos entonces que revelan las miras pequeñas y mezquinas de quienes detentaban el poder. Por otra parte pueden contarse muchas historias de integridad y generosidad que encienden el corazón. En Rosario, John recibió un subsidio mensual anónimo que le permitió subsistir con su familia mientras se hacían arreglos para el nuevo instituto. Pronto el trabajo se desarrollaba a buen ritmo, y el Instituto de Medicina Biológica y Experimental comenzó a tomar su lugar y su prestigio en círculos internacionales.

Unos pocos años antes, el grupo de Houssay (como se lo conocía), había proyectado un libro de fisiología para uso de estudiantes sudamericanos. Era el tiempo propicio para recopilar uno, ya que los esfuerzos europeos y norteamericanos se orientaban a las actividades bélicas. John se convirtió en editor jefe y logró imprimir "Fisiología Humana", negociando con los impresores, atendiendo los múltiples detalles requeridos por un texto de tales proporciones, y confeccionando su índice. La primera edición se publicó el 8 de junio de 1945, y estuvo a cargo de "El Ateneo" de Buenos Aires. El libro resultó un éxito inmenso; de hecho, fue con los derechos de autor que John pudo vivir con cierta comodidad y proveer a las necesidades de su familia en crecimiento. Siguieron varias reimpresiones, y se preparó una segunda edición, con las necesarias correcciones y alteraciones, que apareció en 1950. En el ínterin, otros países se interesaron por traducir la obra, y la casa editora neoyorquina McGraw, Hill & Co. ofreció publicar una edición en inglés. John siempre había sido una especie de traductor no oficial en el Instituto de Houssay; él y su esposa habían traducido las conferencias del Dr. Houssay, y los artículos de éste referidos a sus experimentos sobre el rol de la hipófisis en la regulación del metabolismo de los carbohidratos que lo llevaron a ganar el premio Nobel. De modo que John y su esposa emprendieron la traducción de "Fisiología Humana" al inglés. Fue un verdadero tour de force y de ninguna manera resultó una tarea fácil, ya que cada autor debía verificar su parte. Las pruebas iban y venían por vía aérea a y desde Nueva York, mientras algunos capítulos se demoraban, o los autores dilataban sus correcciones. En total, la empresa llevó 5 años y la edición inglesa estuvo lista y publicada en 1951. Gradualmente, John se hizo responsable de la versión inglesa; todavía existe la enorme correspondencia que mantuvo con McGraw, Hill & Co. sobre este tema. Esto eventualmente se convirtió en una carga intolerable para él. Un libro de texto de esta naturaleza debe ser revisado y actualizado continuamente, y en realidad requiere un plantel editorial adecuado y profesional. Se hicieron traducciones a la mayor parte de las lenguas europeas, y la editorial neoyorquina hizo una edición asiática especial que todavía es utilizada por estudiantes orientales, especialmente japoneses. La edición argentina aún rinde pequeños dividendos.

A comienzos de 1944, John publicó en forma anónima un pequeño libro llamado "La educación espiritual de los niños", usando el pseudónimo Plácido de San Benito. En la nota introductoria dice que el libro fue escrito durante un tiempo de tribulación, y que al hacerlo el autor encontró consuelo, serenidad y paz, como siempre se encuentran en el servicio de Nuestro Señor. Varios puntos estaban ejemplificados con anécdotas de sus propios hijos. La edición rápidamente se agotó y por desgracia sus impresores quebraron, de modo que no pudo reimprimirse, aunque muchos le decían a John que la obra debería alcanzar a un público más amplio. Él estaba viviendo un momento de gran tensión en ese entonces. Tenía una familia grande establecida en Rosario y se le planteaba la cuestión de trasladarlos a todos a Buenos Aires. Con su esposa fueron a buscar casa, y encontraron una adecuada en Gurruchaga 2462, muy cerca de Plaza Italia, en Palermo, y no lejos de Costa Rica 4185. Se realizó la mudanza y la familia se estableció allí a fines de 1944.

Entonces ocurrió algo muy peculiar. Hubo un cambio en la política, y se dieron condiciones que les permitieron a los Dres. Houssay, Orías y Lewis regresar a sus cátedras universitarias. John pronunció su memorable conferencia de reincorporación, a la que ya se ha hecho referencia, en mayo de 1945. Dicha pieza todavía tiene relevancia, ya que las circunstancias que dictaron su conducta entonces todavía son demasiado prevalentes. Las dudas de John sobre la conveniencia de mudar su familia a Buenos Aires estaban justificadas, y él y su esposa debieron buscar casa una vez más, esta vez en Rosario, ya que su chalet de Fisherton estaba alquilado y por otra parte resultaba demasiado chico para albergar a 5 muchachos y 4 chicas, algunos de los cuales ya estaban en el secundario. En marzo de 1945 los mayores fueron distribuidos entre amigos para que pudieran comenzar el año escolar y faltar a clase lo menos posible mientras se efectuaba la mudanza. Se instalaron finalmente en una gran casa antigua del centro de Rosario, justo en frente del edificio central de la policía, en Moreno 654; la ocuparían durante los siguientes 25 años.

Por supuesto, las reinstalaciones académicas no duraron: aunque ahora parezca increíble, y una vez más por decreto, John fue separado de su cátedra universitaria junto con los profesores David Staffieri, José González, José María M. Fernández, Enrique Roncoroni y Ernesto Rossi, aduciendo razones de "inconducta". De paso debe decirse que todos eran hombres de intachable conducta moral, líderes en su profesión, respetados cívicamente en Rosario y, en el caso del Dr. Fernández, aclamado internacionalmente por sus contribuciones al conocimiento y la cura de la lepra. Puede decirse que la acción tomada contra ellos estuvo dictada por celos despreciables, y por la determinación de destruir cualquier cosa de valor que quedara en la Facultad de Ciencias Médicas. Los estudiantes universitarios no deberían olvidar que uno de los slogans peronistas era "haga patria, mate a un estudiante". La mayor parte de los profesores renunciaron, y las universidades nunca retomaron su perdida posición. Similares despidos ocurrieron en las otras universidades nacionales, pero esta vez los científicos no estaban en posición tan desventajosa. El Dr. Houssay simplemente volvió a Costa Rica 4185 y sus experimentos allí le merecieron el premio Nobel de Medicina y Fisiología junto a los americanos Carl Ferdinand Cori y su mujer Gerty Theresa Cori, en 1947. Este suceso fue completamente ignorado por el gobierno, que censuró cualquier mención en la prensa e impidió que se mostrara en los noticieros de cine ninguna foto ni filmación del Dr. Houssay al recibir el premio en Estocolmo.
El 6 de junio de 1948 se puso en Córdoba la piedra fundamental del Instituto de Investigación Médica "Mercedes y Martín Ferreyra", donado por la familia Ferreya en memoria del Dr. Martín Ferreyra y su mujer, doña Mercedes Navarro Ocampo. El Dr. Oscar Orías había estado a cargo del Instituto, que ya estaba en funcionamiento desde hacía un año en un local transitorio. En Rosario, la sociedad conocida como ARFIC (Asociación Rosarina para el Fomento de la Investigación Científica) se constituyó bajo la presidencia del Dr. David Staffieri. Muy pronto pudieron conseguirse fondos por suscripción para equipar y mantener un Instituto de Medicina Experimental, y en agosto de 1948 John fue designado para organizarlo y dirigirlo. Éste era la clase de proyecto que le encantaba. Se compró una casa con un agradable jardín en Fisherton, la que rápidamente se convirtió en un instituto con laboratorios, biblioteca, bioterio, etc. Fue inaugurado oficialmente el 4 de diciembre de 1948. El Instituto estaba constituido por 3 secciones: a) Medicina Experimental, dirigida por el propio John, secundado por el Dr. Juan José Staffieri; b) Química Biológica, cuyo jefe era el Dr. Miguel Cortés, secundado por la Dra. H. Bagnalasta; y c) Anatomía Patológica, dirigida por el Dr. Juan Picena, secundado por los Dres. Sol L. Rabasa y Jaime Ferrer. La Srta. Frida Bergman era secretaria y bibliotecaria, y Casimiro García vino desde el Instituto del Dr. Houssay en Buenos Aires para cuidar los animales y el material experimental. Se realizó una sencilla ceremonia de apertura a la que concurrieron miembros de la sociedad, muchos profesionales y un grupo de científicos de Buenos Aires y de Córdoba. Las instalaciones fueron bendecidas por el Pbro. Dr. José Ordóñez, cuyas palabras precedieron a las del Presidente, Dr. David Staffieri, quien dijo: "El Dr. Juan Lewis estará a la cabeza de este Instituto y organizará su equipo de investigadores. Al aseverar esto, me parece que estamos ofreciendo la máxima garantía a todos los que conocen el curriculum de la vida de Juan Lewis. En el sentido moral quiero destacar primero, entre sus muchas grandes cualidades, su generosidad, que quizá sea excesiva, y esto lo critico acá porque quien trabaja en investigación necesita una módica cantidad de egoísmo para defenderse de la pérdida de tiempo y la dispersión de su actividad; y en segundo lugar su sentido heroico de la vida, que lo hace capaz de sacrificio y amor ejemplares. Con absoluta confianza entregamos en sus manos este delicado recién nacido, en cuyo futuro colocamos nuestras más firmes esperanzas."

El Dr. Houssay fue especialmente invitado para hablar en la inauguración, y dijo al referirse a John: "El director de este Instituto es un hombre dedicado a la cultura más alta con fervor apostólico; un argentino inteligente y trabajador, movido por una heroica vocación y una fe inquebrantable en la bondad de la Ciencia y en las tradiciones y el destino de nuestro país. Es un eminente fisiólogo, un altruista, y posee tal suma de altas cualidades que raramente pueda encontrarse una igual en un solo individuo". La serie de oradores fue cerrada por John, cuya intervención fue reportada como sigue (Ciencia e Investigación 5(1):39, 1949):

"El Dr. Lewis, en una brillante charla, enfatizó el hecho de que un instituto de investigación médica era el instrumento necesario para alcanzar el conocimiento científico – un instrumento hecho de recursos materiales y del factor humano; este último, que es esencial, no puede trabajar aisladamente, sin colaboración, porque el trabajo científico ya es imposible como actividad individual: se ha convertido en una actividad social. Y continuaba: Los institutos científicos son las células vitales de la Universidad. Se requiere una visión generosa para equiparlos con los recursos necesarios, una visión que comprenda su importancia pueda ver sus dividendos invisibles – la producción científica que sólo da sus frutos para el bien común. El conocimiento científico puede usarse para bien o para mal. Hasta ahora, los resultados de la investigación científica en el campo médico sólo se han usado para bien (Nota de la autora: creo que John debe haber olvidado los experimentos realizados por los nazis en los campos de concentración). Así como hay una ética médica fundada en un sentido de responsabilidad y en la necesidad moral de buscar el bien del paciente sobre toda otra consideración, y en la hermandad profesional como principio de conducta, así también debemos descubrir la ética del científico. Esta ética puede ser resumida en los siguientes conceptos, que constituyen lo que podríamos llamar el Credo del Investigador:

• Creo en la existencia de la Verdad
• Creo que el hombre puede y debe alcanzar la Verdad
• Creo que la ciencia es una de las vías que llevan a la Verdad, pero no excluye, ni es excluida por las demás vías
• Creo que la ciencia, por una serie de aproximaciones, brinda un verdadero conocimiento del Universo, que es cada vez más exacto, y sobre aspectos que no cesan de crecer
• Creo que la meta fundamental de la ciencia es el conocimiento, y que las aplicaciones útiles de la ciencia son producto de la búsqueda desinteresada de la Verdad
• Creo que la integridad intelectual es indispensable para alcanzar la Verdad
• Creo que la verdad científica sólo puede ser alcanzada por un trabajo duro y continuo
• Creo que todo trabajo, por trivial que parezca, debe ser realizado con la misma perfección
• Creo que todos los hombres deberían contribuir al bien común, y que el trabajo del científico sólo debería servir dicho bien común."

Una buena parte del pensamiento y la filosofía de John fue publicada a través de los años en la revista "Ciencia e Investigación", en forma de editoriales, biografías y comentarios de artículos y libros. Con el Dr. Houssay había sido uno de los fundadores de la Sociedad Argentina para el Avance de la Ciencia en 1934, y el primer número de "Ciencia e Investigación" se publicó en enero de 1945. El editorial fue escrito por Houssay para explicar las razones del emprendimiento. Decía: "El objeto de esta revista es despertar el interés en la ciencia y estimular su desarrollo. La idea que le dio nacimiento comenzó en la Sociedad Argentina para el Avance de la Ciencia; las mismas ideas son su inspiración y la guían los mismos líderes. Por eso la Sociedad la honra con su patrocinio".

Las cosas marchaban bien en el Instituto aunque, como pasaba en la Facultad, la falta de suficientes fondos limitaba tanto la dedicación full-time de los asistentes de John como el tipo de experimentación que podía emprenderse. Al comienzo, el Dr. Houssay había encontrado los mismos inconvenientes en Costa Rica 4185 (ver Ciencia e Investigación 1(7):329, 1945). Sin embargo, se lograban muchos resultados, y el instituto constantemente recibía apoyos y visitas importantes. En mayo de 1951 fueron visitados por el Dr. Charles Best y su esposa. El Dr. Best había descubierto la insulina en 1921 junto con el Dr. Banting, quien había recibido el premio Nobel en 1923, insistiendo en compartirlo con Best, que en ese momento todavía era un estudiante. En la década de los 50, El Dr. Best tenía importantes posiciones y había recibido muchos premios en Canadá e Inglaterra por sus contribuciones a la fisiología y a la medicina experimental. Lo invitó a John a emigrar a su universidad, la de Toronto, en Canadá, para continuar allá su trabajo; le prometió que podría dedicarse a la investigación y a la docencia a tiempo completo: habría un laboratorio completamente equipado, fondos adecuados, y una casa para él y su familia. No fue fácil para John rechazar esta oferta, como no lo había sido para Houssay dejar de lado muchas invitaciones, generosas y tentadoras, de Uruguay, Chile, Brasil y los Estados Unidos. Ambos consideraban su deber "continuar luchando en su propio país por el avance científico y el entrenamiento de investigadores, el trabajo al cual habían consagrado sus vidas a pesar de las constantes dificultades." (Ciencia e Investigación, julio de 1945).

Pero durante 1952, John comenzó a sospechar que su salud no andaba bien. Notaba un deterioro en la destreza de su mano derecha, esencial para sus experimentos con las suprarrenales de rata. Un tiempo antes había tenido un pequeño tumor en la glándula tiroides y un baja tasa de metabolismo basal, situación que se había corregido al ser tratada con extracto de tiroides. Trató de convencerse de que el creciente temblor de sus manos y otros síntomas neurológicos se debían a su hipotiroidismo, y continuó tomando el extracto de tiroides. No pudo engañarse por mucho tiempo, sin embargo, y terminó comprendiendo que tenía la enfermedad de Parkinson, la que terminaría con su capacidad técnica para desarrollar su tarea de investigación. Pasó por un período de gran depresión, y debió buscar tratamiento psicológico. Pidió un año de licencia en su instituto, dejando la dirección del mismo en manos de su asistente el Dr. Rabasa. Pasó ese año meditando y orando, y pidiendo consejos sobre cómo emplear mejor los restantes años de su vida. En 1954 envió su renuncia al presidente de ARFIC, el Dr. David Staffieri, quien le respondió con la siguiente carta:

"Mi querido amigo y colega:

Su decisión de renunciar a su cargo de Director del Instituto de Investigación Médica de la ARFIC, mantenida a pesar de nuestros repetidos pedidos, y fundada en motivos que no podemos ignorar, ha forzado a la Junta Directiva que presido a la inevitable postura de aceptarla. Dadas las circunstancias queremos expresarle nuestro agradecimiento por todo lo que su trabajo y su consejo ha significado para lograr la tarea en pro del bien común, en la que todos estamos comprometidos. Este logro ha sido posible en gran medida gracias a la colaboración que Ud. nos ha brindado con ejemplar generosidad y verdadero espíritu de sacrificio. Entendemos que no nos privará en el futuro de su ayuda y su consejo. Por lo tanto hemos decidido designarlo Miembro Honorario, y le rogamos acepte el título de Director Honorario del Instituto. Al reiterar mi agradecimiento personal por su pasada colaboración, y por la que esperamos recibir de Ud. a partir de ahora, le ruego acepte mi sincera estima y aprecio. Firmado: Dr. David Staffieri, Presidente."

Su decisión de dejar su amada tarea de investigación le había causado a John una profunda pena, pero había otra empresa que esperaba su entusiasmo y su poder de organización, que había estado invitándolo durante varios años, y llegó así a la actividad política. En el homenaje póstumo que le rindió su amigo y colega demócrata cristiano José Antonio Allende en el Senado nacional el 10 de marzo de 1976, recordó que una vez, viajando en ómnibus con John en un viaje por cuestiones políticas que demostraba la falta de fondos del partido y la naturaleza quijotesca del emprendimiento, ya que no había ninguna posibilidad de triunfar en la inminente elección, le preguntó: "¿Por qué vos, un científico genuino, te estás dedicando a una actividad política tan vacía de consecuencias concretas en sus resultados?" Le respondió: "He alcanzado un punto en mi vida en que estoy seguro de sufrir una enfermedad incurable que le pondrá fin, y por lo tanto me he preguntado, para tranquilizar mi conciencia cívica, cómo puedo servir a mi país de la mejor manera. Creo que el país necesita el testimonio, que reconocerá algún día, del compromiso político de los científicos. Uno de los problemas que acechan a nuestra patria es la falta de vigor en la conducción moral de los asuntos públicos, y por eso me he comprometido en esta empresa."

Cuando John había sido reinstalado en su cátedra universitaria en 1945, se había comenzado a preparar una campaña política con vista a las elecciones previstas para 1946, las que Perón y su partido irían a ganar. Ciudadanos prominentes de Rosario querían organizar la oposición a Perón unificándola en un partido que debía llamarse la Unión Democrática (UD). John y el Dr. Luis Hourcade, un conocido abogado, fueron encargados de asumir las secretarías organizativas del emprendimiento. Esto le dio a probar la actividad política por primera vez, y pronto aprendió la necesidad de tacto y de paciencia infinita. También aprendió que él poseía las cualidades de un demagogo, y le confesó a su esposa que se sentía avergonzado al hablar en público por la facilidad con que podía manipular los sentimientos de los oyentes. Incidentalmente, su rol en la UD fue probablemente la "inconducta" que llevó a su separación de la Universidad. Su actividad le brindó prominencia y pronto fue contactado por figuras de la Democracia Cristiana de toda América, quienes querían que se comprometiera fuertemente en la tarea, por entonces inicial en la Argentina, de formar acá un partido demócrata cristiano.

A comienzos de los años 40, el Dr. Lewis inició grupos de estudio sobre temas de naturaleza moral y religiosa en la línea del pensamiento de Jacques Maritain, los que luego se unieron bajo el nombre de Acción Social Democrática. En 1954 se constituyó el Partido Demócrata Cristiano, siendo Lewis uno de los 5 delegados que integraron la Junta Promotora Nacional; llegó eventualmente a la presidencia de ese partido. Fue electo convencional constituyente para representar a la Provincia de Santa Fe en la Convención Nacional Constituyente de 1957, desarrollando en todos esos años una febril e incansable labor en pos de su compromiso con la comunidad. (Resumido del original, N. de la R.)

Con el fin de la tiranía peronista vino el gobierno militar provisional, con el consiguiente clap-trap de la reconstrucción nacional, despidos, intervenciones y reposiciones. A John se le encargó la intervención de la Universidad Nacional del Litoral. Durante gran parte de su vida había soñado con la oportunidad de reorganizar una de las grandes universidades argentinas, y había estudiado muchas obras sobre educación de autoridades sobre organización universitaria de diferentes países. Era probablemente uno de los hombres mejor preparados para la tarea en todo el país. Sin embargo, sintió que su compromiso con la organización del partido Demócrata Cristiano no le permitía aceptar la designación como interventor de la UNL. Lo que sí aceptó fue su reincorporación en su cátedra universitaria, como profesor de Fisiología, el 2 de noviembre de 1955. Consideraba esto un acto de justicia, y quería tratar de restaurar el Instituto de Fisiología de la Facultad de Ciencias Médicas. Es interesante relatar que durante su ausencia todos los aparatos y el instrumental que él había reunido con tan cariñoso afán habían estado guardados bajo llave y sin usar. Cuando su separación del cargo en 1946 la mayor parte del personal entrenado había renunciado en protesta, y se había interrumpido la investigación en fisiología; la enseñanza había continuado con un personal reducido y mediocre. Reorganizó todo esto; trató de actualizar los aparatos para experimentación; encaró los exámenes de marzo, comenzó el dictado del curso anual y luego presentó su renuncia el 23 de mayo de 1956. Como consecuencia de esto, el Honorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNL el 4 de mayo de 1962 propuso que el Dr. Juan T. Lewis fuera designado Profesor Honorario de la Facultad, por sugerencia del Comité de Docencia, haciendo así justicia a quien había dedicado sus mejores esfuerzos y se había brindado enteramente a la enseñanza y a la organización de la Facultad. La resolución final fue tomada por el HCD en Santa Fe el 24 de noviembre de 1962 (Expte. 115.917).

Cabe preguntarse qué ocurría mientras tanto con su enfermedad... Durante todo ese tiempo, era escasamente perceptible, y aunque era obvio para su familia que él se exigía demasiado, parecía andar muy bien y el trastorno estaba más o menos controlado. Por desgracia, a comienzos de 1959, de regreso en auto ya entrada la noche, junto a los líderes rosarinos del partido, luego de un encuentro en la ciudad de Santa Fe, hubo un accidente. El auto quedó invertido en la cuneta al costado del camino, y John perdió la conciencia. Pronto volvió en sí y el examen radiográfico sólo mostró un par de costillas y el esternón fisurados; había extensos magullones... pero cuando se recuperó de estas lesiones era evidente que el temblor parkinsoniano era más intenso y que se extendía a mayor velocidad. También en ese año lo afectó la pérdida de uno de sus amigos más íntimos, Eduardo Braun Menéndez, quien se mató junto a una de sus hijas en un accidente de avión, cuando viajaba a reunirse con el resto de su familia en Mar del Plata. Quizá John comenzaba a agotarse; lo cierto es que las disensiones partidarias, que antes él había podido suavizar con su paciencia y su toque diplomático, comenzaron a salirse de cauce. Se aproximaba una nueva elección, y algunos miembros del partido habían hecho algunas alianzas desleales en la esperanza de ganar más votos. Gradualmente John fue amargándose por estas desilusiones y decidió renunciar al partido y retirarse por completo de la actividad política, lo que hizo en 1963.

A lo largo de los años de devoción por el partido Demócrata Cristiano mantuvo su íntima relación con Houssay, quien en marzo de 1962 le envió la siguiente propuesta:

"Ya le he hablado sobre este tema; a saber, el Consejo está tratando de hallar a alguien que pueda hacerse cargo de los Fellows y de la gente que sigue la carrera de investigador. Esa persona debería visitarlos durante algún tiempo todos los años, para inspeccionar sus condiciones de trabajo. También tendría que mantenerse informado sobre el desarrollo de sus investigaciones y sobre las opiniones de sus directores. Es un cargo que probablemente demandará 8 horas diarias de trabajo, 5 días por semana, incluyendo el tiempo insumido en los viajes de inspección. Dicha persona sería contratada por el Consejo. El Dr. Cardón, con quien he hablado sobre la posibilidad de que Ud. sea el candidato para el puesto, se ha ofrecido para brindarle más información sobre esto. Ud. decidirá si le es posible comprometerse en esta seria y pesada responsabilidad."

El Consejo al que se refería Houssay en esa carta era el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), que había sido fundado por decreto del gobierno nacional el 5 de febrero de 1958. El Dr. Houssay era su primer presidente, y lo dirigió hasta su muerte ocurrida en septiembre de 1971. A John le complacía mucho asociarse al trabajo del Consejo, pero su aceptación del cargo una vez más le requeriría sacrificar buena parte de su propia comodidad. Por varias razones no era conveniente que se volviera a radicar en Buenos Aires, y la principal era que el estipendio no era suficiente para mantener allí un domicilio apropiado. Decidió entonces viajar con regularidad, regresando a Rosario los fines de semana, y viviendo entretanto en lo de su madre. Ésta le había instado muchísimas veces a lo largo de los años a que regresara a Buenos Aires; ella estaba ya anciana y él creía que podría alegrar sus años de declinación. Su madre nunca había aceptado su devoción, primero por la investigación científica, y luego por la Democracia Cristiana. Su esposa en Rosario tenía buena parte de su tiempo comprometido con la docencia en la ARCI y el Profesorado de Inglés en la Escuela Normal N° 1, donde tenía 3 cátedras de Literatura Inglesa, así que los días de semana pasaban con rapidez. John sentía que podía desempeñar bien su nuevo trabajo, que consistía en "promover, coordinar y orientar la investigación en los campos de la ciencia básica y en sus aplicaciones". [Informaciones del CONICET (86):23]

Los últimos años de John debieron dejarle la satisfacción de haber concretado sus sueños tempranos. Se había preparado arduamente y había adquirido una vasta erudición y las condiciones de un gran líder y maestro; desgraciadamente, cuando se le brindó la oportunidad de asumir las posiciones académicas para las que era tan apto, ya no era físicamente capaz de hacerlo. Cuando la Cátedra de Fisiología de la Facultad de Medicina de Buenos Aires quedó vacante luego de la muerte de Eduardo Braun Menéndez, muchos de sus viejos amigos, entre ellos el Dr. Héctor Gotta, iniciaron un movimiento para instalar allí a John. Siempre había estado sobreentendido en su familia que él sería el sucesor de Houssay en dicha facultad, pero llegado el momento se sintió sin fuerzas. Le fue ofrecido el rectorado de la UBA cuando los humanistas transitoriamente ocuparon el poder allí durante la presidencia de Frondizi; los demócratas cristianos querían ansiosamente que él aceptara, pero una vez más debió renunciar tal responsabilidad al tomar conciencia del rápido progreso de su enfermedad. Como siempre de 1962 en adelante, al trabajar para el CONICET se había exigido al máximo, aunque encontrara agradable el cometido; también era miembro de la Fundación Bariloche y muchas veces asistía a los encuentros en esa ciudad sureña. En realidad, le gustaba viajar en avión, y nunca sentía temor de hacerlo. Después de su muerte, su esposa recibió el siguiente tributo de la Fundación Bariloche:

"El objeto de estas líneas es transmitirles a Ud. y a su familia la más profunda simpatía de la Fundación Bariloche y de los grupos colegiados que la componen, por la muerte de su distinguido esposo. También queremos hacerle saber nuestra profunda gratitud por el trabajo que su esposo hizo en beneficio de nuestra institución como miembro de su Consejo Directivo. Su juicio esclarecido y bien informado nos ayudó durante los difíciles pasos del crecimiento institucional y nos puso en la senda de consolidación de las metas e ideales con las que estaba tan completamente identificado. Firmado: Carlos A. Mallman, Presidente del Consejo Directivo; Carlos E. Suárez, Presidente Ejecutivo del Consejo Académico; Alberto Delfico, Presidente del Consejo Consultivo."

 

Pero ahora su implacable enfermedad se hacía cada vez más evidente; escribir era una actividad laboriosa y comenzó a tener calambres dolorosos en los miembros; el constante temblor se extendió de piernas y brazos a cuello y mentón. No obtenía mucho alivio de los medicamentos, ya que no toleraba los antiparkinsonianos demasiado bien. A fines de año comenzó a tomar L-Dopa, que ya estaba en el mercado. Fue intervenido por su Parkinson en dos oportunidades en 1966. Luego de la primera cirugía estereotáxica desapareció el temblor en una mitad de su cuerpo, pero después de la segunda pasó 3 semanas en coma, y quedaron como secuelas bastantes dificultades en el habla y el sentido del equilibrio. Con el tiempo su condición pareció mejorar, especialmente la salivación excesiva que siguió a las neurocirugías, y experimentó un buen progreso durante la mayor parte de 1968.

Después de las intervenciones le previno a su esposa que él sufriría probablemente una senilidad precoz, pero siempre le aconsejó mirar las cosas por el lado positivo y recordar que no tenía ningún dolor. La mejoría inicial no continuó, y la historia de esos últimos años es sólo la de los altibajos que acompañan a los afectados por la enfermedad de Parkinson. En noviembre de 1970 volvió a Buenos Aires para asistir al funeral de su madre, que había muerto por un epitelioma. Una vez más pudo visitar al Dr. Houssay, internado en el Hospital Italiano por un serio accidente durante un viaje a Chile. Esa fue la última oportunidad en que vio vivo a Houssay; menos de un año más tarde fue a Buenos Aires para su funeral, en septiembre de 1971. Esa fue la última ocasión en que muchos de sus colegas y amigos vieron a John. Todavía podía moverse aunque siempre acompañado por su esposa. En mayo de ese año la Asociación Médica Argentina había decidido nombrarlo miembro nacional honorario. Esto le hizo sentir que sus amigos y colegas no lo habían olvidado del todo.

En diciembre de 1973 pudo concurrir a la cena pública realizada para conmemorar el 25° aniversario de la inauguración del Instituto de Medicina Experimental de Fisherton. Recibió allí una medalla de oro conmemorativa, pero no pudo decir ninguna palabra de agradecimiento. Ese año celebró sus 75 años y estuvo bastante bien como para reunir a algunos de sus amigos, que pudieron verlo por última vez.

Era como si hubiera entrado en un mundo crepuscular propio, con ocasionales destellos de lucidez, en que tanto el habla como la memoria parecían funcionar bien, pero rápidamente se fatigaba y se confundía, necesitando constante cuidado y atención. A medida que pasaba el tiempo todos los movimientos mecánicos de vestirse y alimentarse estaban cada vez más afectados, y aunque trataba de continuar leyendo y escribiendo se cansaba velozmente y no podía concentrarse. No era un buen paciente, pero nunca se quejaba de su situación; una vez le dijo a uno de sus hijos que ya había vivido más de la cuenta. Tenía ese sentir pues muchos de sus amigos habían partido antes que él: Eduardo Braun Menéndez, Houssay, Orías, José María Fernández, David Staffieri, para nombrar a unos pocos. La muerte prematura de Juan José Staffieri fue un golpe especial, ya que "Johnny" lo había visitado constantemente a lo largo de su enfermedad, lo había acompañado en el instituto de Fisherton, lo había seguido como demócrata cristiano, y lo había mantenido al tanto de todo lo que ocurría en los campos en que ambos tenían intereses comunes, especialmente en la endocrinología.

En la noche del jueves 26 de febrero de 1976 John tuvo una ligera fiebre con escalofríos. Su esposa no se alarmó, ya que eso había ocurrido otras veces, y después de cubrirlo con frazadas, ponerle bolsas de agua caliente y darle una aspirina, el enfermo dijo estar mejor y se durmió. Se despertó a las 7 de la mañana siguiente, con ligera fiebre y respiración dificultosa. Su esposa llamó a su médico para preguntarle si debía darle antibióticos, como era el procedimiento habitual cuando él tenía un episodio de gripe. Cuando ella regresó al dormitorio para decirle que el doctor iría a verlo dentro de una hora, oyó un suspiro, y cuando llegó al lado de su cama él ya no respiraba más.

El día del funeral, sábado 28 de febrero, llovía a cántaros, lo que impidió los discursos fúnebres. John le había dicho repetidamente a su familia que no quería discursos ni flores, y que su entierro debía ser lo más sencillo posible. Había pedido a sus amigos que se dijeran misas por él, y que si alguien quería podía enviar una donación a ARFIC. El P. Aparicio (de cuya ordenación John había sido padrino) ofició una misa en el departamento antes de que se llevaran el cuerpo. Las palabras que había preparado el Dr. Sol L.Rabasa (Director del Instituto de Investigación Médica) para leerlas en el cementerio del Salvador se

LA INTUICIÓN EN LA TAREA CLÍNICA

José Alejandro Silberstein

Rev Méd Rosario 68(1):21-26, 2002

A la memoria de mi padre

"The extraordinary development of modern science may be her undoing. Specialism, now a necessity, has fragmented the specialities themselves in a way that makes the outlook hazardous. The workers lose all sense of proportion in a maze of minutiae. Everywhere men are in small coteries intensely absorbed in subjects of deep interest, but of very limited scope.

Chemistry, a century ago an appanage of the Chair of Medicine, or even of Divinity, has now a dozen departments each with its laboratory and literature, sometimes its own society. Applying themselves early to research, young men get into backwaters far from the main stream. They quickly lose the sense of proportion, become hypercritical, and the smaller the field, the greater their tendency to megaloencephaly."

Sir William Osler (A Way of Life)

Desde una perspectiva comparativa histórica, resulta claro que la Medicina está profundamente compenetrada con la cultura de la sociedad. En ese sentido, las teorías médicas siempre representan un aspecto del período de la civilización. Por lo tanto, para llegar a comprenderlas en profundidad se requiere un cierto conocimiento de esa civilización, de su filosofía, del arte, de la literatura, de la música. Así, la Medicina refleja las pautas de los valores y las instituciones dentro de una sociedad determinada. Si esa sociedad se encuentra regida por un paradigma donde la tecnología es el componente más relevante –paradigma tecnocrático–, la realidad médica estará sujeta al mismo.

La crisis de la Medicina

Hace tiempo que esa realidad ha estado emitiendo mensajes. Mensajes de una Medicina en crisis que los Sistemas de Salud se han interesado muy poco en intentar decodificar. Creo que la crisis de la Medicina se debe a cuatro causas fundamentales: su fragmentación en múltiples especialidades, la burocratización de los Sistemas de Salud, la presencia de una tecnología cada vez más sofisticada, y la trivialización de la vida. Más adelante volveré sobre esto. Por ahora sólo cabe señalar que todos estos factores no sólo han gravitado en los costos, sino que además han terminado originando complicaciones no bienvenidas, que incluyen desde los juicios por malapraxis, pasando por patologias profesionales (como el síndrome de burnout), hasta dilemas éticos que se han ido profundizando cada vez más (aborto, investigación fetal, transplantes, definición de muerte, etc.). Así como la Bioética recogió el guante, las Ciencias Sociales también están en condiciones de hacerlo para poder ayudar en estas problemáticas no deseadas. Porque tanto el Psicoanálisis como la Antropología y la Sociología poseen un cuerpo formal de conocimientos para poder hacerlo.

La interfase entre el Psicoanálisis y la Medicina clásicamente está constituida por la relación médico-paciente. Es en ese movimiento proyectivo-introyectivo (transferencia/contra-transferencia) instalado dentro de un campo dinámico, donde el fenómeno de la intuición, a mi juicio, no ha sido tomado suficientemente en cuenta. En este trabajo intentaré mostrar su importancia en la semiología de la situación clínica. Para ello me apoyaré en las ideas de Wilfred R. Bion, introduciendo la hipótesis conjetural de que esas ideas pueden ser implementadas en el terreno de la realidad médica.

Antes que nada, una definición. El Diccionario de María Moliner ¹ define la intuición como "un acto intelectivo que proporciona el conocimiento de las cosas por su sola percepción, sin razonamiento". En el lenguaje corriente es la facilidad para percatarse de las cosas al primer golpe de vista o para darse cuenta, sin necesidad de razonamiento o explicaciones, de cosas que no son patentes para todos. Bion propone emplear el verbo "intuir" y utilizar la intuición, cuando se refiere a la realidad psíquica. En Atención e Interpretación ² señala la dificultad de observar, evaluar e interpretar aquellas experiencias emocionales que no son sensoriales. La realidad psíquica, el mundo interno, es inaccesible a los órganos de los sentidos. El universo emocional que la refleja puede ser reconocido y contactado desde la intuición. De esta función se encarga la conciencia, que "aprendió a capturar las cualidades sensoriales ³.

Bion menciona una carta escrita por Freud a Lou-Andreas Salomé donde sugiere el método para lograr un estado mental que diera ventajas para compensar la oscuridad cuando el objeto investigado es particularmente oscuro. Ese estado mental es una ceguera artificial. Como método para alcanzarlo, Bion señala la importancia de evitar la memoria y el deseo.

Esta recomendación ha originado controversias. ¿Qué quiere decir con esta sugerencia? La memoria y el deseo tienen un trasfondo sensorial que obstaculiza la intuición. Bion aclara que no es la memoria como tal la que bloquea la comprensión, sino el apego a ella. Para ello recomienda la imposición de una disciplina positiva que evite una adicción al recuerdo y al deseo. Es en el estado de reverie que la memoria flota en la mente del analista. Con esto no quiere decir que "olvidar sea suficiente"... "Lo que se requiere es una actitud positiva de contener ambos factores". Como una primera aproximación al tema en cuestión es necesario intentar aclarar algunas formulaciones teóricas introducidas por W. R. Bion.

El estado de rêverie (ensoñación) es el que mejor prepara a la mente para hacer la transición de lo sensual a lo mental. El estado de reverie es la repetición de una etapa normal del desarrollo entre la madre y el bebé. Constituye un modo primitivo de comunicación, precursor del pensamiento. Si la madre es receptiva al estado mental del lactante, si en su función de continente es capaz de recibir, metabolizar y devolver los mensajes angustiados que su hijo emite ("contenidos" evacuados mediante la identificación proyectiva), de manera tal que éste pueda tolerarlos, el Yo se enriquece a través de la experiencia. Así, la receptividad materna permite evocarlo dentro de ella, haciendo posible ocuparse del bebé bajo una forma reconocible; por lo tanto, algo que se manifestaba como cuasi-sensorial y somático es transformado por la madre en una condición que servirá como base del pensamiento, o bien se guardará como recuerdo. La modalidad más elemental del pensar de este tipo de pensamiento se asemejaría al sueño.

Bion llama elementos beta a las impresiones cuasi somático-sensoriales, y elementos alfa a los de naturaleza más mental. Considera que el proceso de transformación de beta a alfa es fundamental para la producción del pensamiento y, no queriendo dar la impresión de que se trataba de algo conocido, pues no lo era, lo denominó "función alfa"

La patología surge, en buena medida, de las deficiencias en el vínculo, motivadas por fallas en la capacidad de rêverie materna. Para describir este estado mental Bion utiliza el término capacidad negativa, acuñado por Keats, para referirse a "la capacidad de un hombre para estar en medio de la incertidumbre, el misterio, la duda, sin un ansia exacerbada de llegar hasta el hecho y la razón".

En la obra de Bion "el pensar" incluye pensamientos, preconcepciones, concepciones, pensamientos propiamente dichos y conceptos. Este autor supone que el lactante tiene una preconcepción innata del pecho, aunque no se da cuenta de la necesidad del mismo. La tensión producida por el hambre, la necesidad experimentada como insatisfecha es vivida como un objeto (pecho) malo del cual intenta liberarse. La experiencia real derivada del encuentro con el pecho le permite esa posibilidad. La evacuación del "pecho malo" en la madre constituye la evacuación de un elemento beta.

Bion construye su teoría del pensamiento diciendo que la expectativa innata del pecho se aparea con una realización (experiencia real con el pecho), y de esta combinación nace la concepción. Cuando la preconcepción no se encuentra con el pecho real (situación que Bion denomina realización negativa y que equivale a la combinación de una preconcepción con una frustración; esta combinación puede dar lugar a la aparición del pensamiento propiamente dicho). La tolerancia a la frustración es considerada como un factor innato en la personalidad del bebé y, por lo tanto, de gran importancia en el proceso de formación de pensamientos.

¿Cuáles son los caminos que el lactante puede llegar a transitar frente a la frustración? Si la intolerancia es grande la tendencia es evadirla a través de la eliminación de elementos beta (cosas en sí mismas) cuyos tres destinos principales fuera de la mente son: el cuerpo, el campo de la percepción o la esfera de la acción. Para decirlo de otro modo se convierten en enfermedades psicosomáticas o síntomas hipocondríacos, en alucinaciones sensoriales o en el pasaje al acto. Por el contrario, una tolerancia más adecuada pone en marcha mecanismos tendientes a modificarla, y se refleja en la producción de elementos alfa y pensamientos que representan a la cosa-en-sí-misma (en el sentido kantiano del término). A su vez esta modificación puede desarrollar un rudimentario sentido científico con distinción entre verdadero y falso o bien puede llegar a sustituir el enfoque científico por el enfoque moral, con desarrollo de omnisciencia.

El marco donde Bion elaboró sus ideas ha sido la comunidad psicoanalítica. Pero existen otros ámbitos donde la intuición juega un papel central. Estos otros ámbitos son los contextos médicos. De hecho, Bion propuso emplear el término "intuir" como paralelo, en el dominio del psicoanalista, al uso del equipo sensorial médico ⁴.

La intuición acompañó a la Medicina desde sus comienzos, quedando luego subsumida por la tecnología, la especialización , la burocracia y la trivialización de la vida.

Como se mencionó anteriormente, la crisis de la Medicina tiene causas concretas. Vale la pena detenerse en ellas.

Tecnología: como el dios Jano, la tecnología y la bibliografía le ofrecen al médico dos caras: por un lado, ayudando al diagnóstico y tratamiento de enfermedades que hasta hace poco tiempo atrás resultaba imposible poder hacerlo. Pero también se ofrece como una prótesis pensante que obtura la posibilidad de que el médico lo haga por sí mismo.

En términos de la teoría del pensamiento se produce un apareamiento entre la preconcepción con una realización impidiendo la realización-negativa-apareamiento con una frustración- que puede dar lugar a un pensamiento. Esto produce la confusión de "información" con "conocimiento". La información –cuando es linear o acumulativa– no permite que a los datos recogidos se les pueda dar un significado ni que los hechos hablen por sí mismos. El conocimiento genuino siempre ha tenido un efecto claro y simple. La historia está repleta de ejemplos de hombres que han debatido incansablemente aun cuando no sabían nada. En consecuencia, la prótesis pensante origina un estado de megalomanía teórica que fomenta en el médico un sentimiento de invulnerabilidad y omnipotencia. El sustrato filosófico deriva de la filosofía positivista de René Descartes que estableció una brecha inseparable entre la vida mental y la corporal.

Todas las enfermedades "reales" tienen mecanismos causales específicos que siempre pueden llegar a ser identificados y tratados. Es así que la certeza diagnóstica es la meta principal de la Medicina moderna. Con la tecnología disponible, los diagnósticos con frecuencia se traducen en una visualización directa del proceso patológico. Sólo que esta aproximación descarta la importancia de la experiencia, y la vida emocional de los pacientes.

La primacía del diagnóstico no hace sino reflejar una confusión de los medios con los fines. Porque el papel del médico está en intentar curar, aliviar el sufrimiento, ayudar aun desde el consuelo. El diagnóstico basado en una comprensión adecuada de la fisiopatología debería estar al servicio de lograr esos objetivos. Pero la biomedicina, quizás sin conscientemente desearlo, ha creado un pacto narcisista con la sociedad. El sentimiento de invulnerabilidad y omnipotencia derivado de la adicción tecnológica ha hecho que se haya delegado e inducido en el médico la función de ser y actuar como Dios, o por lo menos como alguien más perfecto que los propios padres. En otras palabras, la acusación que la sociedad le ha hecho a la omnipotencia médica no es sino la expresión del deseo de ser cuidado por una pareja parental, perfecta e indiferenciada producto de una transferencia idealizada. Esto no ha sido tenido en cuenta aunque debería serlo porque, cuando la transferencia negativa aparece (por ejemplo, como furia narcisista), el médico se convierte en el blanco de la misma.

Burocracia: la injerencia cada vez mayor de los sistemas de salud dentro de la Medicina han creado una red cada vez más intrincada de agentes encargados de manejar la relación médico-paciente. Estos agentes deciden los servicios que se justifican y los honorarios que se deben pagar. Con esto se ha logrado desenfatizar la importancia de los pacientes para jerarquizar el modelo burocrático. Llevado a su extremo, este modelo queda sujeto a los números codificados de los nomencladores. El proceso de evaluación diagnóstica y la terapéutica han quedado desvirtuados. El tiempo y la duración de los tratamientos están sujetos a las necesidades del mercado y el producto final de los mismos no son los pacientes sino las historias clínicas. Los pacientes ingresan en la categoría de "consumidores" mientras que los médicos juegan el papel de "proveedores". La salud a dejado de ser un fin en sí misma para ser equiparada con una commodity al igual que los cereales o los metales preciosos. El médico ha dejado de ser agente del paciente para responder a otras agencias, sean éstas los sistemas privados de Salud o cualquier otra que responda a sus propios intereses.

La burocracia creó una nueva figura en el campo de la Medicina: el empresario médico. Experto en el manejo de los elementos burocráticos, su modus operandi imposibilita cualquier intento competitivo por parte de la comunidad médica que se ve tentada (cuando no forzada) a abandonar el rol asistencial para unirse a la organización burocrática. Se trata de un fenómeno de naturaleza religiosa, donde la ética médica es reemplazada por una teología de la burocracia cuyos semidioses son los Sistemas de Salud, sus gerentes y administradores del quehacer médico. Aunque la tecnología médica es imprescindible, ya que la industrialización de dichos sistemas es fundamental para sobrevivir en un mercado competitivo, la sobredimensión de la burocracia en gran medida facilita la pérdida del objetivo principal del cuidado del paciente.

Especialización: la fragmentación de la Medicina en múltiples especialidades ha creado la falacia de que la reducción del campo de interés puede llegar a evitar el estado de incertidumbre. Todo conocimiento que mantiene un interés por la totalidad es registrado como ambiguo, incierto e incomprensible.

La trivialización de la vida: La Medicina ha llegado a extenderse en todas las áreas de la experiencia humana. Todos aquellos aspectos culturales y personales asociados a los hechos de la vida –crecimiento, crianza de los niños, la actitud frente a la adversidad, el crimen, la aflicción– han sido ubicados bajo el rubro de enfermedades físicas y mentales, con lo cual un grado importante de la experiencia humana ha sido excluida de la esfera de la sabiduría personal y de la comprensión individual para ser incluida en el marco de la Medicina, siempre acompañada por el aura del determinismo biológico y la susceptibilidad tecnológica.

La Medicina de Familia nació en el año 1969 como un movimiento destinado a dar respuesta a la problemática mencionada. Hoy en día es considerada como una especialidad médica que proporciona atención sanitaria continua e integral del individuo y la familia, buscando integrar las ciencias biológicas, clínicas y del comportamiento. El ámbito abarca todas las edades, ambos sexos, cada uno de los sistemas orgánicos y todas las enfermedades. Está gobernada por una serie de principios que tomados en conjunto constituyen una cosmovisión del mundo, un sistema de valores y una actitud ante los problemas. Estos principios incluyen el compromiso con el individuo: no es sino el paciente quien define el problema. No termina con la curación de la enfermedad. Tampoco con el final del ciclo del tratamiento ni con el diagnóstico de una patología incurable. Muchas veces, el compromiso comienza cuando la persona está sana. La naturaleza a largo plazo del compromiso hace que la relación médico-paciente sea la quintaesencia de la habilidad del manejo clínico, ya que le permite actuar ante un número de pacientes no seleccionados y en condiciones imprevisibles, y hacerse cargo de las relaciones terapéuticas en todo momento.

La Medicina de Familia es la continuación y actualización del histórico médico de cabecera que intenta comprender los contextos de la enfermedad. El seguimiento a través del ciclo vital de la persona y su grupo familiar y el interés explícito por los contextos son las características más relevantes de esa especialidad. Los contextos abarcan y trascienden a las entidades clínicas. Estos contextos son inclusivos, en tanto que evaluados en forma aislada muchas veces sólo brindan una información limitada del problema en cuestión.

La continuidad de la relación permite la creación de un vínculo –es decir una experiencia emocional con el paciente– donde ambos integrantes se identifican mutuamente de manera personalizada permitiendo determinar el contexto significativo a ser tenido en cuenta. Es por eso que la tarea diagnóstica consiste en evaluar no sólo aquello que debe ser descartado sino cuál es el contexto significativo que requiere ser incluido. El médico nunca puede saber de antemano qué es aquello que se debe observar o que es digno de atención. De esa manera la Medicina de Familia vuelve a poner en el centro de la escena no sólo el sufrimiento humano sino que también la sabiduría clínica que tenían los médicos de antaño: el desconocimiento previo al encuentro. La anamnesis y el examen físico son las herramientas empleadas en ese encuentro.

La anamnesis hace referencia a la serie de antecedentes hereditarios, personales y ambientales que forman parte de la historia clínica de un paciente. De esa manera cumple la función de un mapa que supuestamente debería mostrar cómo es el territorio. Pero el mapa nunca es el territorio. Cuando se lo usa de esa forma, la anamnesis opera al servicio de reasegurar y no de revelar, conformando la expectativa con lo novedoso.

El Diccionario médico Dorland ⁵ indica que la palabra anamnesis también tiene una segunda acepción: el acto de recordar o adquirir memoria. Proviene del griego anámnesis, recuerdo, reminiscencia. Para Platón el conocimiento era anamnesis, esto es, una forma de recuerdo, un re-emerger de algo que existe desde siempre, en la interioridad del alma, que conoce y aprende extrayendo de sí misma la verdad que posee sustancialmente: "extraer de sí mismo es un recordar" ⁶.

¿ Recuerdo activo o evocación? ¡He ahí el problema! Como recuerdo activo satura los elementos sensoriales. Como evocación, la reminiscencia permite la experiencia emocional, hace que los fenómenos aparentemente dispersos e incoherentes adquieran coherencia y significado, aquello que Bion llama el descubrimiento del "hecho seleccionado". Su aparición implica una analogía del pasaje de la posición esquizoparanoide a la depresiva (desorganización-organización) como el pasaje de tener "paciencia" a la fase de "seguridad" ⁷. El "objeto seleccionado" de la Medicina de Familia es similar al "objeto psicoanalítico", debido a que la experiencia emocional está presente. No es sino el "tercer ojo" del médico, aquél que se abre mientras el libro se cierra y que no confunde el mirar con lo mirado, es el que posibilita observar el contexto y otorgarle un significado mientras participa de la relación.

En El nacimiento de la Clínica, Michael Foucault escribe:

"La mirada que observa se guarda de intervenir que observa, se guarda de intervenir: es muda y sin gesto. La observación deja lugar; no hay nada en ella oculto en lo que se da. El correlativo de la observación no es jamás lo invisible, sino siempre lo inmediatamente visible, una vez que apartados los obstáculos que suscitan a la razón las teorías y a los sentidos la imaginación. Los discursos parlanchines de los sistemas deben interrumpirse. Toda teoría calla o se desvanece siempre en el lecho del enfermo, y deben reducirse igualmente los propósitos de la imaginación, que se anticipan en lo que se percibe, descubren ilusorias relaciones y hacen hablar a lo que no es inaccesible a los sentidos. ¡Qué raro es ese observador cuidadoso que sabe esperar en el silencio de la imaginación, en la calma del espíritu y antes de formar su juicio, la relación de un sentido actualmente en ejercicio! La mirada se cumplirá en su verdad propia y tendrá acceso a la verdad de las cosas, si se posa el silencio sobre ella; todo calla alrededor de lo que se ve. La mirada clínica tiene esa paradójica propiedad de entender un lenguaje en el momento en que percibe un espectáculo" ⁸.

Para Foucault la mirada no es sinónimo de visión, sino una metáfora para describir la imaginación intelectual del médico. Dicho de otra manera, la mirada es la visión más la intuición que le permite al médico interpretar aquello que es percibido a través de los ojos

(y del resto de los órganos de los sentidos). La imaginación a Bion le posibilitó llegar a imaginar su teoría de la función alfa, que es capaz de procesar las impresiones sensoriales (experiencia externa) y las experiencias emocionales (experiencia interna) transformándolas en elementos alfa (representaciones simbólicas) que resultan apropiadas para la formación de pensamientos oníricos, el pensar inconsciente de vigilia ⁹.

Pero, ¿qué es una experiencia emocional? Donald Meltzer ¹⁰ se ocupó de definirla destacando que en el sentido inmediato es una experiencia con emociones "quizás tan diversas como los objetos capaces de evocarlas en esa forma inmediata; su significación se refiere, en última instancia a las relaciones humanas íntimas", entendiendo como "íntimas" a "aquellas experiencias emocionales capaces de desencadenar el pensamiento".

Al introducir la variable temporal ("compromiso a largo plazo y continuidad de la relación"), la Medicina de Familia no hace sino crear un espacio para la intimidad. Ésta es la brecha que separa a la Medicina de Familia del resto de la Medicina, donde prevalecen áreas emocionales espontáneas o no emocionales y a las que Meltzer les reservó el término de "contractuales". Debido a ello es que mientras la Medicina de Familia brinda la posibilidad de un pasaje de la tendencia a conocer (K) a un conocimiento más profundo y vivencial (O) (que para Bion sería aquellas transformaciones de K en O), la medicina ocasional la inhibiría. En todo caso, quizás sólo se lograría alcanzar la primera etapa.

El Estado de Gracia

G. Gayle Stephens –uno de los líderes intelectuales de la Medicina Familiar, que participó en un seminario con Michael Balint– ha enfatizado la importancia que tiene para el médico el involucrar su self con el trabajo clínico. Stephens marca la diferencia entre el encuentro episódico –característico de la medicina gerenciada o capitada– con aquella medicina que tiene que ver con un compromiso emocional con los pacientes, que debería ir más allá de la propia capacidad del médico. Para fundamentar y poder llegar a explicar la esencia de la Medicina de Familia toma prestado de la religión la noción de "gracia" ¹¹.

Stephens postula que al estado de gracia no hay que otorgarle una categoría sobrenatural. Existe un estado de gracia en todas las personas. El estado de gracia trasciende la simple construcción psicológica. Es la última forma de aceptar, ya que no hay nada que el paciente haga para impedir que él pueda sentir frente a aquello que el enfermo trae. Se trata de una doble referencia: hacia lo receptivo y también a lo incondicional. Nada resulta ser tan terrible ni tampoco vergonzoso. Todo está bien.

Pero también Stephens está aludiendo a la contra-transferencia, a la capacidad de contención y la función reverie del médico hacia su paciente desde la cual puede llegar a intuir el hecho seleccionado que puede manifestarse de distintas maneras, algunas de ellas muy sutiles: un duelo patológico expresado en trastornos somatoformes, un tatuaje encubridor de un trauma psíquico, el uso de algún adminículo cultural que pudo haber ocasionado la puerta de entrada de una infección mortal como el tétanos, pactos de desmentida inconsciente dentro de un grupo familiar como por ejemplo una situación de duelo ("de eso no se habla, aunque se puede ver sin llegar a verlo"), y así sucesivamente. Todos estos ejemplos no son conjeturas imaginativas sino hechos de realidades médicas a los que se les otorgó un significado desde la intuición.

Función alfa, rêverie, capacidad negativa, hecho seleccionado. Continente y contenido, intimidad, transformaciones de K (tendencia a conocer) en O (comprensión profunda), ¿acaso los fundamentos de Medicina de Familia no permiten disponer del instrumental teórico que W. R. Bion dejó como legado? Si es así (y todo parecería que lo fuera) el Psicoanálisis no haría sino retribuirle a la Medicina de Familia aquello que en su momento ésta le brindó. Anna O. no fue tratada por un especialista (¿qué hubiera ocurrido de haber sido así?) ¿Cuántas Anna O. estarán circulando por los consultorios médicos en este momento? Berta Pappenheim fue tratada por un médico generalista –hoy llamado Médico de Familia– que intuyó que la sintomatología histérica tenía un significado psicológico. Aunque eso no fue suficiente, el Psicoanálisis tiene con la Medicina de Familia una deuda intelectual que, hoy más que nunca, conviene tener presente.

Bibliografía

1. Diccionario María Moliner. Gredos; Madrid, 1994.

2. Bion WR: Atención e interpretación. Paidós; Buenos Aires, 1975.

3. Freud S: Formulaciones sobre los dos principios del acaecer psíquico; tomo XII. Amorrortu; Buenos Aires, 1980; p. 225.

4. Bion WR: On Arrogance. En "Second thoughts". Heinemann Books; London, 1993.

5. Diccionario de Ciencias Médicas Dorland. El Ateneo; Buenos Aires, 1981.

6. Reale G, Antisseri D: Historia del pensamiento filosófico y científico. I: Antigüedad

   y Edad Media. Herder; Barcelona, 1991.

7. Grinberg L, Sor D, Bianchedi ET: New introduction to the work of Bion. Jason Aronson; Northvale (NJ), 1993; p. 80.

8. Foucault M: El nacimiento de la clínica. Siglo XXI; Méjico, 1966; p. 154-5.

9. Bion WR: Learning from experience. Heinemann Books; London, 1991.

10. Meltzer D: Studies in extended metapsychology. Clunie Press; London, 1986; p. 26-7.

11. Candib L: An interview with G. Gayle Stephens, MD. Family Medicine 13: 3-6, 1981.

RESÚMENES DE PUBLICACIONES

Hebe Epaminonda de Bordigoni 1, Liliana Pascual 2.

DIÁTESIS HEMORRÁGICA A PARTIR DE AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA COMO MANIFESTACIÓN PRIMARIA Y PRECOZ DE LA AMILOIDOSIS.

¹ Departamento de Coagulación y Trombosis. Centro Integral Cardiovascular, Rosario; ² Centro Médico IPAM, Rosario.

Fenómenos trombóticos y/o hemorrágicos frecuentemente preanuncian o acompañan patologías neoplásicas o enfermedades degenerativas sistémicas. Los episodios trombóticos son los que más comúnmente están asociados a estas patologías como manifestaciones paraneoplásicas induciendo a la investigación de atipias que a corto o mediano plazo justifican su aparición. En otro sentido las patologías que más frecuentemente debutan con complicaciones hemorrágicas son la leucemia promielocítica aguda (FABM3), la mielocítica aguda (FABM4) y la granulocítica aguda (FABM1 y M2). En estas últimas el petequiado, la púrpura y la equimosis son manifestaciones que ocurren, en ocasiones, en las semanas previas al diagnóstico. También es cierto y referido en la literatura especializada, en lo que respecta al sistema fibrinolítico, la dificultad en determinar en algunos casos, si su activación es de origen primario o secundario reactivo a procesos trombóticos. Por otra parte, la amiloidosis es una patología difícil de sospechar y de diagnosticar y más difícil aún de asociar con fenómenos relacionados a la fibrinólisis.

A este respecto se presenta el caso clínico de un paciente joven cuyas sintomatología y signología consistieron en manifestaciones hemorrágicas que fueron evolucionando desde la aparición de hematomas espontáneos, como primera manifestación, hasta hematomas retroperitoneales y sangrado de mucosa que acompañaron durante dos años y medio el desarrollo de su enfermedad. El paciente, partiendo de un estado general muy bueno devino en un marcado deterioro, que tras sucesivas interrecurrencias, lo llevaron a insuficiencia renal y hepática, caquexia y finalmente óbito. El laboratorio de hemostasia señaló siempre, como patente dominante, el aumento de la actividad fibrinolítica. Los numerosos estudios clínicos realizados para determinar su origen determinaron como etiología de base: amiloidosis.

Rev Iberoam Tromb Hemostasia 14:184-188, 2001.

Revisiones/Reviews

JOSÉ G. PEDEMONTE, DIEGO DEGIOVANNI, CARLOS BOCCIO, CARLOS REIBEL, JORGE DI NUCCI, ROBERTO DEGIOVANNI Y ALEJANDRO DOTTA
LISANDRO ACHILLI, VERÓNICA HUSSAR, LUCÍA PENON BUSANICHE, MARCELINO WENDELER Y ARIEL NAVES

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LA VÍA “SERRADA” DEL ADENOCARCINOMA COLO-RECTAL
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