COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Y MEGACOLON TÓXICO

MARÍA SUSANA OLGUÍN, FEDERICO TANNO, MARIANA ROSSI, MARIANA NEGRI, ADRIA GIOVANNONI, LÁZARO GIDEKEL

Servicio de Clínica Médica, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez, Rosario*

Resumen

La frecuencia de colitis pseudomembranosa aumentó en los últimos años debido a la amplia utilización de antibióticos. Comúnmente se asocia al uso de beta-lactámicos o clindamicina pero otros antibióticos también pueden favorecer su aparición. Entre los que raramente se asocian a colitis pseudomembranosa se encuentran las quinolonas y trimetropina-sulfametoxazol. El cuadro clínico puede variar desde un estado de portador asintomático hasta la colitis tóxica fulminante con megacolon o perforación. El megacolon tóxico como complicación de la colitis pseudomembranosa es de muy rara presentación y elevada mortalidad. Presentamos el caso de un hombre de 66 años con cáncer de próstata y metástasis óseas que ingresó por una fractura patológica del fémur derecho. Realizó analgesia con nabulfina y fue tratado con antibióticos por una infección urinaria debida a Proteus mirabilis. Recibió ciprofloxacina durante dos días y trimetropina-sulfametoxazol durante cinco días. El día siguiente a la finalización del tratamiento antibiótico comenzó con fiebre y dos días después con diarrea, por lo que se indicó ciprofloxacina y metronidazol y se solicitó la determinación de toxina para Clostridium difficile que resultó positiva. Un día después agregó íleo y en la TAC de abdomen se evidenció una marcada dilatación del colon. Debido a la desfavorable evolución se realizó una colectomía total con ileostomía, pero el paciente falleció cuatro días después. El examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico de colitis pseudomembranosa y megacolon. La rara asociación de colitis pseudomembranosa con el uso de quinolonas y trimetoprina-sulfametoxazol motiva la presentación de este caso, al igual que la posterior aparición de megacolon tóxico. Ésta es una complicación infrecuente y severa con elevada mortalidad, especialmente en pacientes con neoplasias, inmunodeprimidos o en quimioterapia.

Palabras clave: colitis pseudomembranosa; megacolon tóxico.

PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS AND TOXIC MEGACOLON

Summary

Lately the frequency of pseudomembranous colitis is increasing due to the generous use of antibiotics. It is generally associated to beta-lactamic antibiotics or clindamycin, but other antibiotics can be responsible as well. Among those rarely associated to pseudomembranous colitis are the quinolones and trimethoprim-sulfamethoxazole.The clinical picture is variable, from the asymptomatic carrier state to the fulminant toxic colitis with megacolon and perforation. We present the case of a male patient aged 66 years with prostate cancer and bone metastases, who was admitted due to pathological fracture of the right femur. He receivied analgesics (nabulfine) and antibiotics (ciprofloxacine during 2 days, then trimethoprim-sulfamethoxazoleduring 5 days). On the day following discontinuation of antibiotic therapy he presented fever; diarrhea started 2 days later. Ciprofloxazine and metronidazole were started; meanwhile the determination of Clostridium difficile toxin came positive. One day later paralytic ileus was noticed; CAT scan documented marked colonic dilatation. Due to the ominous evolution, total colectomy was performed, but the patient died on the 4th postoperative day. Pathology study confirmed pseudomembranous colitis and megacolon. The rare association of pseudomembranous colitis to the use of quinolonones and trimethoprim-sulfamethoxazoleprompts the report of this case, as well as the complication with toxic megacolon, which is infrequent. It is usually severe and carries high mortality, especially in patients with cancer, on chemotherapy or with immunologic depression.

Key words: pseudomembranous colitis; toxic megacolon.

INTRODUCCIÓN

La frecuencia de colitis pseudomembranosa aumentó en los últimos años debido a la amplia utilización de antibióticos. Comúnmente se asocia al uso de beta-lactámicos o clindamicina, pero otros antibióticos también pueden favorecer su aparición. Entre los que raramente se asocian a colitis pseudomembranosa se encuentran quinolonas y trimetropina-sulfametoxazol.

El cuadro clínico puede variar desde el estado de portador asintomático hasta la colitis tóxica fulminante con megacolon o perforación. El megacolon tóxico como complicación de la colitis pseudomembranosa es de muy rara presentación y elevada mortalidad.

CASO CLÍNICO

Un hombre de 66 años con cáncer de próstata y metástasis óseas ingresó por una fractura patológica del fémur derecho. Se indicaron nabulfina como analgésico, y antibióticos por una infección urinaria debida a Proteus mirabilis; recibió ciprofloxacina durante dos días y trimetropina-sulfametoxazol durante cinco días.

El día siguiente a la finalización del tratamiento antibiótico comenzó con fiebre y dos días después con diarrea. Se indicaron ciprofloxacina y metronidazol endovenoso y se solicitó la determinación de toxina para Clostridium difficile que resultó positiva. Presentó leucocitosis e insuficiencia renal y un día después agregó íleo. En la radiografía (figura 1) y en la TAC de abdomen (figura 2) se evidenció una marcada dilatación del colon.

Debido a la desfavorable evolución se realizó una colectomía total con ileostomía (figura 3), pero el paciente falleció cuatro días después. El examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico de colitis pseudomembranosa y megacolon.

DISCUSIÓN

El Clostridium difficile es el principal agente causal de diarrea nosocomial y produce una enteritis de variada intensidad, mediada por toxinas.1

Durante la hospitalización la colonización ocurre frecuentemente por transmisión entre pacientes o a través del personal.2

Los principales factores de riesgo para infección por Clostridium difficile son la edad avanzada, hospitalización y exposición a antibióticos.2-5 Los antibióticos que se asocian con mayor frecuencia son clindamicina, beta-lactámicos y cefalosporinas, pero cualquiera puede estar implicado, incluso en dosis profilácticas.3 Se han comunicado muy pocos casos en relación a quinolonas y trimetoprina-sulfametoxazol.

Debería evitarse la prescripción injustificada de antibióticos, en especial a pacientes hospitalizados, ya que esto favorece la infección por Clostridium difficile y aumenta la morbi-mortalidad. Esta medida, junto con el aislamiento de los pacientes afectados, el uso apropiado de desinfectantes y la educación del personal hospitalario para evitar la transmisión, ayudan a prevenir los brotes de colitis poseudomembranosa.2

El primer paso en el desarrollo de colonización por el germen es la alteración de la flora normal del colon.

La vía de transmisión es fecal-oral y los síntomas pueden comenzar el primer día del tratamiento antibiótico o hasta seis semanas después.2

En el caso que presentamos el paciente recibió ciprofloxacina y trimetoprina-sulfametoxazol, antibióticos poco o raramente asociados al desarrollo de colitis pseudomembranosa. Se indicaron debido a una infección urinaria en un paciente que debía ser sometido a una intervención quirúrgica. Los síntomas de colitis pseudomembranosa comenzaron al día siguiente a la finalización de los antibióticos y no mejoraron con el tratamiento médico.

La colitis tóxica fulminante se observa en 1-3% de los pacientes con colitis pseudomembranosa y puede producir íleo, megacolon o perforación. El megacolon tóxico como complicación de la colitis pseudomembranosa es muy raro y se presenta con fiebre, taquicardia, leucocitosis, shock y dilatación colónica.1 La mortalidad es elevada (30 % aproximadamente ) y su tratamiento consiste en hidratación, suspensión de los antibióticos desencadenantes, y vancomicina o metronidazol por vía oral. El efecto del metronidazol por vía parenteral también podría ser beneficioso.6

Cuando el enfermo no responde al tratamiento médico el procedimiento de elección es la colectomía, particularmente en pacientes muy comprometidos.1,7 Luego de la cirugía la mortalidad es muy elevada, aproximadamente 60%.4,7 Nuestro paciente presentó una rápida y desfavorable evolución, con íleo y megacolon dos días después del comienzo de los síntomas de colitis pseudomembranosa . No respondió al tratamiento médico y fue sometido a colectomía con ileostomía falleciendo cuatro días después. Como patología de base y factor de mal pronóstico presentaba una neoplasia de próstata con metástasis óseas de reciente diagnóstico.

Aproximadamente el uno por ciento de los pacientes hospitalizados presentan síntomas de infección por Clostridium difficile y el 3% de estos pacientes (0,03% del total) desarrollan una colitis severa.8 Para detectar estos pacientes de alto riesgo deben investigarse los siguientes factores: uso de clindamicina, agentes antiperistálticos u opiáceos; antecedentes previos de alteraciones del estado mental; insuficiencia renal o EPOC; dolor o distensión abdominal; leucocitosis o leucopenia; edad avanzada; hipoalbuminemia; hemoconcentración; uso de medicación inmunosupresora.5

El megacolon tóxico es una complicación infrecuente y severa de la colitis pseudomembranosa con alta mortalidad especialmente en pacientes con neoplasias, inmunodeprimidos o en quimioterapia.

(Recibido: septiembre 2002. Aceptado: diciembre 2002)

BIBLIOGRAFÍA

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CONSIDERACIONES ÉTICAS ACERCA DE LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS EN SALUD

Editorial

Las demandas incesantemente crecientes de recursos destinados a la atención de la salud son motivo de preocupación desde hace años en los países desarrollados ya que ninguna estructura económica, por sólida y poderosa que sea, puede soportar las erogaciones enormes que suponen una población con expectativa de vida en permanente expansión (con el consiguiente mayor consumo de atención médica) y una tecnología cada vez más compleja y consecuentemente costosa. La racionalidad en la asignación de los recursos es en estos países un objetivo central en lo que se refiere a planificación en salud.

En los subdesarrollados, entre los que se cuentan la Argentina y otros países latinoamericanos, europeos del este, asiáticos y africanos, el problema se agrava, dado el empobrecimiento cada vez mayor que determina una disminución en términos absolutos de la asignación presupuestaria para el área. La distribución inadecuada genera una flagrante injusticia, ya que es el sector más pobre y desprotegido de la población, el que se ve invariablemente perjudicado.

El tema tiene aspectos éticos, deontológicos y políticos. Definamos algunos conceptos. Éticamente, es el médico, quien en la intimidad de su propia conciencia debe decidir, ante los recursos limitados e insuficientes para todos, el criterio a aplicar para asignarlos a unos y no a otros, teniendo en claro que lo que a los primeros se brinda, a los segundos se escamotea. Dice Fernando Savater: "Lo característico de la opción moral es que siempre está en nuestras manos, es decir, que no depende más que de la intención de cada cual: no necesita el permiso o el acuerdo de los demás y no requiere el concurso de circunstancias especialmente favorables."

Desde el punto de vista deontológico (etimológicamente "deon": deber), es necesaria una normativa, un conjunto de pautas que la comunidad debe establecer para resolver los conflictos de intereses que se plantean entre algunos de sus miembros y el interés colectivo.

Finalmente en el terreno de lo político, es el estado el responsable de establecer prioridades, acuerdos y colaboraciones de los distintos actores sociales con el fin de conseguir el objetivo de una salud adecuada y accesible para todos. Aquí juegan un rol decisivo las circunstancias externas, que a diferencia de lo que ocurre en el aspecto ético, son determinantes a la hora de tomar decisiones obligando, cuando aquéllas son desfavorables, a la postergación de algunas vías de acción y a la búsqueda de alternativas posibles.

¿Cómo evaluamos la calidad del cuidado de la salud que tiene un país? Se han utilizado varios criterios de valoración. El más conocido es la expectativa de vida al nacer. Si bien es un método de medición objetivo y cuantitativo, ha sido cuestionado por no tomar en cuenta la calidad de los años vividos. Se ha añadido entonces, un factor de corrección cualitativo y así surgió un nuevo parámetro que es la expectativa de vida libre de discapacidad (ceguera, parálisis, trastornos del desarrollo, etc.). Un tercer factor a considerar es la probabilidad de morir en los primeros cinco años de vida.

Es innegable que tomando en cuenta estas variables se ha avanzado enormemente en el último siglo. Hace cien años, la mayor parte de la población no visitaba un hospital en su vida y casi todos los nacimientos se producían en el hogar, sin acceso a la atención médica. La mortalidad materna era elevada y la infancia era amenazada por enfermedades potencialmente fatales o gravemente incapacitantes como el sarampión, la varicela, la malaria y la poliomielitis. La expectativa de vida era apenas de 48 años. En 1999, las Naciones Unidas estimaron que la población mundial había alcanzado los 6.000 millones de habitantes y un niño nacido en una maternidad de Sarajevo fue designado con ese número. Llegó al mundo con una expectativa de vivir 73 años, que era el promedio de la población bosnia en ese momento.

Hoy en día, a estos elementos de estimación de calidad del cuidado de la salud deben agregarse otros, como la posibilidad de acceso de la población a la atención médica, el monto de los recursos financieros asignados, la justicia en la distribución de tales recursos y la capacidad del sistema de responder a las expectativas no médicas de las personas. Estas últimas tienen que ver con el respeto por los seres humanos y con los servicios de atención. La Organización Mundial de la Salud (OMS) encuestó a 3.000 personas en 35 países y estableció la relevancia asignada a cada item tal como se muestra en la tabla I.

Tabla I. EXPECTATIVAS NO MÉDICAS

En lo referido a la generación de recursos y la asignación de los mismos existen importantes desequilibrios e inequidades en lo que a investigación biomédica se refiere. En el año 2000 se destinaron para esto en el mundo, de acuerdo a lo informado por la OMS, 30 mil millones de dólares del sector público y 40 mil millones del sector privado. Solamente el 10% de estos recursos se aplicaron al estudio y la solución de los cuatro problemas de salud más importantes del mundo globalmente considerado: la neumonía, la diarrea, la tuberculosis y la malaria. Estas cuatro enfermedades constituyen el 90% de la problemática sanitaria mundial y por ello se ha denominado a esta situación "desequilibrio 10/90". Es imperioso y urgente la corrección de esta distorsión y con ese objetivo se creó en 1997 el Foro Mundial de Investigación en Salud con financiación de la OMS y la participación del Banco Mundial, la Fundación Rockefeller y los gobiernos de Canadá, Holanda, Noruega, Suiza y Suecia.

En los países subdesarrollados como el nuestro, eufemísticamente denominados de economías emergentes, aunque en realidad se ven relativamente cada vez más sumergidos, no existe una planificación para la generación y la distribución de los recursos, no se toman en cuenta las necesidades de la realidad sanitaria local, las patologías prevalentes, ni existe normativa alguna que regule la asignación de los mismos. Gran parte de los medios económicos se destina a la investigación y la atención de patologías prioritarias en el mundo desarrollado como enfermedades cardiovasculares y SIDA y muy pocos a otras de gran impacto social en nuestro medio como Chagas, tuberculosis, desnutrición, etc.

En los países centrales la situación es muy diferente. Suecia, por ejemplo, tiene establecido por ley, desde hace años, que el acceso a la diálisis está vedado a los mayores de 70 años. Esto constituye sólo una muestra que pone en evidencia el vacío deontológico y político que en esta materia sufrimos los países pobres.

América Latina es considerada por los investigadores sociales, unánimemente, como la región geográfica con mayor desigualdad social del mundo. El 5% más rico de la población se reparte el 25% del ingreso general y el 30% más pobre sólo recibe el 7%. En África, estos valores son 23 y 11% respectivamente y en los países desarrollados el 13% en ambos extremos. Es de destacar que en la Argentina actual los valores son 28 y 9% respectivamente.

Uno de los más importantes efectos de la desigualdad social es la destrucción del capital social, que se define como un conjunto de valores esenciales que hacen a la calidad de vida de una sociedad. Tales valores son:

En la tabla II se observa la diferencia entre países en cuanto a expectativa de vida ajustada y gasto total en salud. Entendemos por expectativa de vida ajustada como el número de años que un recién nacido estaría en condiciones de vivir si las pautas de mortalidad y discapacidad prevalecientes al momento de su nacimiento permanecieran constantes, permitiéndole vivir libre de discapacidades (años bien vividos).

Tabla II. ESPERANZA DE VIDA Y GASTO TOTAL EN SALUD

Muchas reflexiones pueden hacerse a partir de estos datos pero tal vez la que resalte más evidente sea preguntarse por qué Estados Unidos con el ingreso per cápita y el gasto absoluto y porcentual en salud más altos del mundo, tiene una expectativa de vida similar o menor que la de otros países de mucho menos poder económico. La respuesta es multifactorial pero se debe destacar que numerosos estudios han establecido que una de las principales causas de esta situación es que la desigualdad social es mucho más marcada en Estados Unidos que en países como España y Grecia. El capital social se ve así notablemente deteriorado y esto tiene una directa incidencia en la calidad de vida y en la salud de la sociedad.

Existen varias circunstancias determinantes de esta situación, como el abandono del estado de su función reguladora, dejando la salud a merced de las leyes económicas de mercado, y fomentando la descentralización en la toma de decisiones, marcada por un acendrado individualismo. El sistema de salud resultante, mal estructurado, anárquico, falto de planificación y esencialmente injusto, puede causar mucho más daño que beneficio a la población. La consecuencia es que si se plantea como objetivo brindar los servicios sanitarios para todos, entonces no todos los servicios pueden ser brindados. Esta opción recae en el propio médico que es, en definitiva, quien está en contacto directo con el enfermo, quien dispone de recursos cada vez más acotados y quien debe establecer un orden de prioridades entre sus pacientes enfrentándose a dilemas éticos de difícil resolución.

Un número importante de médicos trabaja simultáneamente en el sector público y en el privado. Cada vez con más frecuencia, pacientes con cobertura social (aunque precaria) que antes se atendían en el sector privado, utilizan los servicios del hospital público con la anuencia de los médicos, generándose así un subsidio encubierto del sector público al privado que opera en detrimento de los recursos disponibles para los estratos más pobres de la población.

El personal médico y paramédico escasea en algunos países pobres y en otros, como el nuestro, sobreabunda. Esto se traduce en un entrenamiento insuficiente, remuneraciones bajísimas y condiciones de trabajo pauperizadas con instalaciones obsoletas y equipamiento en progresivo desmantelamiento. La resultante es un "drenaje de cerebros" es decir el abandono del país de los profesionales más capacitados y desmoralizados o al menos, la transferencia del sector público al privado (aun cuando éste no escapa al deterioro general), siendo de nuevo el enfermo pobre el más perjudicado. Insólitamente, en los países subdesarrollados, los centros de entrenamiento profesional como hospitales escuela universitarios y no universitarios están siendo considerados para su privatización o eventual cierre por no rentables.

Sin duda es necesaria una revisión global de toda esta realidad si es que como sociedad entendemos la importancia de una salud bien atendida y accesible para todos en las mejores condiciones posibles. No es menos cierto, sin embargo, que en las actuales condiciones no parece ser éste un objetivo alcanzable en el corto plazo. Entretanto, entonces, no sería ilógico que los médicos nos planteáramos y discutiéramos sin preconceptos, y con absoluta honestidad intelectual, algunos de los siguientes tópicos:

No está de más reiterar que en las actuales condiciones no hay posibilidades para todos. Lo que se da a unos se quita a otros. Estamos muy lejos de lo deseable, entendiendo por tal un sistema en el que los sanos subsidien a los enfermos y los ricos a los pobres, con una clara regulación por el estado en la asignación de los recursos y una adecuada delimitación de los alcances, responsabilidades y funciones del sector público y del sector privado. Cuando alcancemos este ideal (y no perdamos la esperanza de alcanzarlo algún día) nuestros dilemas éticos no serán tan acuciantes como hoy.

Alcides A. Greca*

Profesor Titular de Clínica Médica.

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Bibliografía

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10. Hay R: International aid: economics and charity. (Oxford Policy Brief Nº 1). Oxford Policy Institute; Oxford, 2000.

Hemoptisis: revisión de la literatura

ARIANA GAMULIN

Servicio de Clínica Médica,

Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario.

Resumen

La hemoptisis es un síntoma amenazante para los pacientes y generalmente es una manifestación de una enfermedad significativa. La radiografía de tórax, la historia y el examen físico, junto con el conocimiento de enfermedades comórbidas y factores demográficos, guían la evaluación de los pacientes con hemoptisis menor. La hemoptisis masiva ocurre en menos del 5% de los pacientes con hemoptisis,
siendo amenazante para la vida con requerimiento de control en UTI y la evaluación broncoscópica de urgencia para la lateralización o localización del sitio de sangrado. El manejo debe ser individualizado y requiere la consulta interdisciplinaria pronta. La disponibilidad de las técnicas endobronquiales y de la embolización arterial bronquial ha mejorado la habilidad de controlar los sangrados masivos a corto plazo y disminuido la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia. En esta revisión se actualiza el enfoque diagnóstico y terapéutico de la hemoptisis, con la consideración por separado de la hemoptisis masiva.

Palabras clave: hemoptisis; broncoscopía; embolización; arterias bronquiales.

HEMOPTYSIS: REVIEW OF THE LITERATURE

Summary

Hemoptysis is a threatening symptom for patients and is generally a manifestation of a significant disease. Chest X-ray, history and physical examination, along with knowlegde about co-morbid and demographic factors, guide the evaluation of patients with minor hemoptysis. Massive hemoptysis occurs in less than 5% of patients. It is life-threatening and requires intensive care control and emergency bronchoscopic study in order to localize the site of bleeding. Management must be individualized and requires prompt especialized consultation. The availability of endocronchial techniques and of bronchial artery embolization has improved the chance of controling massive bleeding and decreased the need of emergency surgical intervention. The present review updates the diagnostic and therapeutic approach to hemoptysis, with special consideration of massive hemoptysis.

Key words: hemoptysis; bronchoscopy; bronchial artery embolization.

Definición

Expectoración hemorrágica proveniente del tracto respiratorio inferior.

Hemoptisis masiva: sangrado potencialmente fatal caracterizado por la eliminación de 600 ml (o más) de sangre en un período de 24 horas.1,2

Fisiopatología

La sangre que atraviesa los pulmones proviene de dos de los siguientes circuitos:

Circulación pulmonar de baja presión (15-20 mmHg de sistólica y 5-10 mmHg de diastólica).

Circulación bronquial: circuito bajo la presión sistémica. Existen generalmente una a dos arterias bronquiales para cada pulmón, naciendo típicamente de la aorta y menos comúnmente de las arterias intercostales.3 Se describen tres patrones de circulación bronquial con nacimiento desde la aorta: 1) un tronco intercostal único en la derecha desde donde nace las arterias bronquiales derecha e izquierda (30,5%), 2) un tronco intercostal derecho que da origen a la arteria bronquial derecha y a un segundo tronco común del que surgen las arterias bronquiales derecha e izquierda (25%) y 3) un tronco intercostal derecho que origina una arteria bronquial derecha y dos arterias bronquiales a la izquierda (12,5%).4

Normalmente ambas circulaciones se hallan interconectadas. Estas anastomosis permiten el drenaje de la sangre arterial bronquial en el corazón izquierdo. El volumen de estas comunicaciones puede incrementarse en condiciones crónicas inflamatorias como tuberculosis, bronquiectasias o fibrosis quística. En estas circunstancias, nuevas colaterales desde las arterias bronquiales o desde otras arterias sistémicas intratorácicas pueden desarrollarse también. Estas colaterales pueden disminuir el éxito terapéutico de la embolización de las arterias bronquiales para controlar la hemoptisis masiva.4

Las arterias bronquiales son generalmente la fuente más importante de hemoptisis.

Etiología

La frecuencia de las causas de hemoptisis varía según las características demográficas de la población considerada como muestra. En EUA, las etiologías más frecuentes son las enfermedades inflamatorias crónicas pulmonares y el carcinoma broncogénico. En los países subdesarrollados, la causa número uno continúa siendo la TBC.1 En casos de Rx de tórax sin evidencia de lesión, cerca del 80% corresponde a infección canalicular.

Las causas de hemoptisis se describen en la siguiente lista:

Enfermedades de las vías aéreas:

Enfermedades del parénquima pulmonar:

Patología intrínseca de la vasculatura pulmonar o que afecta la presión dentro de los vasos:

Criptogenética:

Sin causa definida luego de la evaluación. Ocurre en el 30% de los casos.

En una serie de 67 pacientes con hemoptisis idiopática, el pronóstico fue favorable con resolución del sangrado dentro de los 6 meses en la mayoría de los pacientes, con un tiempo de seguimiento luego de la BFC de 38 meses. 85% de los pacientes permanecieron bien sin evidencia de TBC activa ni de carcinoma broncogénico y sólo 1 desarrolló carcinoma broncogénico a 20 meses de seguimiento. La broncofibroscopía permitió la exclusión de causa específica en pacientes con Rx normal.13

Evaluación de la hemoptisis

*Determinar si el sangrado proviene del tracto respiratorio superior o del tracto gastrointestinal. Diagnóstico diferencial:

*Historia clínica y examen físico: edad, hábito tabáquico, duración de la hemoptisis y asociación con síntomas de bronquitis aguda o de exacerbación de bronquitis crónica, síntomas compatibles con infección (TBC, neumonía, etc.), compromiso de VAS, presencia de otros sitios de sangrado (coagulopatías ), drogadicción.

Radiografía de tórax:

Herramienta en la búsqueda de la causa del sangrado. Útil en el hallazgo de lesiones parenquimatosas (cavitarias o infiltrativas, tumores, atelectasias).

En el caso de sangrado intraalveolar puede observarse un patrón reticulonodulillar.

Es normal o no localizadora en 20-46 % de los casos.1

Laboratorio:

Evaluación posterior dirigida a confirmar los diagnósticos sospechados según los hallazgos de la historia clínica, examen físico, Rx y laboratorio.

Broncofibroscopía flexible:

Procedimiento particularmente útil , que permite la localización del sitio de sangrado y la visualización de la patología endobronquial causante del mismo, así como la toma de biopsias para estudios anatomopatológicos y bacteriológicos y determinados procedimientos terapéuticos. Presenta eficacia comprobada en la evaluación de pacientes con enfermedad endobronquial central, con diagnósticos definitivos en el 95% de los tumores primarios endoscópicamente visibles.14 La BFC presenta una exactitud diagnóstica sorprendentemente baja en el diagnóstico etiológico de la hemoptisis, entre 0 y 40%, en especial en pacientes con Rx de tórax no localizadoras o normales, en los cuales la incidencia de cáncer de pulmón broncogénico es baja (5 al 6 %).15,16

En varios estudiosque evaluaron la utilidad de BFC en el diagnóstico etiológico de la hemoptisis en pacientes con Rx de tórax no localizadoras, se examinaron diversas variables, identificándose como factores de riesgo que predicen los pacientes que más probablemente presenten tumor en la BFC los siguientes:17

En contraste, la BFC es habitualmente diagnóstica en pacientes con Rx de tórax localizadoras.

El tiempo óptimo para la realización de la broncofibroscopía es dentro de las 48 horas del sangrado.

TAC de tórax de alta resolución (HRTC):

Su exactitud en la identificación de anormalidades de las vías aéreas ya es conocida. Algunos estudios han evaluado el rol de la HRTC en el diagnóstico de la hemoptisis.

En un estudio de 91 pacientes con hemoptisis, la TAC de tórax de alta resolución demostró todos los tumores vistos en la BFC y además, varios que estaban fuera del alcance endoscópico.18

En un estudio prospectivo de 57 pacientes con hemoptisis, se evaluaron la contribución de la HRTC comparada con la Rx de tórax convencional y la BFC.14 La radiografía de tórax resultó normal en el 14% de los pacientes, anormal no localizadora en el 67% (las etiologías más frecuentes en este grupo fueron bronquiectasias, TBC, aspergilomas intracavitarios y traqueobronquitis aguda), y anormales localizadoras en el 19% (45% cáncer de pulmón, la totalidad en asociación con adenopatía hiliar ipsilateral marcada). Respecto a la TAC de tórax de alta resolución, en 88% de los pacientes fue anormal arrojando en el 27% diagnóstico de cáncer broncogénico confirmado por BFC y en el 49% diagnóstico de bronquiectasias. Así, presentó buen rédito diagnóstico en anormalidades de la vía aérea, tumores centrales y periféricos, y enfermedades de la vía aérea periférica como bronquiectasias. La HRTC fue sugestiva del diagnóstico correcto en el 63%, surgiendo como método diagnóstico importante en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón y bronquiectasias.

En un estudio prospectivo sobre 482 pacientes con hemoptisis, la BFC localizó el sitio de sangrado en el 77% y la TC en el 83%. Tomando en consideración sólo los pacientes con carcinoma de pulmón, la Rx de tórax resultó normal en el 11% y la BFC diagnóstica en el 87%, incluyendo 6 pacientes con Rx normal. Simultáneamente la TC o Rx y BFC detectaron todos los carcinomas de pulmón. Cuando la Rx de tórax fue inespecífica, la TC resultó diagnóstica en 43% vs. la BFC en el 14% con una diferencia estadísticamente significativa. Los autores concluyen que la BFC y la tc son estudios útiles y complementarios en el diagnóstico etiológico y para localizar el sitio de sangrado, siendo preferible la BFC en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón y la TC en la sospecha del resto de las patologías, en especial con Rx de tórax normal.19

Otros estudios evaluaron la utilidad de la TC, concluyendo su rédito diagnóstico en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón no identificado en BFC y Rx normal,20 así como para estadificar cáncer de pulmón o diagnóstico y extensión de las bronquiectasias.21

La exactitud diagnóstica de la tomografía de tórax de alta resolución para las anormalidades de la vía aérea ha sido documentada y puede captar tumores centrales y periféricos así como enfermedades de la vía aérea periférica como bronquiectasias.

Broncofibroscopía vs. TAC de tórax de alta resolución:

Son estudios complementarios, cada uno con ventajas específicas en ciertas situaciones clínicas. El rédito diagnóstico de la combinación de ambos métodos es de 81%.

 

HEMOPTISIS MASIVA

Definición:

La hemoptisis masiva se puede definir basado en el volumen de sangre como la expectoración de sangre excediendo los 600 ml en un período de 24 horas, o desde el punto de vista de la magnitud del efecto, como el volumen de sangre que expectorado puede ser amenazante para la vida en virtud de la obstrucción de la vía aérea .

Etiología:

TBC: Mecanismos de lesión:

BRONQUIECTASIAS:

INFECCIONES MICÓTICAS:

ABSCESO DE PULMÓN:

MALFORMACIONES VASCULARES Y CARDÍACAS:

CÁNCER DE PULMÓN:

ENFERMEDADES AUTOINMUNES:

HEMOPTISIS IATROGÉNICA:

FIBROSIS QUÍSTICA:

CRIPTOGENÉTICA:

Metodología diagnóstica:

Historia clínica: algunos puntos fundamentales del interrogatorio son los siguientes:

Datos delexamen físico que pueden proveer claves diagnósticas:

Laboratorio:

Si existe sospecha de :

Estudios especializados de laboratorio según la sospecha clínica:

Test serológicos para vasculitis sistémicas (ANCA), LES, síndrome de

Goodpasture ( Anticuerpos anti-membrana basal glomerular).

Rx. de tórax

Manejo inicial:

El manejo inicial de los pacientes con hemoptisis masiva puede resumirse en tres pasos:26

Paso 1: Protección de la vía aérea y estabilización del paciente:

Control del paciente en Unidad de Terapia Intensiva, para monitoreo de parámetros hemodinámicos y seguimiento del volumen del sangrado.

Protección de la vía aérea: Lateralización del sitio de sangrado (en caso de ser conocido) hacia abajo, de modo de proteger el pulmón no sangrante del riesgo de broncoaspiración.26

En caso de compromiso de la vía aérea o persistencia del sangrado a pesar de las medidas instituidas, se debe proceder a la intubación del paciente con un tubo endotraqueal Nº 8 o mayor, lo cual permitirá además la subsiguiente exploración broncoscópica, la localización del sitio de sangrado y la aspiración adecuada.23

En caso de que el sangrado pueda ser lateralizado (derecho o izquierdo) más que localizado, puede realizarse la intubación unilateral selectiva para proteger al pulmón no sangrante o utilizar un tubo endotraqueal de doble lumen para taponamiento endobronquial en caso de disponer de personal médico adiestrado.

Administración de oxígeno suplementario.

Corrección de coagulopatía.

Expansión volumétrica según parámetros hemodinámicos.

Disminución de la consistencia de las heces.

Supresores de la tos.

Paso 2:Localización de la fuente y causa del sangrado:

La broncofibroscopía y la angiografía son los métodos de elección para la localización del sitio de sangrado en hemoptisis.26

Broncofibroscopía:

Realizada en forma precoz (dentro de las primeras 48 horas) en el paciente estable, se obtiene el máximo rendimiento diagnóstico para la localización del sitio de sangrado, lo cual requiere la visualización de regiones con sangrado fresco, no coágulos sanguíneos dentro de los bronquios. En el caso del paciente inestable hemodinámicamente, se debe realizar el estudio en cuanto el estado del paciente lo permita.

Para máxima seguridad, la mayoría de los pacientes deben ser intubados para realizar la broncofibroscopía cuando la hemoptisis masiva es la indicación. Si ocurre resangrado o se produce aceleración del sangrado, se puede retirar el broncoscopio y realizar la aspiración para controlar la vía aérea.

Broncofibroscopía rígida: permite mejor succión y mayor variedad de terapéuticas durante el procedimiento, pero debe realizarse en el quirófano bajo anestesia general y el campo de visualización es más reducido que con la BFC flexible. Así, el BFC rígido se utiliza en pacientes con hemoptisis continua luego de una BFC flexible inadecuada en la cama del enfermo. Mala visualización de vías aéreas distales y del lóbulo superior.

Pueden utilizarse ambas en forma conjunta, permitiendo mejor visualización de las vías aéreas más dístales y del lóbulo superior.30

Arteriografía :

El mayor rendimiento diagnóstico corresponde a la arteriografía bronquial, ya que la mayor fuente de sangrado proviene de la circulación bronquial, siendo de origen pulmonar en menos del 10% de los casos. Se debe realizar en la mayor parte de los pacientes la arteriografía de la circulación bronquial primeramente. Solamente en caso de sospecha de malformación AV o embolia pulmonar se puede realizar primero la arteriografía de la circulación pulmonar.

Permite la localización del sitio de sangrado y su embolización como terapéutica.

Sin embargo presenta las siguientes dificultades:

Indicación: En forma urgente luego de la BFC en el paciente que persiste con sangrado (posibilidad de embolización) o como parte del estudio electivo en el paciente que se ha estabilizado.

TAC de tórax:

Utilidad:

Desventajas: Requiere traslado del paciente.

Excepto en hemoptisis amenazante para la vida, la TC debe realizarse previamente a la BFC.1

La mayoría de los autores favorecen el uso de la BFC como primer método en el paciente inestable o con sangrado persistente.

Recomendaciones:

Paso 3: Administración de tratamiento específico para detener el sangrado1,4,31

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Indicaciones:

Pacientes con sangrados lateralizados, incontrolables deben ser derivado tempranamente para tratamiento quirúrgico. Se deben realizar test de función pulmonar y consulta temprana con el cirujano torácico.

Tratamiento de elección:

Contraindicaciones relativas:

Mortalidad quirúrgica: 20%. Morbilidad: 25-50% adicional.

Complicaciones comunes:

Empiema, fístula broncopleural, hemorragia pulmonar postoperatoria, infarto de pulmón, insuficiencia respiratoria. Infección de la herida, y hemotórax.

Manejo conservador:

Procedimientos invasivos no están indicacados en el control de ls hemoptisis en determinadas situaciones, a saber:

Tratamiento anticoagulante.

Discrasia sanguínea.

Síndrome de Goodpasture.

Pronóstico:

Mortalidad se halla influenciada por las etiologías malignas y el índice de sangrado.

En un estudio de 59 pacientes con hemoptisis, la mortalidad fue de 59% en pacientes con neoplasias y 58% en pacientes con sangrados mayores a 1.000 ml/24 horas, mientras que fue 9% si el sangrado era inferior a esa cantidad.1

Guía general de manejo de la hemoptisis masiva12

(Recibido: mayo 2002. Aceptado: agosto 2002)

Bibliografía:

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS

GABRIEL ARANALDE

Jefe de Sector, Servicio de Clínica Médica,

Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez, Rosario*

Resumen

La incidencia de aparición de hiponatremias en el ámbito hospitalario es alta y su detección, la identificación de su causa y su correcto tratamiento son de crucial importancia tanto para el pronóstico como para la evolución del paciente. En los últimos años se ha centrado la atención en los mecanismos involucrados en la liberación osmótica y no osmótica de la hormona antidiurética (ADH) y su papel etiopatogénico en el desarrollo de hiponatremias. Este concepto replantea la necesidad de indicar una correcta hidratación a pacientes hospitalizados quienes, en un significativo porcentaje, presentan un incremento de las concentraciones séricas de ADH. Esta población exhibe una mayor vulnerabilidad para el establecimiento de hiponatremias secundarias a la administración de planes de hidratación habituales, principalmente representados por hidrataciones hipotónicas (solución fisiológica alternada con solución dextrosada). En esta revisión se enfatizan los mecanismos por los cuales se desarrollan las hiponatremias en pacientes hospitalizados y se discute el papel desarrollado por los planes de hidratación indicados, apuntando a que el mejor conocimiento de la fisiopatología pueda redituar en una mejor prevención de este trastorno hidro-electrolítico y sus complicaciones asociadas.

Palabras clave: hiponatremia; hipo-osmolaridad; tonicidad; sodio

HOSPITAL-ASSOCIATED HYPONATREMIA

Summary

A common clinical problem, hyponatremia, frequently develops in hospitalized patientes. Serious complications can arise from the disorder itself, so early diagnosis and correction are very important in the patient´s prognosis. Recently, the antidiuretic hormone (ADH) response in hyponatremia and the relations between osmotic and non-osmotic volume-mediated stimuli has been extensively studied. Volume contraction is a potent non-osmotic stimulus of ADH release that may occur when hospitalized patientes receive standard parenteral fluid replacement with hypotonic solutions (normal saline and 5% dextrose in water). This review emphasizes the mechanisms of hyponatremia in this setting, hoping that a better understanding of its pathophysiology will lead to increased awareness, prevention and correct management of this disorder and its potential complications.

Key words: hyponatremia; hypo-osmolality; tonicity; sodium

La hiponatremia está considerada como el desequilibrio hidroelectrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados 1-4 usualmente asociado a la liberación no osmótica de hormona antidiurética (ADH).5 Las concentraciones séricas de sodio y cloro son en promedio 5-6 mEq/l más bajas en pacientes hospitalizados (independientemente de su patología de base) comparados con personas en buen estado de salud no internadas mientras que las concentraciones séricas de cloro y bicarbonato son las mismas en ambos grupos, situación que fue demostrada por Owen y Campbell en 1968 a través del análisis de curvas de distribución de frecuencias.6

Debido a que un correcto conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de esta entidad es imprescindible para una adecuada y coherente interpretación de las causas de hiponatremia asociada a pacientes hospitalizados, se enfatizarán algunos conceptos básicos relacionados con el tema con el fin de modificar conductas y prevenir su aparición.

Las células del organismo poseen una concentración desigual de iones a cada lado de la membrana, situación que es mantenida por diferentes estados termodinámicos correspondientes a cada ion en particular. Así el cloro [único ion que se mantiene en estado de equilibrio debido a que el potencial transmembrana (ΔVm = -90 mV) es igual al potencial de equilibrio del ion calculado por la ecuación de Nerst] no requiere aportes energéticos para mantener tales concentraciones. La situación es diferente para el sodio y el potasio, iones que se encuentran en estado estacionario y sí necesitan aportes energéticos (provistos por la hidrólisis del ATP para el correcto funcionamiento de la bomba Na+-K+-ATPasa) para mantener concentraciones desiguales a cada lado de la membrana (potencial de membrana diferente del potencial de equilibrio de cada ion). Como consecuencia el sodio y sus iones acompañantes son los principales solutos confinados al espacio extracelular (junto con glucosa, la urea y otros iones) y los responsables directos de la osmolaridad plasmática. Debido a que virtualmente la totalidad del agua corporal total se encuentra en equilibrio osmótico, un brusco descenso de la concentración plasmática de sodio debido a una ganancia neta de agua libre de electrolitos generará un gradiente osmótico que favorecerá el pasaje de agua hacia el interior de la célula en un intento de reestablecer el equilibrio osmótico anteriormente mencionado conduciendo de esa forma a un edema celular con la consiguiente alteración de sus funciones y aparición de síntomas.

En la evaluación inicial de las hiponatremias es frecuente caer en erróneas interpretaciones respecto a la osmolaridad sérica calculada, medida y efectiva (tonicidad) y la influencia de varios solutos normales (urea) y anormales (etanol) sobre estas variables. La tabla I 7 muestra los errores más frecuentemente cometidos en la evaluación inicial de las hiponatremias.

Es de fundamental importancia clarificar la interrelación existente entre el sodio sérico, la glicemia, la uremia y las concentraciones de manitol y/o etanol (si están presentes); la osmolaridad sérica calculada y medida y el riesgo potencial de edema cerebral (inducido por la hipotonicidad) en diferentes cuadros clínicos (Tabla II).7 La literatura revisada arroja datos concluyentes de que casi todos los casos de hiponatremia son consecuencia de un exceso de agua en relación a la cantidad de soluto.1,5,8-15 Tal incremento implica necesariamente una continua ganancia de agua en presencia de una disminución de la capacidad renal para excretar o generar agua libre.

La apropiada eliminación de agua es consecuencia de una respuesta renal normal secundaria a supresión de la ADH. La administración de agua libre de electrolitos conduce directamente a una reducción de la osmolaridad plasmática, la cual, a su vez, suprime tanto la síntesis de ADH a nivel hipotalámico como su liberación por parte de la neurohipófisis.16-18 La supresión de la ADH debido a la hipoosmolaridad permite la excreción de la carga acuosa.

Una relevante cantidad de evidencias experimentales han demostrado en forma concluyente que la secreción de ADH puede acontecer a pesar de la presencia de hipoosmolaridad, estableciéndose la existencia de la llamada "liberación de ADH por estímulos no osmóticos".1,5,10,15-17 Estas situaciones clínicas son ejemplificadas en la Tabla III.1,5,17,19,21-28

Mientras la existencia de un control osmótico para la liberación de ADH ha sido ampliamente reconocido, el desarrollo de nuevas técnicas ha permitido un mejor entendimiento de los factores que afectan el umbral y la sensibilidad para la liberación de esta hormona. Variaciones individuales, factores genéticos, ambientales, o la naturaleza del soluto que aporta el estímulo osmótico pueden afectar significativamente la liberación de la ADH a través de la modificación de su umbral y/o sensibilidad de su receptor. Además del osmoreceptor hipotalámico, la secreción de ADH es controlada también por una vía anatómicamente diferente la cual es responsable de la liberación no osmótica de ADH. Un importante número de estudios proveen evidencia concluyente de que la principal vía para la liberación no osmótica de ADH involucra al sistema nervioso autónomo.17

Los receptores de baja presión (localizados en aurícula izquierda) y los receptores de alta presión (ubicados en arterias carótida y aorta) comunicados con el hipotálamo a través de vías parasimpáticas, constituyen los receptores primarios. Los cambios inducidos por diferentes estímulos sobre el balance entre el tono simpático y parasimpático, como así también cambios en la presión arterial, activan estas vías no osmóticas por las cuales se libera ADH. Además, muchas circunstancias en las cuales la ADH es liberada sin incremento en la osmolaridad plasmática, están asociadas a un incremento del tono simpático y, por lo tanto, a una disminución concomitante del tono parasimpático aferente. Esta vía no osmótica de liberación de ADH involucra varias situaciones de estrés como dolor, alteraciones psíquicas, rápida disminución del gasto cardíaco, hipoxia, insuficiencia adrenal y otras causas (Tabla III). 1,5,17,19,21-28

En un estudio llevado a cabo por Anderson y col. en 1985 se midieron las concentraciones séricas de renina, aldosterona, norepinefrina y ADH en un grupo constituido por 73 pacientes hiponatrémicos (Figura 1) constatándose que en 71 de estos pacientes (97%) las concentraciones séricas de ADH estaban aumentadas,5 aun cuando el nivel de hipoosmolaridad fue el adecuado para suprimir la liberación de esta hormona a niveles indetectables. Estos resultados indican que la ADH ejerce un importante efecto en la limitación de la excreción de agua en la casi totalidad de los estados hiponatrémicos.

Puede concluirse que las alteraciones en las variables hemodinámicas sistémicas resultan en la liberación no osmótica de ADH mediada por barorreceptores, lo cual limita la excreción de agua en los pacientes hipovolémicos y edematosos con hiponatremia.

Los mecanismos de liberación no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos está menos clara. Algunos de estos pacientes tienen condiciones clínicas que pueden estar asociadas a incremento de la síntesis (neoplasias) o aumento de secreción (enfermedad intracraneal) de ADH. Se pudo constatar que las concentraciones séricas de norepinefrina en estos tipos de pacientes estaban incrementadas dos veces por encima de los valores de controles normales sugiriendo un incremento de los impulsos neurales simpáticos eferentes. Más aún, las concentraciones de epinefrina en la médula adrenal son 4-5 veces más altas en pacientes normovolémicos, hipovolémicos y edematosos con hiponatremia comparados con los controles normales. De esta forma, el estrés de la enfermedad de base y la hospitalización por sí misma pueden conducir a la secreción no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos.5 Respecto a este tópico es importante aclarar que el estrés puede ocasionar una secreción no osmótica de ADH, situación perfectamente demostrada en perros inconscientes, humanos normales y pacientes psiquiátricos.16,29-31

La mayoría de estos pacientes con hiponatremia intrahospitalaria reciben soluciones hipotónicas como plan de hidratación diaria, como ha sido reportado por varios autores.1,5,8-10,19,20 La combinación de altas concentraciones séricas de ADH y la administración de soluciones hipotónicas condujeron a la retención de agua y la aparición de hiponatremia.1

Las soluciones intravenosas hipotónicas continúan siendo administradas sistemáticamente a pacientes hospitalizados sobre la base del dogma impuesto hace 40 años atrás (actualmente sin cambios) aun ante la evidencia que aportan los actuales conocimientos de los mecanismos de liberación no osmótica de la hormona antidiurética (ADH) en pacientes hospitalizados.10

Los requerimientos electrolíticos diarios aportados al plan de hidratación parenteral fueron calculados para personas sanas (en las cuales no existe razón alguna que justifique un incremento en las concentraciones séricas de ADH por secreción no osmótica) sin tener en cuenta la corrección de la tonicidad en personas enfermas. Bajo estas circunstancias, la administración de "volúmenes normales de soluciones hipotónicas" resultará en la acumulación neta de agua libre de electrolitos y lógica aparición de hiponatremia.10

La hiponatremia intrahospitalaria acontece frecuentemente en pacientes de edad avanzada con trastornos médicos subyacentes como alteración básica.5,8,9 Los datos de un estudio prospectivo de 194 pacientes constató que en el 30% de tales pacientes la hiponatremia documentada pudo ser atribuida a hiperglicemia, severa falla renal (con administración de agua) o a error de laboratorio.5 De esta manera, estas tres posibilidades deben ser descartadas tempranamente en la evaluación inicial de todo paciente hiponatrémico. Del restante 70% de pacientes hiponatrémicos 19,4% tenían una expansión del líquido extracelular (LEC), 16,8% se constataron hipovolémicos y 34% no tenían alteraciones del LEC (normovolémicos). Mediante el uso de criterios convencionales (Apéndice C, Tabla II), la mayoría de los pacientes normovolémicos fueron diagnosticados como portadores del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), síndrome que se ha convertido en el más comúnmente reconocido como causa de hiponatremia en pacientes hospitalizados.1, 2

Se ha demostrado extensamente que el período post-operatorio inmediato (PPOI) constituye una frecuente causa de hiponatremias hospitalarias,5,16,32-40 situación que conforma una causa prevenible de morbi-mortalidad.

Un estudio prospectivo demostró que 25% de las hiponatremias desarrolladas en pacientes internados se desarrollaron en el PPOI.5 Asimismo se demostró que este período está especialmente caracterizado por una importante avidez renal de sodio y retención de agua 40-44 en donde la liberación de ADH por parte de la neurohipófisis juega un rol fisiopatológico fundamental. Tal aseveración ya fue demostrada por varios autores años atrás.16,17,19,20,41-51 La hiponatremia post-operatorioa es usualmente atribuida a dos factores: 1) la infusión de excesiva cantidades de agua libre de electrolitos (soluciones hipotónicas) y, 2) acción de la ADH para evitar la excreción de esa carga acuosa. La administración de agua libre de electrolitos ha sido y es considerada fundamental para el desarrollo de hiponatremia post-operatoria. Aunque el incremento de la ADH plasmática disminuye usualmente cerca de las 72 horas después de la intervención quirúrgica,17 puede persistir alta aún 5 días después.45 En presencia de altas concentraciones séricas de ADH circulante, la administración de soluciones hipotónicas y aún más raramente de soluciones isotónicas (fenómeno conocido como desalinación –ver apéndice B–) conduce a la retención renal de agua e hiponatremia.52 En varios estudios publicados se ha reportado que la gran mayoría de pacientes hiponátremicos en el PPOI (con incidencias que promedian 95% según los diferentes estudios referidos) estaban recibiendo soluciones hipotónicas cuando desarrollaron tal desequilibrio hidro-electrolítico.8,40,43,46-48,53 En dos estudios publicados en 1979 y 1983 se administraron los requerimientos electrolíticos diarios a pacientes en PPOI en soluciones hipotónicas e isotónicas constatándose el desarrollo de hiponatremia sólo en el grupo que recibió soluciones hipotónicas.19,46

Thomas y Morgan llevaron a cabo un estudio prospectivo acerca de las hiponatremias post-quirúrgicas y su relación con el rol fisiopatológico que desempeña la ADH en estos estados.19 Estos autores enrolaron 14 pacientes bajo cirugía abdominal en los cuales midieron las concentraciones séricas de sodio, la osmolaridad plasmática y urinaria y la excreción urinaria de ADH. Cada una de estos pacientes recibieron 3 litros de soluciones endovenosas como plan de hidratación, 8 de ellos solución fisiológica (SF) solamente mientras que los 6 restantes recibieron soluciones parenterales alternadas (SA), solución fisiológica (1,5 l) y dextrosa al 5% (1,5 l). Las concentraciones séricas de sodio no cambiaron en el grupo que recibió SF mientras que se observó una disminución en el grupo que recibía SA durante el día de la intervención quirúrgica, y permanecieron bajas en los días subsiguientes. En el día de la operación las concentraciones urinarias de ADH se incrementaron significativamente en ambos grupos. Durante los días posteriores y el día de la operación los niveles urinarios de ADH y la osmolaridad urinaria fueron más altos en el grupo que recibió SF en comparación con el otro grupo, lo cual sugiere que una disminución o redistribución del LEC no fue la causa de un incremento de ADH. Estos resultados sugieren que fueron los más altos niveles de ADH en el grupo que recibió SF lo que se requirió para mantener una concentración sérica de sodio normal. En el grupo que recibió SA, aunque las concentraciones de ADH fueron más bajas, se produjo una orina con osmolaridad urinaria mayor que la necesaria para mantener el balance, por lo cual los pacientes retuvieron agua y se tornaron hiponatrémicos. Estos resultados indican que en estos pacientes, la hiponatremia podría haber sido evitada si se hubiera administrado solución fisiológica solamente como plan de hidratación en vez de solución fisiológica alternada con dextrosa 5%.

Por su parte Lane y Allen citan un estudio prospectivo y retrospectivo 21 en el cual se estimó que 20% de mujeres que desarrollaron síntomas de hiponatremia murieron o sufrieron serios daños cerebrales totalizando 10.000-15.000 casos por año en Estados Unidos y Europa Occidental. También plantean cuatro problemas fundamentales con respecto al manejo del medio interno en pacientes quirúrgicos:

1. Falla de los especialistas en reconocer a los pacientes en riesgo de hiponatremia.
2. Ignorancia de los peligros de las infusiones rutinarias de soluciones hipotónicas.
3. Confusión de los síntomas tempranos de hiponatremia con secuelas quirúrgicas.
4. Atribuir los síntomas neurológicos severos de la encefalopatía hiponatrémica a otras condiciones tales como stroke.

Ellos postulan que la hiponatremia es provocada por estrés quirúrgico, lo cual causa una secreción inapropiada de ADH en la mayoría de los casos, promoviendo frecuentemente la retención de agua por varios días, siendo las mujeres más afectadas que los hombres debido a su menor LEC y factores hormonales ligados al sexo. Las mujeres premenopáusicas y niños son propensos al daño cerebral con concentraciones séricas de sodio tan altas como 128 mEq/l. Las mujeres postmenopáusicas usualmente no se tornan sintomáticas hasta que las concentraciones de sodio hayan descendido por debajo de 120 mEq/l. El envejecimiento empeora la normal homeostasis del manejo hídrico, por lo cual incrementa el riesgo de mayores perturbaciones en el balance de sodio y agua, especialmente severa hiponatremia. Las mujeres con riesgo de desarrollar hiponatremia son puestas en riesgo por la administración de soluciones hipotónicas rutinarias. Los pacientes que se recuperan de la intervención quirúrgica metabolizan la glucosa inmediatamente, por lo cual infusiones "isotónicas" de dextrosa son en efecto hipotónicas. Desde 1950 numerosos reportes han ligado las soluciones hipotónicas con muerte o con daños neurológicos irreversibles en pacientes recién operados. Recientes revisiones autorizadas advierten los potenciales daños de la administración de soluciones hipotónicas en forma rutinaria,53-56 afirmando explícitamente "la razón para el uso de soluciones hipotónicas en pacientes operados es difícil de entender y no tiene lugar en la práctica de la medicina moderna". Volúmenes tan bajos como 3-4 litros en dos días pueden causar convulsiones, paro respiratorio, daño cerebral permanente y muerte en mujeres sanas antes de la admisión hospitalaria.49,55,57,58 Estos autores finalizan su artículo diciendo que "la hiponatremia iatrogénica es inexcusable".

Aun cuando se administra solución salina isotónica a pacientes quirúrgicos, éstos pueden tornarse hiponatrémicos, fenómeno conocido como desalinación (ver apéndice B). La hiponatremia aguda que conduce a edema cerebral es ampliamente prevenible, pero sólo si se tiene un firme conocimiento de que la fisiología del medio interno está frecuente perturbada en el período perioperatorio. Estos autores concluyen textualmente "El uso de soluciones hipotónicas debe ser prohibido en el período perioperatorio y reservado sólo para situaciones en las cuales la administración de agua libre de electrolitos es genuinamente requerida".

En resumen, la hiponatremia constituye el desorden electrolítico más frecuentemente hallado en pacientes hospitalizados. El firme conocimiento fisiológico de los mecanismos involucrados en su génesis ayudarán a prevenir dicho desequilibrio, particularmente en los pacientes cursando el post-operatorio inmediato. Asimismo deberá darse una correcta valoración del plan de hidratación indicado a cada paciente en particular.

(Recibido: abril 2002. Aceptado: octubre 2002).

Apéndice A

El volumen circulante efectivo (VCE) se refiere a la fracción del fluido extracelular que se encuentra en el sistema arterial (normalmente 700 ml en un hombre de 70 kg) y que eficazmente perfunde los tejidos. Sin embargo, una mejor definición fisiológica podría hacerse diciendo que "es la presión de perfusión a nivel de los barorreceptores arteriales ubicados en el seno carotídeo y en las arteriolas aferentes glomerulares", ya que son los cambios en la presión (o distensibilidad) más que en el volumen o flujo lo que generalmente es sensado en estos sitios. Usualmente, el VCE varía directamente con el volumen extracelular. Estos dos parámetros son típicamente proporcionales a la carga corporal total de sodio; como resultado, la regulación del balance del sodio (a través de la regulación de la excreción urinaria de sodio) y el mantenimiento del volumen circulante efectivo son funciones cercanamente relacionadas. Una carga de sodio tenderá a producir una expansión volumétrica mientras que la pérdida de sodio conducirá a depleción de volumen.36,38,59

En algunos cuadros clínicos (muy frecuentes en pacientes hospitalizados) el volumen circulante efectivo puede ser independiente del volumen extracelular, volumen plasmático y aun del gasto cardíaco (Tabla I).36

En la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), el VCE está reducido como consecuencia de una disminución primaria en el gasto cardíaco, lo cual conduce a una disminución de la presión a nivel de los barorreceptores. Esta disminución en la presión y flujo en estos sitios induce una retención compensatoria de agua por los riñones conduciendo a una expansión del volumen extracelular. El resultado neto es una disminución del volumen circulante efectivo en asociación con incremento tanto del volumen plasmático como del volumen extracelular.(36

El incremento del volumen en este cuadro es en parte "apropiado" debido a que el incremento asociado de las presiones de llenado intracavitarias cardíacas pueden, por incremento del estiramiento de la fibra miocárdica secundario al aumento de la presión de fin de diástole (Ley de Frank-Starling), mejorar la contractilidad cardíaca y de ese modo incrementar el gasto cardíaco con tendencia a retornar la presión arterial a valores normales. No obstante, el incremento de la presión intravascular puede también ser "inapropiada", ya que puede promover la salida de líquido del compartimiento vascular conduciendo potencialmente a la aparición de edema periférico y edema pulmonar.

El VCE puede, en algunos casos, ser independiente del gasto cardíaco. Además de una reducción del gasto cardíaco la depleción del VCE puede ocurrir cuando la presión de perfusión está disminuída por una caída en las resistencias vasculares periféricas (vasodilatación). En presencia de una fístula arterio-venosa (FAV), el gasto cardíaco se encuentra elevado dimensionalmente igual al flujo a través de la fístula. Sin embargo, este flujo es considerado "inefectivo" a nivel capilar ya que produce un bypass de este lecho circulatorio. De este modo, el paciente se encuentra normovolémico a pesar de que el gasto cardíaco puede estar sustancialmente elevado.

La potencial disociación entre el VCE y el gasto cardíaco también puede ser ilustrada a través de los cambios hemodinámicos vistos en la cirrosis hepática. En este desorden 1) el volumen extracelular se encuentra expandido por la presencia de ascitis, 2) el volumen plasmático se encuentra aumentado en parte debido a la acumulación de líquido en la lenta y marcadamente dilatada circulación venosa esplácnica y 3) el gasto cardíaco está frecuentemente elevado como consecuencia de la presencia de múltiples fístulas arteriovenosas distribuidas a través de todo el cuerpo, tales como los nevus arácneos.

A pesar de todos estos hallazgos sugestivos de expansión de volumen, la mayor parte del exceso de fluido es "hemodinámicamente inefectivo" y estos pacientes se comportan como si realmente estuvieran depletados de volumen debido a una marcada vasodilatación. Esto es ejemplificado por 1) una reducción de la resistencia periférica total y tensión arterial, 2) una importante reducción de la tasa de excreción de sodio (<10 mEq/l), 3) una reducción en el volumen sanguíneo en la circulación cardiopulmonar y 4) un progresivo incremento en la secreción de hormonas típicamente liberadas en respuesta a la hipovolemia (renina, norepinefrina y ADH).

En resumen: el VCE es una entidad no mensurable que refleja la perfusión tisular y puede ser independiente de otros parámetros hemodinámicos. El diagnóstico de disminución del volumen efectivo circulante se hace usualmente constatando una retención renal de sodio evidenciada a través de una concentración de sodio urinario <15-20 mEq/l.60-64

Esta relación es verdadera si el paciente no está en tratamiento diurético, si no tiene afectación renal ni isquemia glomerular (enfermedad renovascular bilateral o isquemia glomerular). En este último cuadro, la excreción de sodio urinario puede ser baja sin existir hipoperfusión y, más aún, en presencia de sobrecarga volumétrica. Véase la Tabla II 36 para otras causas de sodio urinario bajo en ausencia de hipoperfusión glomerular.

Apéndice B

Se entiende por proceso de desalinación al mecanismo mediante el cual se genera orina hipertónica (altas concentraciones de sodio y/o potasio) en ausencia de hipovolemia. Las causas más frecuentes de este fenómeno aparecen en la Tabla I.23,65

Para que el proceso de desalinación ocurra (Figura 1) 20 es imprescindible la presencia concomitante de dos factores: la existencia de una fuente que genere agua libre de electrolitos y presencia de ADH que impida su excreción renal. La fuente usual de agua libre de electrolitos la constituye la administración de soluciones hipotónicas. Es también posible que el riñón por sí mismo genere agua libre de electrolitos. Para que esto ocurra la orina debe tener una alta tasa de excreción de sales de sodio, potasio o ambas en presencia de orina hipertónica.20

En el particular caso de las hiponatremias post-operatorias, la duración de la acción de la ADH es importante. Algunos pacientes comienzan a excretar agua libre de electrolitos después de 16 horas de la intervención, mientras que otros pacientes aún continúan excretando orina hipertónica más allá de 30 horas posteriores a la cirugía.52

Un factor que contribuye a la alta excreción de orina hipertónica es la carga salina que es infundida para mantener una adecuada presión de perfusión después de la inducción de la anestesia; a pesar de la infusión exclusiva de soluciones isotónicas se constató que la tonicidad plasmática disminuyó debido a la excreción de orina hipertónica. El estímulo más importante para la excreción de sodio es la sobre-expansión del compartimento extracelular. Así, se deben administrar pequeños volúmenes a pacientes con pequeña masa corporal debido a que el riesgo de hiponatremia y desalinación se incrementa con cada litro de solución fisiológica administrada (y lógicamente, más aún con soluciones hipotónicas). Es importante destacar que un volumen normal de diuresis en presencia de normohidratación y orina hipertónica constituye un signo predisponente para el desarrollo de hiponatremia.

Otro factor que merece énfasis es la excreción de potasio.60-62 Es bien conocido que la concentración urinaria de potasio es de suma importancia para la tonicidad. Al igual que la excreción de sodio, la excreción de potasio sin agua representa una pérdida de partículas, lo cual conduce a una disminución del sodio sérico. Sin embargo, el efecto neto de la pérdida de potasio sobre el compartimento intracelular puede diferir de la pérdida de sodio. Si el potasio es perdido con cloro y el potasio es reemplazado por sodio dentro de la célula, representa la pérdida neta de dos partículas del compartimento extracelular (similar a la pérdida de cloruro de sodio). Esta pérdida está asociada a una expansión del compartimento intracelular con contracción del extracelular. Si, en cambio, el potasio se pierde con fosfato, el agua egresa de la célula (ya que ambas partículas son intracelulares) conduciendo de esta manera a una contracción del compartimento intracelular con expansión del compartimento extracelular (efectos opuestos a la situación anterior).60,61,63,64

El uso racional de la administración de hidratación durante la cirugía es asegurar un volumen circulante efectivo normal. Debido a que los agentes anestésicos producen venoconstricción y vasoconstricción, es de práctica común infundir 2-3 litros de solución salina durante el procedimiento quirúrgico (la cantidad administrada depende del tipo de intervención y de la masa corporal del paciente). Como norma general, no debería administrarse una fuente de agua libre de electrolitos hasta que la natremia exceda los 140 mEq/l debido a que estos pacientes sufren una reducción de su capacidad renal para excretar agua libre debido a la liberación no osmótica de ADH. Asimismo, los grandes volúmenes de soluciones isotónicas deberían evitarse bajo estas circunstancias.23

Thomas y col. sugieren, frente a los resultados de su estudio,19 que la hidratación parenteral estándar basada únicamente en los requerimientos diarios de electrolitos debe ser cambiada. Las soluciones hipotónicas no deben ser administradas durante o inmediatamente después de la cirugía; se indicarán únicamente si el paciente estuviere hipernatrémico. De este modo sólo debe infundirse el mínimo volumen necesario de solución isotónica durante y después de la intervención para mantener las variables hemodinámicas dentro de rangos normales. La natremia debe controlarse si se han excretado más de 2-3 litros de orina hipertónica en las primeras 24 horas después de la cirugía en una persona de 70 kg. Si continúa la excreción de orina hipertónica se deben considerar dos opciones terapéuticas: 1) infundir una solución que posea la misma osmolaridad que la orina y a una velocidad de infusión idéntica al ritmo diurético; y 2) disminuir la concentración de sodio y potasio en orina a través de la administración de diuréticos de asa.65,66 Un mayor grado de hiponatremia puede anticiparse si el paciente ingirió agua, recibió soluciones hipotónicas, si retuvo sal previo a la cirugía (alta ingesta), si actuó algún agente natriurético o si persiste la acción de la ADH más allá de 24 horas posteriores a la cirugía.

Apéndice C:

Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH).

El SIADH es un problema clínico común que puede verse en una gran variedad de cuadros clínicos (Tabla I).67-74 Está caracterizado por la liberación no fisiológica de ADH (no producida por los habituales estímulos de hiperosmolaridad o hipovolemia) y por la presencia de una disminución de la excreción de agua, pero con manejo del sodio normal. El conocimiento y la comprensión de este último concepto es esencial para instituir una terapéutica adecuada.

Los criterios diagnósticos habituales se listan en la tabla II.2,14,38,39,59,65

El tratamiento del SIADH es potencialmente más complicado que otras causas de hiponatremia y puede ser diferente si el cuadro es agudo o crónico.

La hiponatremia aguda en el SIADH se debe principalmente a la retención acuosa y en parte a la pérdida de sodio inducida por expansión volumétrica.

La terapia más simple es la restricción de la ingesta de agua mientras se mantiene la ingesta de cloruro de sodio. Si esta medida es inefectiva o la hiponatremia es severa, la combinación de un diurético de asa con solución salina hipertónica puede ser usada para incrementar las concentraciones séricas de sodio.

Un simple cálculo puede demostrar lo anteriormente expuesto. Es esencial apreciar que el manejo del agua estará alterado mientras persista el estímulo para la liberación de ADH, mientras que el manejo del sodio y, por consiguiente, la regulación del volumen, estarán intactos.

Si a un paciente con Na+s 115 mEq/l, Osmp 240 mOsm/kg y Osmu 680 mOsm/kg se le administran 1.000 ml de solución fisiológica (154 mEq), la concentración de sodio inicialmente se incrementará debido a que la solución administrada posee una osmolaridad mayor que la plasmática. Sin embargo, como el manejo del sodio está intacto, éste se excretará en su totalidad en un volumen de sólo 453 ml (308 mOsm ¸ 680 mOsm/kg = 435 ml), ya que la Osmu será relativamente constante. Como resultado, todo el soluto será excretado, más de la mitad del agua administrada será retenida y se producirá una posterior disminución de la concentración sérica de sodio (fenómeno conocido como desalinación: ver apéndice B).

El efecto de la retención de agua puede ser estimado calculando los osmoles corporales totales (OCP):

OCP = Agua corporal total (ACT) x Osmp

reemplazando esta fórmula

Osmoles efectivos totales (OET) = ACT x 2 x Na+p

OET = 0,5 x 60 x 2 x 115 = 6.900 mOsm

La retención de 550 ml de agua aumentará el ACT de 30 a 30,55 litros mientras que los osmoles efectivos totales permanecerán sin cambios. La nueva concentración plasmática de sodio puede calcularse reordenando la anterior ecuación:

Na+p = OET ¸ (2 x ACT) = 6.900 ¸ 61,1 = 113 mEq/l

De esta forma, cada litro de solución fisiológica disminuirá la concentración sérica de sodio en 2 mEq/l en este caso en particular. Para corregir la hiponatremia, la osmolaridad de la solución administrada debe ser mayor a la osmolaridad plasmática. La tabla III muestra las distintas respuestas en otras condiciones y con otras terapéuticas conservando el razonamiento anterior.14

Tabla I: Conceptos más importantes a tener en cuenta en la evaluación inicial de las hiponatremias.7

La presencia de hiponatremia verdadera no significa que el agua corporal total debe estar incrementada siempre o que el sodio corporal total debe estar disminuido o ambos. Altos niveles de urea y/o alcohol no causarán, por analogía con la glucosa, hiponatremia. La urea y el alcohol sí contribuyen a la medición de la osmolaridad sérica. Una osmolaridad sérica normal o elevada en un paciente hiponatrémico no excluye la posibilidad de hipotonicidad. La presencia o ausencia de un hiato osmolar anormalmente incrementado no provee información definitiva acerca si el paciente hiponatrémico está o no en riesgo de sufrir edema cerebral.

Tabla II. Correlación de diferentes variables clínicas y riesgo de edema cerebral. Na+s = sodio sérico medido en mEq/l, glucemia y uremia medidas en mg/dl, manitol y etanol medidos en mmol/l, osmolaridades e hiato osmolar medidos en mmol/kg H2O.7

Tabla III: Causas de liberación no osmótica de ADH.1,5,17,19,21-28

Liberación de ADH en respuesta a estímulos fisiológicos 1 – Disminución del volumen circulante efectivo LEC disminuido Pérdidas sanguíneas Hipoalbuminemia Disminución del gasto cardíaco Estado ascítico-edematoso y otros estados edematosos Sindrome nefrótico Inestabilidad cardiovascular Deficiencia glucocorticoidea 2 – Fiebre 3 – Dolor 4 – Estrés 5 – Náuseas 6 – Vómitos 7 – Hipoxemia, hipoxia o ambas Liberación de ADH frente a estímulos no fisiológicos 8 – Estados post-operatorios 9 – Neoplasias 10 – Fármacos A través del incremento de la acción de ADH (nicotina, clofibrato, vincristina, ciclofosfamida, opiáceos, carbamacepina, clorpropamida, morfina, antidepresivos tricíclicos y agentes antineoplásicos) A través de incremento de la acción renal de ADH (tolbutamida, paracetamol, fenformina, indometacina, isoproterenol, metilxantinas y DAINEs *) 11 – Infecciones intratorácicas Tuberculosis Infecciones no tuberculosas (aspergilosis cavitaria, neumonías virales por adenovirus 7 y 12, neumonías bacterianas y neumonitis infecciosas crónicas) 12 – Desórdenes metabólicos (Ej.: porfirias)

§ Ver apéndice A.

* Las prostaglandinas antagonizan la acción de la ADH inhibiendo la formación de AMPc que actúa como segundo mensajero de esta hormona. La síntesis de prostaglandinas, estimulada por la ADH, disminuye el incremento de AMPc inducido por la ADH, creando de esa manera un feed-back negativo que limita la acción de la vasopresina. Además, la acción vasodilatadora de las prostaglandinas incrementa el flujo medular renal, situación que disminuye la hiperosmolaridad medular. Estas acciones de las prostaglandinas renales promueven la excreción de una orina más diluida.23

Figura 1: Concentraciones séricas de actividad de renina, aldosterona, norepinefrina y ADH en pacientes edematosos e hipovolémicos y en pacientes normovolémicos con hiponatremia.5

 

Apéndice A. Tabla I. Independencia del volumen circulante efectivo de otros parámetros hemodinámicos medibles. VCE: Volumen circulante efectivo; LEC: líquido extracelular; VP: volumen plasmático; GC: gasto cardíaco.36

Cuadro Clínico	VCE	LEC	VP	GC
Depleción de sodio en sujetos normales	¯	¯	¯	¯
Insuficiencia cardíaca	¯	­	­	¯
Fístula arteriovenosa	0	­	­	­
Cirrosis hepática	¯	­	­	N/­

Apéndice A. Tabla II : Causas responsables de discordancia entre el sodio urinario y el volumen circulante efectivo.36

–Na+u bajo con normo o hipervolemia Isquemia glomerular Isquemia renal Glomerulitis –Na+u alto con hipovolemia Déficit en la reabsorción tubular (diuréticos, deficiencia de aldosterona y falla renal avanzada, nefritis perdedora de sal y sme. de pérdida cerebral de sal) Presencia de alcalosis metabólica (si es de mayor magnitud que la hipovolemia) –Influencia por tasa de reabsorción de agua Diabetes insípida (falso Na+u bajo) SIADH (variable) Polidipsia primaria

Apéndice B. Figura 1: El proceso de desalinación: Las línea paralelas representan solución salina isotónica en el líquido extracelular. El rectángulo de la izquierda representa el estado pre-operatorio, en el cual, la concentración plasmática de sodio se halla dentro de la normalidad (140 mEq/L). El rectángulo de la derecha representa el estado post-operatorio, durante el cual tanto la hipotonicidad como el edema han resultado de la desalinación parcial de la solución isotónica infundida. El proceso de desalinación involucra la administración de soluciones isotónicas con pérdida de orina hipertónica. La ADH causa retención de agua libre de electrolitos, la cual acontece en forma secundaria a la pérdida de orina hipertónica. Así, se retienen dos volúmenes: 1) El primer volumen (rectángulo rayado de la derecha) representa la solución isotónica retenida, la cual no cambia la concentración sérica de sodio. 2) El segundo volumen (rectángulo blanco) representa el agua libre de electrolitos retenida, generada por la producción de orina hipertónica, lo cual conduce a hiponatremia hipotónica y edema celular.20

Apéndice B. Tabla I: Causas más frecuentes asociadas al proceso de desalinación.23,65

Período post-operatorio inmediato Síndrome de pérdida cerebral de sal Tratamiento con tiazidas en paciente edematoso Administración de solución salina isotónica en paciente con SIADH

Apéndice C. Tabla I: Causas del SIADH.67-74

Incremento de la producción hipotalámica de ADH A- Desórdenes neurosiquiátricos 1. Infecciones: meningitis, encefalitis abscesos, herpes zoster 2. Vascular: trombosis, hemorragia subaracnoidea o subdural, arteritis de la temporal 3. Neoplasias: primarias o metastásicas 4. Psicosis 5. Otras: infección HIV, sme. Guillain-Barré, PIA, neuropatía autonómica, sarcoidosis hipotalámica, cirugía de hipófisis. B- Drogas: Ciclofosfamida IV, carbamacepina, vincristina, vinblastina, haloperidol, amitriptilina C- Enfermedades pulmonares: Neumonía, TBC, IRA, asma, atelectasia, neumotórax D- Posoperatorios E- Náuseas severas F- Idiopática ProducciÓn ectÓpica de ADH A- Carcinomas: células en avena, broncogénicos, duodeno, páncreas, timo, neuroblastoma olfatorio PotenciaciÓn del efecto de la ADH A- Clorpropamida B- Carbamacepina C- Psicosis D- Ciclofosfamida IV C- Tolbutamida AdministraciÓn exÓgena de ADH A- Vasopresina B- Oxitocina Posible producción de otros componentes antidiurÉticos A- Prolactinoma

Apéndice C. Tabla II: Criterios para el diagnóstico de SIADH.65

1- Hiponatremia e hipoosmolaridad. 2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mosml/kg)* 3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L. 4- Normovolemia. 5- Función renal, suprarrenal y tiroidea normales. 6- Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.

* El criterio clásico respecto a la osmolaridad urinaria (Osmu) es considerar a ésta mayor a la osmolaridad plasmática, condición que conduce a una infravaloración de este síndrome. En un estado de sobrehidratación, la osmolaridad urinaria "apropiada" debe estar en el rango comprendido entre 40 y 80 mOsm/kg, valor que refleja una adecuada y total supresión de la secreción de ADH, situación que permite al organismo desembarazarse del exceso de líquido. La hiponatremia con hipoosmolaridad debe abolir la secreción de ADH conduciendo a la Osmu a un valor inferior a 100 mOsm/kg (polidipsia primaria). En presencia de hiponatremia una Osmu mayor a 100 mOsm/kg constituye un valor "inapropiadamente" alto y refleja la pérdida de supresión de ADH, tal como acontece en el SIADH y en la depleción de volumen. Por lo tanto, una Osmu mayor a 100 mOsm/kg, aun siendo menor a la osmolaridad plasmática, constituye sin duda un criterio para el diagnóstico de SIADH.2,14,38,39,59

Apéndice C. Tabla III: Efectos de las distintas terapéuticas en el SIADH.14

Terapéutica del SIADH	ClNa mOsm/l	H2O ml
Solución fisiológica
Ingreso Egreso Neto	308 308 ---- 0	1000 453 ------ +547
Solución hipertónica
Ingreso Egreso Neto	1026 1026 ---- 0	1000 1500 ------ -500
Sol. hipertónica más diuréticos
Ingreso Egreso Neto	1026 1026 ---- 0	1000 3400 ------ -2400

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    ROL DE LOS CENTROS DE TOXICOLOGÍA EN LA NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS EN ARGENTINA.

    J.C. PIOLA(1), E. CARGNEL(2), M. FOPPIANO(2), V. ALONSO(2), B. CARDOSO(2), V. BOLOGNA(2), D.B. PRADA(1), M. EVANGELISTA(1)

    1) Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (SERTOX), Rosario.

    2) Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), Secretaría de Política y Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud de la Nación.

    Resumen

    La implementación de sistemas nacionales de farmacovigilancia constituye una herramienta indispensable para el monitoreo de eventos adversos a medicamentos (EAM) durante la etapa de uso extendido. Los EAM corresponden a reacciones adversas con medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM). En Argentina funciona desde 1993 el Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNFVG).

    El objetivo de esta presentación es discutir el rol de los centros de toxicología en la notificación de EAM a fin de lograr un mejoramiento de la misma.

    Se analizan fuentes primarias -registros de consultas ingresadas al SNFVG y al Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños de Rosario (SERTOX)- y secundarias -distribución de los Centros de Toxicología en la Argentina (CTA) y caudal de consultas atendidas- para el análisis de la potencialidad de los centros de toxicología en la notificación de EAM.

    Entre 1993 y 2001 el efector central del SNFVG recibió un total de 8.600 notificaciones. Durante el año 2001 el SNFVG recibió 285 notificaciones por EAM de sus 33 efectores periféricos. Los 18 CTA recibieron entre 1997 y 1999 un promedio anual aproximado de 135.350 consultas. En el período 1990-1999 el 44% de las consultas ingresadas al SERTOX se asociaban con medicamentos; el 12,1% de estas consultas correspondía a EAM. Si los datos del SERTOX fuesen similares en los demás CTA, el total de consultas anuales por EAM sería de 7000.

    Considerando los niveles de utilización de medicamentos de la población urbana argentina y la frecuencia de consultas por EAM en los CTA, este trabajo destaca sus potencialidades para el mejoramiento de estos registros en la Argentina. La propuesta consiste en trabajar de manera efectiva para la integración de los CTA al SNFVG.

    Palabras clave: notificación, eventos adversos, medicamentos.
    

    THE ROLE OF POISON CONTROL CENTERS IN ADVERSE DRUG EVENT REPORTING IN ARGENTINA.

    Summary

    Farmacovigilance NationalSystems are an essential tool for Adverse Drug Event (ADE) monitoring. ADEs are adverse drug reactions and medication errors. There is a National System of Farmacovigilance (SNFVG) in Argentina since 1993.

    The objective of this presentation is to discuss the rol of Poison Control Centers (PCCs) in ADE notification and to find ways of improving it.

    We analyze primary sources -consults to SNFVG and Sertox (Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños), and secondary sources -PCCs in Argentina-.

    Between 1993 and 2001, SNFVG central effectors had received 8,600 notifications. During 2001 the SNFVG received 285 ADE notifications from 33 peripheral effectors. The 18 PCCs in Argentina received an average of 135,350 consults per year between 1997 and 1999. In the decade 1990-99, 44% of the consults were associated to medicaments; 12.1% of these were ADEs. If Sertox data were similar to the other poison centers, ADE consults should total 7,000.

    Considering the high use of medicaments in our country and the frequency of ADE consults in PCCs, this report underlines the potential improvement of ADE reporting in Argentina. The aim should be to work together and enhance effectiveness in the integration of poison centers into the SNFVG.

    Key words: notification, adverse events, medication.
    

    Introducción

    El objetivo de la terapia con fármacos es alcanzar determinados logros terapéuticos que mejoren la calidad de vida del paciente y le garanticen riesgos mínimos.1 Existen riesgos inherentes a la terapia con fármacos, tanto conocidos como desconocidos, asociados con el uso terapéutico de drogas (prescriptas y no prescriptas). Los incidentes o peligros que resultan de tales riesgos han sido definidos como eventos adversos de la medicación e incluyen a las reacciones adversas (RAM) y a los errores de medicación (EM).

    Una RAM se define como cualquier efecto nocivo ocasionado por un medicamento, no deseado por el médico que lo prescribió, que se presenta en pacientes que lo han recibido en dosis administradas con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.2 Se considera también como efecto nocivo la alteración de los resultados de laboratorio, aunque no se acompañen de síntomas o signos clínicos. Esta definición excluye los efectos nocivos causados por medicamentos en forma intencional (suicidios o adicciones) o por errores de medicación, pero no las sobredosis si son producto de administraciones terapéuticas o profilácticas. La mayoría de las reacciones a dosis dependientes son por exceso de dosis (o por hiperreactividad del paciente), i.e. antieméticos o antipsicóticos.

    Los EM se deben a múltiples razones y factores e involucran a profesionales (médicos, farmacéuticos, enfermeras), técnicos y pacientes. Pueden ser de diagnóstico, prescripción, omisión, uso de medicamento no prescripto, de dosis no prescripta, de dosis extra, de la vía y/o velocidad de administración, de la forma farmacéutica, de tiempo, de preparación de medicamento, de la técnica de administración, de medicamento deteriorado, de monitoreo, de cumplimiento, etc., e incluso pueden clasificarse en dos o más categorías no excluyentes.3

    Tanto la incidencia de EM como de RAM es indeterminada y comparar diferentes trabajos sobre EAM es extremadamente difícil debido a las diferencias de las variables, mediciones, poblaciones y métodos utilizados.1

    La implementación de sistemas nacionales de farmacovigilancia constituye una herramienta indispensable para el monitoreo de los efectos inesperados de los medicamentos durante la etapa de uso extendido; facilita la percepción de efectos adversos, así como de fallas de respuesta terapéutica por deficiencias de calidad.4

    En la Argentina el Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNFVG) fue creado en 1993 en el ámbito de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). El sistema es un dispositivo oficial basado en la notificación espontánea y voluntaria de sospechas de reacciones adversas por parte de los profesionales de la salud. Sus funciones son recoger, evaluar y organizar la información sobre los efectos adversos de los medicamentos autorizados durante su comercialización.4 La FDA (Food and Drug Administration) de EUA y otros organismos de control en otros países incorporan también la notificación de EM, que junto a las RAM constituyen las EAM.

    El SNFVG está organizado con un efector central, con sede en el Departamento de Farmacovigilancia de ANMAT, y con efectores periféricos en distintos puntos del país. Los efectores periféricos son estructuras ubicadas en servicios hospitalarios, departamentos de farmacología, centros de información, centros de toxicología, municipalidades y ministerios, constituidos en base a equipos de profesionales de la salud con experiencia en la sospecha de falta de eficacia y de seguridad 4 y en la detección de EAM. El número actual de efectores periféricos es 33.

    A su vez, los 18 CTA suelen ser consultados sobre EAM por la población en general o por los médicos tratantes. En el caso del Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños de Rosario (Sertox), 44% de 13.237 intoxicaciones atendidas entre 1990 y 1999 correspondieron a medicamentos,de las cuales 12,1% fueron EAM.5

    En este marco, este trabajo se propone discutir el rol de los CTA en la notificación de EAM para lograr un mejoramiento de las mismas y como contribución al fortalecimiento del SNFVG.

    Material y métodos

    Este trabajo analiza las potencialidades de los CTA para la notificación de EAM. Su metodología se basa en el procesamiento cuantitativo de fuentes primarias constituidas por los registros de consultas ingresadas al efector central del SNFVG y al Sertox, y de fuentes secundarias relativas a la distribución de los centros de toxicología en el país y al caudal de consultas que atienden anualmente.

    Resultados

    1. Los efectores periféricos del SNFVG al año 2001 eran 33.

    (Fuente: ANMAT)

    2. El total de notificaciones ingresadas al efector central del SNFVG en el período 1993-2001 fue de 8.600.

    (Fuente: ANMAT)

    3. Notificaciones ingresadas al efector central del SNFVG, año 2001

    Período	N° de notificaciones
    1er. trimestre	105
    2do. trimestre	554
    3er. trimestre	75
    4to. trimestre	51
    Total anual	285
    Promedio mensual	24

    Fuente: ANMAT

    4. Centros de Toxicología

    Situación geográfica	Atención 24 horas (personal y telefónica)	Horario de atención de menos de 24 horas	Número aproximado de consultas anuales*
    Buenos Aires (C)	3	2	78.300
    Buenos Aires (P)	2	1	36.800
    Santa Fe	2	2	10.200
    Mendoza	1		1.200
    Córdoba		2	2.400
    Jujuy		1	300
    Salta		1	950
    Tucumán		1	5.200
    Total	8	10	135.350

    * Estimado para los años 1997-99.

    Fuente: Programa de Prevención y Control de Intoxicaciones. DPPS-DNMS-SSAC-MSAS.6

    5. Distribución de intoxicaciones con medicamentos atendidas según motivación. Sertox, período 1990-99.

    Tipo de intoxicación	N°	%
    No intencional (NI)
    Accidental	2.329	40
    Error de medicación	475	8,2
    RAM	239	3,9
    Otros	29	0,5
    Subtotal NI	3.072	52,6
    Intencional (I)
    Suicidio o TS	2.399	41,2
    Adicción	213	3,7
    Automedicación	110	1,9
    Otros	30	0,6
    Subtotal I	2.752	47,4
    Total	5.824	100

    Fuente: SERTOX.5

    Discusión

    Wong y Sandron han postulado que los efectos adversos a medicamentos podrían ocurrir más frecuentemente en América Latina que en otras regiones, a raíz de un mayor uso de los mismos, la extensión de la automedicación, la polifarmacia, la compra de medicamentos sin receta, y la frecuencia del uso de medicamentos a base de hierbas. No obstante, los reportes de EAM en la región son escasos; entre las causas del subregistro se aduce la desinformación médica acerca de los resguardos de confidencialidad de los dispositivos de registro de farmacovigilancia y la confusión en la distinción de EAM entre otros tipos de intoxicaciones. Estos autores estiman que en América Latina sólo se registran 200-300 reacciones adversas a medicamentos por año en aquellos países de la región que tienen programas de farmacovigilancia, aun cuando son comunes los Centros de Toxicología. Argentina, Brasil y Venezuela cuentan aproximadamente con 20 centros cada uno, recibiendo un número elevado de consultas. Casi la mitad de las mismas estarían relacionadas con medicamentos y entre el 3% y el 12% de esos reportes corresponderían a EAM.7

    Aplicando estos conceptos a la Argentina se destaca que la población urbana parece mostrar un alto consumo de medicamentos con significativos niveles de automedicación. El último relevamiento de utilización de servicios de salud en el área metropolitana de Buenos Aires, realizado en 2001 conjuntamente por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud, la ANMAT y el Centro de Información Pública de la Universidad de Buenos Aires,8 muestra que sobre una población de 7.468.794 de adultos, 76% (5.677.139) habrían utilizado medicamentos durante el mes inmediatamente anterior a la aplicación de la encuesta. La misma fuente revela que los niveles de automedicación alcanzarían un promedio de 26,4%.

    En un estudio cualitativo realizado por ANMAT en el año 2000 en la Ciudad de Buenos Aires se profundizó en las particularidades de la automedicación en el contexto urbano.9 Se constató un amplio manejo de nombres comerciales de medicamentos entre la población, la repetición de indicaciones médicas previas bajo automedicación, la compra de medicamentos por unidad en kioscos y la indistinción entre las condiciones de venta libre y bajo receta en la adquisición de medicamentos.

    En Rosario, los datos del Sertox muestran que 44% de las consultas realizadas durante el período 1990-1999 estaban relacionadas con medicamentos, de las cuales 12,1% correspondían a EAM.5 Durante este período el Sertox atendió un total de 13.237 consultas, de las cuales 5,4% fueron por EAM.10,11 Si tenemos en cuenta que los 18 centros toxicológicos argentinos recibieron entre 1997 y 1999 un promedio anual aproximado de 135.350 consultas, y aplicamos porcentajes similares a los del Sertox, el total de consultas anuales estimable por EAM sería de 7.000, es decir, muy superior al registro actual del Servicio Nacional de Farmacovigilancia. Estas estimaciones supondrían un importante número de registros de EAM en los CTA.

    Aparentemente el subregistro de efectos adversos a medicamentos no es un problema que sólo suceda en América Latina. Un estudio realizado en el Reino Unido investigó cuales son los tipos de las reacciones adversas menos reportadas por los médicos de familia. Aplicando metodologías de casos-control, encontró que de 4.211 eventos posibles de EAM, los médicos sólo habían reportado 376 al Comité de Seguridad de Medicamentos.12

    Considerando los niveles de utilización de medicamentos de la población urbana argentina y el rol que ocupan los centros de toxicología en la recepción de consultas por efectos adversos a medicamentos, favorecido por la difusión y la confianza que gozan entre los profesionales médicos, este trabajo destaca sus potencialidades para el mejoramiento de los registros de EAM en la Argentina.

    En consecuencia, la propuesta consiste en trabajar de manera efectiva para la integración de los centos toxicológicos argentinos a la red de farmacovigilancia, lo que contribuirá al fortalecimiento del SNFVG.

    (Recibido: octubre de 2002. Aceptado: febrero de 2003).

    Bibliografía

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    9. MS-ANMAT-CEDOP. Módulo de utilización y gasto en Servicios de Salud, Área Metropolitana. Buenos Aires, 2001.
    10. Piola JC, Prada DB, Evangelista M. Consultas por errores en la medicación atendidas en el Sertox, Rosario, Argentina, 1990-1997. Rev Méd Rosario. 65(1):7-12, 1999.
    11. Piola JC, Prada DB, Cagna B, Evangelista M. Datos estadísticos de reacciones adversas a medicamentos en Rosario. Comunicación al XII Congreso Argentino de Toxicología; XXI Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología; y I Jornada Rioplatense de Toxicología, organizados por la Asociación Toxicológica Argentina y la Sociedad Uruguaya de Toxicología y Ecotoxicología. Rosario, septiembre de 2001.
    12. Heeley E, Riley J, Layton D, y col. Prescription-event monitoring and reporting of adverse drug reactions. Lancet 358:1872-3, 2001.

    LA FOTO HISTÓRICA

    Héctor Hugo Berra*

    Facultad de Ciencias Médicas, UNR

    BIBLIOTECA DE MEDICINA CLÁSICA

    

    La fotografia que encabeza esta nota pertenece al antiguo aspecto que mostraba la Biblioteca Clásica de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario. A pesar de la precariedad de la imagen, a quienes hemos transcurrido alguna vez por su breve espacio, nos llena de emoción encontrarnos otra vez frente a ella. En el libro de R. Bosch donde ha quedado inmortalizada,1 está descripta con lo que parece una frase pretenciosa: "Una sección de la Biblioteca Clásica. Sede de la cátedra de Historia de la Medicina a cargo de su fundador el Profesor Ricardo Caballero".

    Al verla, una nostálgica tentación me empujó por los corredores del pasado, para evocar a la que otrora fue una de las dependencias universitarias con gran prestigio en el mundo, compartiendo su originalidad con el Instituto de Historia y Filosofía de la Ciencia, dirigido por Aldo Mieli, ambos en el seno de la Universidad Nacional del Litoral.2

    Fue por iniciativa del Profesor de Materia Médica y Terapia y Consejero Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas y Ramos Menores, Dr. Ricardo Caballero, por entonces también Senador Nacional, que el Congreso de la Nación acordó, en sesión del 12 de abril de 1923, una partida de dinero destinada a la organización de la Biblioteca Clásica.3, 4

    La Biblioteca comenzó a funcionar en abril de1924 según un informe del Dr. Arwed Walter, quien fue designado su director.6 Sin embargo, consultando distintas fuentes se advierten discrepancias con las fechas citadas. Raimundo Bosch en su libro Historia de la Facultad de Medicina, menciona que el Dr. Ricardo Caballero "propuso y obtuvo una partida del Congreso de la Nación por la suma de cien mil pesos con destino a la adquisición de una colección de obras que reflejara el acervo del talento de los clásicos en el mundo médico" en 1922.1

    En realidad, hacia fines de ese año el Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas había sancionado una ordenanza por la cual comenzaría a funcionar, anexa a la Biblioteca Central, "una sección que se denominará Biblioteca de Medicina Clásica".3, 5

    En la Memoria correspondiente a la labor realizada durante 1924 presentada al Rector de la UNL, Dr. Martínez, por el Decano de la Facultad, Dr. Rafael Araya, se destaca la creación de la Biblioteca de Medicina Clásica.6 En ella consta el nombramiento de una comisión especial al efecto, presidida por el Decano Rafael Araya, acompañado por los Dres. Ricardo Caballero y Pedro Piñero García. Los nombrados y el bibliotecario y traductor Dr. Arwed Walter, designado Director de la Biblioteca, estudiaron el plan a desarrollar, confeccionando el reglamento de funcionamiento de la misma, que fue aprobado por el Consejo Directivo en la sesión del 5 de setiembre de 1924.7

    Los primeros trabajos realizados consistieron en algunas traducciones y el mayor tiempo fue destinado a catalogar y fichar la importante cantidad de obras adquiridas para responder a los consultantes. Con fecha 31 de diciembre de 1924 el Dr. Walter presentó un Informe sobre su actuación al frente de la Biblioteca Clásica dirigida al "Sr. Presidente de la Honorable Comisión de la Biblioteca de Medicina Clásica, Dr. Rafael Araya".6 Del informe, son significativos algunos párrafos:

    • "La Biblioteca de Medicina Clásica ha estado a mi cargo desde su fundación, a mediados del mes de abril del corriente año".
    • "Según mis conocimientos esta Biblioteca de Medicina Clásica, cuya organización y dirección me fue conferida por la confianza del Sr. Decano, es el único instituto en el mundo exclusivamente destinado a investigaciones en la historia de la medicina".
    • "Confeccioné una extensa nómina de Desiderata de las obras que deseábamos adquirir para nuestro instituto, sancionada por la H. Comisión de la Bibloteca de Medicina Clásica en su sesión del 20 de Mayo, remitiéndose a las más importantes casas europeas a objeto de su provisión".
    • "Igualmente solicité catálogos a las librerías anticuarias de Francia, Inglaterra, Alemania, Italia y de varios otros países a fin de obtener ofertas de las obras que aún nos faltan".
    • "Pronto llegaron las primeras remesas correspondientes a nuestros pedidos de manera que la biblioteca, que cuando entré tenía unos 50 tomos más o menos, cuenta en la actualidad con una existencia de 1.200 tomos".
    • "Además tenemos en este momento avisos de Europa de estar en viaje con destino a esta biblioteca cerca de mil quinientos tomos más".

    Entre otros proyectos figuraba la creación de los "Anales de la Biblioteca de Medicina Clásica" por parte del H. Consejo Directivo y el acuerdo con el Profesor Dr. Clemente Álvarez, Director de la Biblioteca del Círculo Médico del Rosario, para la compra de revistas alemanas que no existían entonces en la ciudad.

    Entre las colecciones completas de revistas importantes disponibles, se mencionan: Virchows Archiv für Pathologische Anatomie; Zeitschrift Biochemische; Deutsches Archiv für Klin Medizin y Münchner Medizinische Wochenschrift.

    En 1929 se creó la Cátedra de Historia de la Medicina, siendo su base la Biblioteca Clásica. Su primer profesor fue el Dr. Ricardo Caballero, quien ocupó ese cargo hasta 1955.

    Un jurado reunido en la Facultad de Medicina de Buenos Aires e integrado por los profesores porteños Joaquín Llambías, Bonorino Udaondo, Pedro Escudero y Mariano Castex, determinó que Caballero, único inscripto en el concurso, reunía suficientes méritos para enseñar la materia.8

    El 29 de mayo de 1945, al conmemortar la Facultad de Ciencias Médicas sus Bodas de Plata, se creó la Sociedad Rosarina de Historia de la Medicina. La iniciativa fue promovida por el Dr. Codazzi Aguirre, Jefe del Seminario de Investigaciones de Historia de la Cátedra con sede en la Biblioteca Clásica.9

    A partir de 1955 y sucediendo a los acontecimientos políticos que conmovieron a todas las estructuras del país, Caballero fue removido de sus cargos en la Facultad, y la Cátedra de Historia de la Medicina fue eliminada, quedando temporalmente como materia del doctorado.10 Luego, desaparecido también el doctorado, la Biblioteca languideció quedando en un estado de abandono que pudo haber conducido a su pérdida definitiva e irreparable. Afortunadamente fue posible su rescate y con esfuerzo se consiguió reubicar en un sitio modesto pero adecuado para su resguardo y conservación al valioso material entre los que se cuentan manuscritos, incunables y obras de los siglos XIV al XIX.

    El catálogo completo comprende obras clásicas clínicas y quirúrgicas, libros de los naturalistas Buffon, Guvier, Linneo, obras de Humboldt, Bonpland, D´Orbigny, La Parouse, Castelnau y otros. Cuenta también con numerosas obras de filosofía clásica, teología, arqueología, historia universal, historia del arte y literatura.11

    Durante el año1997 se produjo su traslado a la Biblioteca Pública del Área Salud, denominación con la cual la ex Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas se trasladó a Córdoba 3150, en dependencias de las antiguas oficinas del Establecimiento Metalúrgico Chaina.12

    El 24 de octubre de 1997 fue formalmente reabierta con un acto realizado en la actual sede y renombrada "Biblioteca Clásica Dr. Ricardo Caballero".13, 14

    Referencias

    1. Raimundo Bosch: Historia de la Facultad de Medicina. UNL; Santa Fe, 1966.
    2. Armando Asti Vera: Fundamentos de la Filosofía de la Ciencia. Editorial Nova; Buenos Aires, 1967. p 73.
    3. Roberto Ortelli (compilador): Discursos y Documentos Políticos del Dr. Ricardo Caballero. Soc. de Publicaciones El Inca; Buenos Aires, 1929.
    4. Juan A.Codazzi Aguirre: Datos para la historia de la Biblioteca de Medicina Clásica y Ciencias Afines de Rosario. Rev Hist Rosario, año III, (10):62.
    5. Rafael Araya: Facultad de Ciencias Médicas, Farmacia y Ramos Menores. Memoria correspondiente a los años 1922-23. Rosario, marzo de 1924.
    6. Rafael Araya: Facultad de Ciencias Médicas, Farmacia y Ramos Menores. Memoria correspondiente al año 1924. Rosario, febrero de 1925.
    7. Consejo Directivo Facultad de Ciencias Médicas: Acta no 50.U.N.L, 5/9/1924.
    8. Juan A. Codazzi Aguirre: Reseña histórica de la Cátedra de Historia de la Medicina y de las Doctrinas Médicas de Rosario. Rev Hist Rosario, año IV, (12): 6.
    9. María A. Bergnia: La Cultura en Rosario. En: Historia de las Instituciones de la Provincia de Santa Fe. Rosario, 1970.
    10. Juan A. Codazzi Aguirre: Reseña Histórica de la Cátedra de Historia de la Medicina y de las Doctrinas Médicas de Rosario. Rev Hist Rosario, añoVII, (17 y 18):92.
    11. Catálogo Biblioteca Clásica "Ricardo Caballero". Facultad Ciencias Médicas. UNR. Biblioteca Pública del Área Salud; Rosario,1997. http://www.fmedic.unr.edu.ar/bibliote.htm: Colección de incunables y Biblioteca Clásica.
    12. Alloatti OR, Martínez MA, Berra HH: Biblioteca Clásica (inédito).
    13. Berra HH: Biblioteca Clásica. Sinapsis (1):26,1999

    UÑAS FRÁGILES Y QUEBRADIZAS.

    VERÓNICA ESTRELLA (1)*, SILVIA BARRAZA (1), M. BIBIANA LEROUX (1) y RAMÓN FERNÁNDEZ BUSSY (2).

    UÑAS FRÁGILES Y QUEBRADIZAS.

    VERÓNICA ESTRELLA (1)*, SILVIA BARRAZA (1), M. BIBIANA LEROUX (1) y RAMÓN FERNÁNDEZ BUSSY (2).

    Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario**

    1) Jefa de Trabajos Prácticos, Cátedra de Dermatología de la U.N.R.

    2) Profesor Adjunto de la Cátedra de Dermatología de la U.N.R.

    Resumen

    La fragilidad y la tendencia a la fragmentación de las uñas pueden observarse hasta en el 20 % de la población general. Su incidencia es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres y aumenta con la edad. Aunque no supone un poblema grave desde el punto de vista de la salud del individuo, puede originar preocupación por sus repercusiones estéticas y dificultad para realizar determinadas tareas; no obstante, en muchas ocasiones es la manifestación de una enfermedad sistémica que puede diagnosticarse través de las uñas. Las uñas frágiles y quebradizas pueden ser debidas a la acción local de agentes físicos y químicos, infecciones de las uñas, enfermedades sistémicas, envejecimiento, situaciones carenciales y a la ingestión de diversos productos, fundamentalmente medicamentos. En muchas ocasiones varios de estos factores actúan en forma simultánea o sucesiva y en otras muchas no es posible descubrir ninguna causa que justifique la enfermedad.

    Palabras clave: uñas, fragilidad, etiología, diagnóstico diferencial.
    

    FRAIL NAILS

    Summary

    Fragility of the nails can be observed in up to 20% of the general population. It is twice in women than in men, and increases with age. Although it is not a major health problem, it may cause concern due to esthetic and practical problems. However sometimes it is a manifestation a systemic disorder. Frail nails can be due to the local action of physical and chemical agents, infections, systemic disease, aging, malnutrition, and the ingestion of several drugs, mainly medications. Not infrequently these factors are acting simultaneously or serially. Many times it is not possible to ascertain the cause of nail fragility.

    Key words: nails, fragility, etiology, differential diagnosis.
    

    INTRODUCCIÓN

    Las uñas son placas duras, cornificadas, que cubren el dorso de la extremidad distal de los dedos, cumpliendo una función protectora y facilitando la prensión de objetos pequeños.1

    Se forman a partir de una invaginación epidérmica.

    La uña se compone de una parte mayor visible, el cuerpo ungueal, que termina en un borde distal, el borde libre, y una parte menor, oculta, la raíz ungueal, que termina en su parte proximal en un borde proximal (oculto).

    La uña es semitransparente, por lo que presenta un color rosado debido a la rica vascularización del tejido subyacente. Cerca de la raíz la uña adquiere un color casi blanco en una zona semilunar, la lúnula.2

    La uña está formada por numerosas capas de células claras queratinizadas aplanadas y con núcleos retraídos y degenerados. La parte visible de la uña, a excepción de la lúnula, descansa sobre el lecho ungueal, compuesto por epitelio con dermis subyacente. Por debajo de la lúnula y la raíz ungueal el epitelio está engrosado y forma la matriz ungueal, desde donde se genera la uña.

    La matriz prácticamente produce toda la lámina, que es su producto córneo final; sin embargo una pequeña proporción es aportada por el lecho. La matriz se encuentra cubierta y protegida por el repliegue proximal o posterior, que no es más que una extensión modificada de la epidermis del dorso del dedo. El eponiquio y la cutícula son la parte córnea terminal del pliegue. La cutícula se extiende de 1 a 2 mm sobre la lámina a la cual se adhiere íntimamente y protege impidiendo la entrada de agua, microorganismos, capaces de dar origen a procesos inflamatorios e infecciosos comunes (panadizo, paroniquia candidiásica).

    LÁMINA UNGUEAL

    La lámina ungular es rectangular, ligeramente convexa, translúcida y prácticamente incolora. Se origina en la matriz por un proceso de cornificación. El índice de crecimiento de la lámina ungueal está determinado por el índice de recambio de las células de la matriz. Normalmente tienen un espesor de 0,5 a 0,75 mm en los dedos de las manos y de 1 mm en los del pie.3 Las uñas de las manos crecen continuamente, de 0,1 a 0,15 mm diarios (3 mm/mes), mientras que la de los pies lo hacen más lentamente (la mitad o un tercio menos). Es decir que la renovación total de una uña de la mano tardará unos 6 meses y la del dedo gordo del pie un año o más. El crecimiento es influenciado por diversos factores: temperatura, edad, sexo, estado de nutrición y general de salud, traumas, embarazo (hay aumento de crecimiento), etc. El crecimiento es mayor en los jóvenes y en verano y menor en los individuos que viven en climas fríos. Muchos desórdenes sistémicos pueden producir una disminución en el índice de crecimiento de las uñas, adelgazamiento y aparición de estrías longitudinales en la lámina. Este fenómeno se aprecia semanas después de haberse producido el evento; infecciones agudas como el sarampión y paperas, son la causa más frecuente de estos cambios.

    A pesar de la creencia popular, la ingestión de gelatina no es capaz de alentar específicamente el crecimiento ni la fuerza de las uñas.

    La dureza de la uña no se debe a su contenido en calcio, ion que es muy escaso en la lámina ungueal (ver Tabla I). Parece que la riqueza de cistina con sus puentes disulfuro, el bajo contenido en agua, la orientación de las células paralelas a la superficie y la existencia de complejos de unión entre ellas son los factores que más contribuyen a la dureza de la lámina ungueal.4

    COMENTARIOS

    Probablemente las uñas quebradizas sean el motivo más frecuente de consulta por patología ungueal. La fragilidad y la tendencia a la fragmentación de las uñas pueden observarse hasta en el 20% de la población general. Su incidencia es dos veces mayor en las mujeres que en los varones y aumenta con la edad.

    Aunque no supone un problema grave, desde el punto de vista de la salud del individuo, puede originar preocupación por sus repercusiones estéticas y dificultad para realizar determinadas tareas.5

    Las uñas deberían ser cuidadosamente exploradas en cualquier enfermo (ver Tabla II). Esto es debido a las múltiples causas exógenas y enfermedades dermatológicas y sistémicas que pueden ser responsables de la fragilidad y fragmentación ungueales. Muchos de estos casos tienen además un origen multifactorial, que complica todavía más el diagnóstico.

    Las uñas deberían ser cuidadosamente exploradas en cualquier enfermo. Para realizar una exploración ungueal correcta, es obligatorio inspeccionar las 20 uñas, con luz natural, eliminando esmaltes o cualquier otro adorno que cubra la superficie externa de la lámina, consignando claramente cualquier alteración morfológica, su localización y el número de uñas afectadas.4

    ETIOLOGÍA

    Agentes físicos y químicos

    Los factores externos influyen en la aparición de fragilidad ungular, esto puede ser demostrado por el hecho que se afectan con más frecuencia las uñas de las manos.

    El grado de hidratación es fundamental en la determinación de la dureza y elasticidad de la lámina ungueal.

    Se considera que la tasa ideal de hidratación es del 16-18%. La humedad excesiva, y especialmente el contacto repetido con agua caliente, es una causa frecuente de fragilidad ungueal. En el extremo opuesto, la sequedad ambiental y la exposición al calor y fuentes de aire caliente hacen que las uñas se deshidraten y se vuelvan quebradizas. Sin embargo, mojarse y secarse repetidas veces las manos es el mecanismo nocivo más común.

    Otro factor a tener en cuenta es el manejo de sustancias químicas, como productos alcalinos, ácidos, disolventes orgánicos, agentes oxidantes, como los tioglicolatos que se utilizan para ondular el cabello, detergentes y soluciones azucaradas. Todos ellos pueden actuar como deshidratantes o provocar una extracción de componentes de la matriz proteica, que es responsable de la cohesión de las proteínas fibrosas de la lámina ungueal.6

    Numerosos productos utilizados en la cosmética ungueal pueden ser responsables de la fragilidad y tendencia a la rotura de las uñas, en la mayoría de los casos por deshidratación de la lámina. Los quitaesmaltes que suelen contener acetona o acetato, los productos utilizados para eliminar la cutícula (que tienen hidróxido de potasio o sódico), los esmaltes y endurecedores, sobre todo si contienen formaldehido.7

    Los traumatismos y microtraumatismos actúan como desencadenantes de fragilidad ungular. Las uñas con morfología alterada o mal alineadas son más sensibles a los mismos.

    En las uñas de los pies, el factor traumático por calzado inadecuado debe tenerse en cuenta en cualquier onicopatía. La presencia de suciedad o cuerpos extraños bajo la lámina ungueal actúa como agravante de la acción de los traumatismos (efecto de palanca), aparte de resultar nociva por sí misma.8

    Debe considerarse el papel de la radioterapia y otras formas de exposición a radiaciones ionizantes, que también originan fragilidad ungueal.

    Causas infecciosas

    Las infecciones que causan con más frecuencia uñas frágiles y quebradizas como manifestación inicial son las producidas por hongos dermatófitos. Otro hongo que también puede causar fragilidad es la Candida. Bacterias como la Pseudomona, virus como el papiloma viral (HPV) en las verrugas periungueales, y parasitosis como la Sarna Noruega y la Tungiasis, pueden acompañarse de fragilidad ungular.

    Enfermedades dermatológicas

    Las causas más frecuentes de uñas frágiles y quebradizas dentro de este grupo de patologías son la psoriasis y los eccemas. Pero existen numerosos procesos, tanto congénitos como adquiridos, que pueden provocar este tipo de afectación (Tabla III).9-10

    Enfermedades sistémicas

    La insuficiencia renal, las hepatopatías crónicas, la isquemia, las enfermedades que cursan con diarrea y malabsorción, las endocrinopatías y la anemia son los principales trastornos sistémicos que provocan uñas frágiles y quebradizas, aunque también pueden ser una manifestación de otras muchas enfermedades (ver Tabla IV). Hay que tener en cuenta las situaciones carenciales, como la disminución de hierro sérico, de cinc como ocurre en la acrodermatitis enteropática, dietas restrictivas en proteínas (aminoácidos), malnutrición proteica, la pelagra, el escorbuto, el déficit de vitamina A y B.11 Los cuadros carenciales múltiples en los pacientes con anorexia nerviosa, bulimia, alcoholismo, enfermos drogadictos y psiquiátricos.

    El hipotiroidismo se acompaña de uñas finas, frágiles y estriadas, que coiciden con su piel seca.

    Envejecimiento

    La fragilidad ungueal en los ancianos suele limitarse a los dedos de las manos, y se asocia a menudo a otras etiologías. Su frecuencia es mayor que en la población general, y se ha estimado en alrededor del 35%.

    Situaciones carenciales

    Las uñas frágiles y quebradizas pueden ser la primera manifestación de situaciones carenciales muy diversas y, por lo tanto, permitir su detección y tratamiento tempranos.

    En la actualidad, las situaciones carenciales derivadas de los problemas socio-económicos que atraviesa nuestro país hacen que esta patología se encuentre en aumento y por lo mismo hay que tenerla en cuenta.

    Asimismo, los mecanismos carenciales son importantes responsables de las uñas frágiles y quebradizas durante la gestación.

    La ferropenia que se observa sobre todo en las mujeres en edad fértil, es el trastorno más común de este grupo; las otras causas que provocan situaciones carenciales ya fueron mencionadas en enfermedades sistémicas.

    Fármacos y tóxicos

    La mayoría de los fármacos con acción citotóxica o inmunosupresora puede provocar fragilidad ungueal.

    Este efecto secundario lo producen también otros fármacos (ver tabla V).

    Muchas intoxicaciones son causa de uñas frágiles y quebradizas. En particular este síntoma se ha descrito en la intoxicación por metales pesados, flúor, productos órganofosforados y vitamina A y derivados (retinoides).

    TRATAMIENTO

    El tratamiento etiológico es esencial cuando resulta posible establecer la causa de la fragilidad ungueal. En cualquier caso, es necesario adoptar una serie de medidas preventivas, protectoras y sintomáticas.

    Las uñas deben mantenerse cortas y limpias. Si se emplea la lima de uñas se hará en una sola dirección y no en sentidos alternos. Se evitará la inmersión repetida en agua y el contacto con jabones, detergentes, productos químicos en general, soluciones azucaradas y la manipulación de alimentos. Para ello se utilizarán, si es preciso, guantes protectores de plástico o goma con cubierta interior de tejido o sobre unos guantes de algodón. Debe tenerse en cuenta que si se utilizan guantes con el interior húmedo no sólo no protegen, sino que resultan contraproducentes.12

    Las cremas protectoras, que suelen estar preparadas a base de glicerina, silicona y propilenglicol, proporcionan protección durante períodos cortos y frente a agentes poco agresivos.

    Medidas complementarias a las anteriores para corregir la deshidratación son la aplicación sobre las uñas, tras mojarse las manos, de un ungüento o cremas pro-tectoras a base de glicerina, vaselina o siliconas, la inmersión en aceite y la utilización habitual de productos con acción humectante, tales como urea o alfa-hidroxiácidos.8

    Cuando la deshidratación es muy severa se deben tomar medidas más enérgicas, como la inmersión durante 10 minutos en agua templada y posterior aplicación de cremas humectantes. La acción de los humectantes puede reforzarse mediante oclusión, utilizando guantes de algodón.

    Se tratará de evitar en lo posible los traumatismos y los tics que dañen las uñas.

    El empleo de esmaltes de uñas es controvertido. En general, se admite que tienen un efecto protector y antideshidratación, pero el uso concomitante de quitaesmaltes resulta perjudicial, especialmente si contienen acetona. Estos productos pueden originar además sensibilizaciones e irritaciones, en función de su composición, si bien ésta tiende a mejorarse de continuo.

    Si se decide el uso de esmaltes, no deberán retirarse y reaplicarse más de una vez por semana.

    Los endurecedores ungueales proporcionan una mayor consistencia a la lámina ungueal y pueden contribuir a disminuir las fisuras y fracturas. Los preparados antiguos contienen formol y los más modernos a base de poliésteres, acrilatos y poliamidas y es raro que originen sensibilización.

    Otros recursos cosméticos a considerar y a tener en cuenta son las uñas artificiales y las uñas esculpidas.

    Los tratamientos empleados por vía oral son numerosos, entre ellos se incluyen oligoelementos, vitaminas A, B, C, cistina, metionina, gelatinas y ácidos grasos esenciales. La biotina, a dosis de 2,5-5,0 mg/día, durante 6 meses.

    La vitamina E ha demostrado su actividad tanto administrada por vía sistémica como aplicada tópicamente en las uñas.13

    La humedad excesiva y, en el extremo opuesto, la sequedad ambiental o la exposición a fuentes de calor hacen que las uñas se vuelvan frágiles y quebradizas.

    Este proceso de hidratación y deshidratación alteraría los puentes disulfuros de unión, estructura fundamental en el mantenimiento de la integridad de la lámina ungular.

    La terapéutica basada en una correcta protección, cremas emolientes y en ciertos casos la administración de medicamentos vía oral pueden revertir el cuadro clínico.

    CONCLUSIÓN

    La uña es el anejo cutáneo más fácil de explorar y sin embargo, el estudio de su patología rara vez se realiza de manera correcta, no sólo en otras ramas de la medicina, sino incluso entre los propios dermatólogos. Ello es debido, en primer lugar, a que enfermedades muy diversas pueden tener expresión morfológica similar, lo que desanima al explorador que busca signos patognomónicos del proceso base.

    Debemos tener presente la inspección de las veinte uñas de todos nuestros pacientes.

    (Recibido: septiembre 2002. Aceptado: diciembre 2002)

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    11. Viglioglia PA: Onicopatías. En: Viglioglia PA, Rubin J (editores) "Cosmiatría II", págs. 251-61. Ediciones de Cosmiatría; Buenos Aires, 1986.
    12. González AC: Alteraciones ungulares frecuentes. Dermac 4:174-79, 2000.
    13. Mascaró JM: ¿Qué hay de nuevo en la terapéutica de las onicopatías? Piel 10:331-2, 1995.

    TABLA I. COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LA LÁMINA UNGUEAL

    • Proteínas (principal componente: queratina dura).
    • Aminoácidos (cisteína, ácido glutámico, serina, tirosina).
    • Azufre (alto contenido: 5%; responsable de la dureza ungueal).
    • Lípidos (5%; fosfolípidos, ácidos grasos libres, colesterol; responsables de la flexibilidad)
    • Agua (18 %)
    • Iones (calcio, cobre, manganeso, zinc y hierro).

    TABLA II. EVALUACIÓN Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS (A tener en cuenta de acuerdo a las manifestaciones del paciente).

    1. Examen clínico-dermatológico
    2. Exploración ungueal
    3. Interrogatorio (antecedentes de patologías, ingesta de medicamentos)
    4. Radiografía de mano para descartar patologías óseas o tumorales
    5. Laboratorio: hemograma completo, VES, plaquetas, FAN, ANA, FR, Sclero 70, ACA, crioglobulinas, orina completa
    6. Examen bacteriológico, micológico y citológico
    7. Estudio de la microcirculación cutánea (capilaroscopia)
    8. Biopsia

    TABLA III. ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS

    Psoriasis
    Eccemas
    Hiperhidrosis
    Liquen plano
    Alopecía areata
    Lupus eritematoso discoide
    Prurito
    Displasias ectodérmicas
    Enfermedad de Darier
    Ictiosis
    Epidermólisis ampollosas
    Onicólisis hereditaria
    Distrofia de las 20 uñas
    Patomimia
    Exostosis subungueal
    Tumores

    TABLA IV. ENFERMEDADES SISTÉMICAS

    Hepatopatías crónicas (cirrosis)
    Hemocromatosis
    Diarrea crónica (malabsorción)
    Poliposis
    Síndrome del glucaconoma
    Acrodermatitis enteropática
    Insuficiencia renal
    Acromegalia
    Hipertiroidismo
    Hipotiroidismo
    Hipoparatiroidismo
    Hipopituitarismo
    Diabetes
    Amiloidosis
    Osteoporosis
    Gota
    Anemia
    Policitemia
    Enfermedad injerto contra huésped
    Síndrome maníaco-depresivo
    Parasitosis imaginaria
    Anorexia nerviosa
    Neuropatías periféricas
    Bronquiectasias
    Síndrome de las uñas amarillas
    Síndrome de Down (y otras cromosomopatías)
    Síndrome uña-rótula
    Disqueratosis congénita
    Histidinemia
    Porfiria
    Isquemia digital
    Arteriosclerosis
    Tromboangiítis obliterante
    Síndrome de Raynaud
    Lupus eritematoso
    Esclerodermia
    Dermatomiositis
    Artritis reumatoidea
    Síndrome de Reiter
    Panarteritis nudosa
    Sarcoidosis
    Tuberculosis
    Sífilis
    Lepra
    Infección por HIV
    Acrodermatitis paraneoplásica
    Neoplasias
    Caquexia

    TABLA V. FÁRMACOS

    Citostáticos e inmunosupresores
    Bloqueadores beta
    Dicumarínicos
    Heparina
    Antiinflamatorios no esteroideos
    Penicilamina
    Sales de oro
    Clorpromazina
    Retinoides
    Tetraciclinas
    Cloramfenicol
    Trimetoprima-sulfametoxazol
    Antipalúdicos
    Psoralenos
    Talidomida
    D-penicilamina
    Tiazidas
    Vitamina A (dosis elevadas)