::CIMERO::

COMPOSICIÓN CORPORAL POR DEXA EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUS CAMBIOS LUEGO DEL TRATAMIENTO CON LEVO-TIROXINA

1) Centro de Endocrinología, Rosario; 2) Centro Privado de Endocrinología, Osteología y Metabolismo (CEOM), Córdoba; 3) Centro de Estudio del Metabolismo Fosfocálcico (CEMFoC), Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
Resumen
Objetivo: Estudiar la composición corporal de pacientes hipotiroideos usando absorciometría dual de rayos X (DEXA), y sus cambios después de lograr eutiroidismo con L-T4 oral. Los estudios de composición corporal en pacientes hipotiroideos son escasos y han incluido pocos sujetos. Además, los cambios inducidos por la terapia de reemplazo hormonal se han documentado sólo raramente, y sin usar DEXA, considerada como la técnica actual de referencia para el estudio de los componentes de la masa somática.
Diseño y pacientes: La composición corporal de 30 pacientes con hipotiroidismo primario (28 mujeres, 2 varones; rango de edades: 24-77 años) se estudió con DEXA. 19 pacientes tenían sobrepeso, de los cuales 11 eran obesos. La masa magra (MM), la masa grasa (MG), y el contenido mineral óseo total (CMOT) de los pacientes se compararon con los mismos componentes de la masa total hallados in 122 testigos con normopeso y 33 controles obesos apareados por edad y sexo. Cada componente de cada paciente se expresó además como número de desvío estándar (valor Z) por encima o por debajo de la media hallada en sujetos normales estudiados con el mismo equipamiento, usando datos publicados.
Resultados: La composición corporal de pacientes hipotiroideos no difirió de la encontrada en controles con índice de masa corporal (IMC) comparable. Los pacientes hipotiroideos obesos tenían valores Z de MM y de MG significativamente más altos que los pacientes en normopeso (P < 0,05 y < 0,01 respectivamente). Se halló una correlación positiva significativa (P < 0,05) entre IMC por una parte, y MG, valor Z de MG y de MM por la otra, mientras que el valor Z de CMOT se correlacionó positivamente con la MG. Los niveles séricos de TSH no se correlacionaron con ninguno de los componentes de la masa corporal. 18 pacientes fueron reestudiados 2 meses después de alcanzar eutiroidismo. Los valores inicial/final de T4 y TSH séricas fueron 1,5±1,0/8,8±1,2 µg/dl y 103,7±64,7/2,6±1,2 µU/ml, respectivamente. La dosis diaria final de L-T4 fue 1,74±0,31 µg/kg. En promedio, el peso corporal disminuyó 2,8 kg (P < 0,01), y la MM disminuyó 3,9 kg (P < 0,01). La disminución regional de MM observada en el tronco, el abdomen y las extremidades también fue significativa. No variaron ni la MG ni el CMOT, aunque el porcentaje de grasa aumentó de 45,2±9,2 a 48,9±8,6 (P < 0,02).
* Premio Círculo Médico de Rosario 2003.
** Dirección postal: San Lorenzo 876, 1er. piso, (2000) Rosario, SF.
Correo electrónico: asanchez@cimero.org.ar

Conclusiones: La composición corporal es variable en pacientes hipotiroideos no tratados, y resulta similar a la de testigos de iguales edad e IMC. La MG y la MM se correlacionan significativamente con el IMC. La corrección del hipotiroidismo con L-T4 produce una modesta pero significativa pérdida de peso a expensas de la masa magra, que decrece tanto en pacientes obesos como no obesos, y en todas las regiones anatómicas. Aunque la masa grasa no varía después del tratamiento, la grasa porcentual aumenta, llamando la atención a la necesidad de intervenciones complementarias, como la dieta y el ejercicio, especialmente en pacientes hipotiroideos obesos.
Palabras clave: hipotiroidismo; composición corporal; DEXA; masa magra; masa grasa; obesidad; tratamiento; levo-tiroxina.
BODY COMPOSITION IN HYPOTHYROID PATIENTS STUDIED BY DEXA, AND ITS CHANGES AFTER TREATMENT WITH LEVO-THYROXINE
Summary
Objective: To study body composition of hypothyroid patients using dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA), and its changes after achievement of euthyroidism with oral L-T4 replacement therapy. Studies of body composition in hypothyroid patients are scant and have included just a few subjects. Besides, only rarely have the changes induced by hormone replacement therapy been documented.
Design and patients: Body composition of 30 patients with primary hypothyroidism (28 women, 2 men; age range: 24-77 years) was studied with DEXA. Nineteen patients were overweight, of which 11 were obese. Lean body mass (LBM), fat mass (FM), and total body bone mineral content (TBBMC) of the patients were compared with the same components of total mass found in 122 controls with normal body weight and 33 obese controls matched for age and sex. Each component for every patient also was expressed as SD (Z) score above or below the mean found among normal subjects studied with the same equipment, using published data.
Results: Hypothyroid patients’ body composition did not differ from that found among euthyroid controls matched for age, sex and body mass index (BMI). Overweight hypothyroid patients had significantly higher lean mass (P < 0.05) and fat mass (P < 0.01) Z-scores than lean patients. A significant positive correlation (P < 0.05) was found between BMI and fat mass, fat mass Z-score, and lean mass Z-score, while total bone mineral Z-score was positively correlated with fat mass. Serum TSH levels did not correlate with any of the components of total mass. Eighteen patients were studied again 2 months after reaching euthyroidism. Initial/final serum T4 and TSH levels were 1.5±1.0/8.8±1.2 µg/dl and 103.7±64.7/2.6±1.2 µU/ml, respectively (P < 0.01). Final daily oral L-T4 dose was 1.74±0.31 µg/kg. In average, body weight decreased 2.8 kg (P < 0.01), and lean mass decreased 3.9 kg (P < 0.01). The regional decrease in lean mass observed in the trunk, abdomen, and limbs was also significant. Total bone mineral and fat mass were unchanged, although percent fat rose from 45.2±9.2 to 48.9±8.6 (P < 0.02).
Conclusions: Body composition is variable among untreated hypothyroid patients. It is similar to that found among healthy controls matched for age and BMI. Fat mass and lean body mass are significantly correlated with BMI. Correction of hypothyroidism with L-T4 produces a modest but significant weight loss at the expense of lean mass, which decreases in both lean and obese patients, and in all anatomical regions. Although fat mass is unchanged after treatment, percent fat increases, calling attention to the need of complementary intervention, such as diet and exercise, especially in obese hypothyroid patients.

Key words: hypothyroidism; body composition; DEXA; fat mass; lean mass; obesity; treatment; levo-thyroxine.
INTRODUCCIÓN
Los estudios de composición corporal en pacientes hipotiroideos son escasos y han incluido pocos pacientes. Además, los cambios inducidos por el reemplazo hormonal se han documentado sólo ocasionalmente.
En 1966 Kyle y col. publicaron sus observaciones en 2 pacientes hipotiroideos cuya composición corporal se estudió mediante peso en inmersión y cálculo del agua corporal con antipirina o radioisótopos.1 Después de la administración de 120-180 mg/día de tiroides desecada, la masa magra (MM) disminuyó notablemente más que la masa grasa (MG).
En 1970 una revisión sobre trastornos endocrinos y de la nutrición hacía notar que en pacientes hipotiroideos el peso corporal era inversamente proporcional a la severidad del mixedema, y que caía a niveles subnormales con la terapia sustitutiva. Los autores también sugerían que la MM no está disminuida en el hipotiroidismo, y que la retención de líquido siempre está presente en hipotiroideos de toda edad.2 En la misma década, usando análisis de activación neutrónica en cuerpo entero, Cohn y col. pudieron detectar baja MM en 3 de 5 hipotiroideos; el peso corporal disminuyó después del tratamiento, igual que el potasio corporal, lo que sugería una disminución de la MM.3
Recientemente, estudios con impedancia eléctrica han documentado mayor MG en pacientes con hipotiroidismo agudo 4 y en pacientes con hipotiroidismo crónico que en controles, junto con una MM relativamente no afectada.5
Decidimos estudiar la composición corporal de sujetos hipotiroideos y los cambios inducidos por el tratamiento con levo-tiroxina oral, por medio de la densitometría de absorción radiológica dual (DEXA). Este método, que usa el modelo de 4 compartimientos –grasa, masa libre de grasa, agua y mineral–, está considerado el “patrón dorado” para evaluar la composición corporal, debido a su precisión.6, 7 Además, esta técnica, comparada con los métodos tradicionales, tiene la ventaja de permitir el estudio de diferentes regiones anatómicas. Es un método no invasivo que expone a los sujetos estudiados a una mínima dosis de radiación.

PACIENTES Y MÉTODOS
30 pacientes adultos con hipotiroidismo primario (28 mujeres y 2 varones; rango de edad: 24-77 años) se estudiaron antes de iniciar levo-tiroxina sódica oral (L-T4). El diagnóstico de hipotiroidismo se basó en los síntomas y signos clínicos y en los niveles séricos disminuidos de tiroxina (T4) y elevados de tirotrofina (TSH). La duración del estado hipotiroideo se estimó entre 6 y 12 meses. 19 pacientes tenían sobrepeso –con índice de masa corporal (IMC) >26 kg/m2–, de los cuales 11 eran obesos (IMC >30). Las causas del hipotiroidismo fueron: tiroiditis autoinmune en 21 pacientes, cirugía tiroidea por bocio nodular benigno en 3, e irradiación tiroidea con I131 por bocio tóxico difuso en 6; el tiempo transcurrido entre la cirugía o la administración del yodo radioactivo y el comienzo del hipotiroidismo osciló entre 5 y 9 años. La tiroiditis crónica autoinmune se diagnosticó mediante la presencia de títulos séricos elevados de anticuerpos antitiroideos antimicrosomales y/o antitiroglobulina, determinados por aglutinación de partículas. 9 de las mujeres eran postmenopáusicas (rango: 6-25 años postmenopausia); ninguna estaba recibiendo terapia estrogénica sustitutiva. 5 pacientes estaban tratados por hipertensión arterial (con enalapril en 2 y nifedipina en 3), y la medicación indicada se mantuvo a lo largo del estudio.
12 pacientes no volvieron para controles ulteriores. 18 pacientes fueron re-estudiados con DEXA luego de alcanzar eutiroidismo clínico y bioquímico mediante la ingesta de dosis crecientes de L-T4 oral. El tiempo para alcanzar el eutiroidismo varió para cada paciente, y osciló entre 4 y 10 meses. Durante ese lapso, los pacientes mantuvieron su dieta y su actividad física habituales.
La T4 total y la TSH séricas se midieron por radioinmunoensayo usando equipos comerciales, en distintos laboratorios clínicos; los niveles normales de referencia fueron 4,5-12,5 µg/dl, y 0,5-5,0 µU/ml, respectivamente. Cada paciente concurrió al mismo laboratorio para los estudios bioquímicos. Los niveles iniciales de T4 y TSH séricas (media ± desvío estándar) fueron 1,8±1,0 µg/ml (rango: 0,1-4,0) y 98,0±55,7 µU/ml (rango: 25,0-242,0), respectivamente. Las determinaciones bioquímicas durante el seguimiento clínico se hicieron 2-3 meses después de cada ajuste de dosis de L-T4. La dosis diaria final media de L-T4 fue de 1,74±0,31 µg/kg.
La composición corporal por DEXA se determinó en equipos Norland XR-26 (Fort Madison, Wisconsin, EUA) con la versión de software 2.2.5. La calibración fue diaria usando un fantomas de columna provisto por el fabricante; el análisis de la precisión a largo plazo mostró un coeficiente de variación (CV) de 0,43%. La masa magra se calcula sustrayendo el contenido mineral óseo total (CMOT) de la masa libre de grasa (MLG). El CV en 2 mujeres postmenopáusicas sanas en normopeso y en 2 varones eutiroideos obesos, estudiados 10 veces en un corto período, fue de 0,6% para la masa corporal total (MT), 2,9% para MM, 3,5% para MG y 1,9% para CMOT. La MG se expresó en términos absolutos (kg) y relativos (como porcentaje de la MT). Cada componente (MM, MG, CMOT) de los hipotiroideos se comparó con los de grupos testigo de sujetos eutiroideos con igual edad, sexo e IMC (122 no obesos y 33 obesos). Además, la composición corporal
inicial de cada paciente se expresó como valor Z de cada compartimiento, como sigue: (A – B)/C, donde A es la cantidad de tejido (MM, MG o CMOT) del paciente, B el valor promedio de dicha masa tisular en un grupo testigo de sexo y edad comparables, y C el desvío estándar hallado en dicho grupo testigo. Para este cálculo se usaron los datos publicados sobre composición corporal de 815 sujetos normales (308 varones y 507 mujeres, edades entre 15 y 83 años) estudiados con el mismo equipo.8 La cantidad de grasa corporal y otros componentes en diferentes áreas anatómicas (tronco, abdomen y extremidades) se determinó en 14 pacientes antes y después del tratamiento usando una nueva versión del software (2.5.3). Se definieron automáticamente las siguientes regiones: cabeza, tronco (que incluye tórax, abdomen y pelvis) y extremidades (brazos y piernas). El abdomen fue una “región de interés” (ROI) definida por el operador, cuyos límites superior e inferior eran el platillo superior de la 1ª. vértebra lumbar y el platillo inferior de la 4ª., respectivamente.9 El reanálisis de los restantes 4 pacientes no pudo hacerse debido a daño accidental ocurrido en los diskettes donde se guardaban los datos. Los pacientes eran pesados en una balanza inmediatamente antes de efectuar la densitometría de cuerpo entero. La segunda densitometría se efectuó luego de 2 meses de que el paciente hubiera alcanzado un nivel sérico normal de TSH.
Los resultados se analizaron usando el programa de computación Statistica (StatSoft Inc., 1995; Tulsa, Oklahoma, EUA). Para determinar diferencias entre grupos se usó el análisis de la variancia (ANOVA); se usó la prueba t de Student para diferencias apareadas; la asociación entre variables se estimó mediante correlación simple. Los valores de P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de una de las instituciones intervinientes.

RESULTADOS
Estudios basales
Los pacientes en normopeso y los con sobrepeso no difirieron significativamente en edad (42,7±14,2 versus 49,7±15,9 años, respectivamente), nivel sérico inicial de T4 (1,61±0,73 v. 1,89±1,14 µg/dl), ni en nivel inicial de TSH (114,7±71,6 v. 98,3±63,9 µU/ml).
En esta serie los pacientes con IMC normal tuvieron una composición corporal semejante a la de testigos eutiroideos (Tabla I). De igual manera, la composición corporal de los hipotiroideos obesos no difirió de la encontrada en un grupo control de obesos eutiroideos (Tabla II).
Como era esperable, los valores Z de MM y MG resultaron significativamente más altos en hipotiroideos obesos que en hipotiroideos no obesos (Figura 1). En el conjunto de 30 pacientes hipotiroideos, se halló una correlación positiva significativa entre IMC por una parte, y MG, valor Z de MG, y valor Z de MM por la otra (P < 0,05), mientras que el valor Z del CMO se correlacionó positivamente con la MG (P < 0,05) [ver Tabla III y Figura 2]. La TSH sérica no se correlacionó con ninguno de los componentes de la masa corporal total.
Cambios en la composición corporal después del reemplazo con levo-tiroxina
Los niveles séricos de T4 y de TSH se normalizaron luego del tratamiento (Tabla IV). El peso corporal y la MM disminuyeron significativamente (P < 0,01) después de alcanzado el eutiroidismo (Tabla IV, Figura 3). El peso disminuyó 2,8 kg en promedio, mientras que la MM disminuyó 3,9 kg. La MG no disminuyó significativamente en términos absolutos (kg), pero el porcentaje de grasa con respecto al peso corporal aumentó de 45,2± 9,2 a 48,9±8,6 (P < 0,02; Tabla IV). No hubo cambios significativos en el CMOT ni en el cociente CMOT/MM (Tabla IV).
Cuando las variaciones en cada compartimiento se analizaron en las distintas regiones corporales, no se hallaron cambios significativos en MG o CMOT en ninguna de ellas (Tablas V y VI), mientras que la MM disminuyó significativamente en todas (Tabla VII).
La disminución en MM inducida por el reemplazo con hormona tiroidea ocurrió tanto en pacientes hipotiroideos obesos como en los con normopeso (Figura 4).
Hubo una correlación altamente positiva entre el peso gravimétrico (en balanza) con la MT determinada por densitometría ( r = 0,98; P < 0,0001).

DISCUSIÓN
Hace 60 años Plummer observó que sólo 62% de 200 pacientes hipotiroideos definidos por una baja tasa metabólica basal eran gordos.10 Probablemente, la mayor parte del exceso de peso era líquido de edema y no tejido graso.11 En la serie de Plummer la normalización de la tasa de metabolismo basal con extracto tiroideo resultó en una modesta pérdida de peso: 6,5 kg en promedio. Dos estudios recientes alcanzaron una conclusión similar: la sustitución con hormona tiroidea en pacientes hipotiroideos produce una pequeña caída inicial del peso, que la mayor parte de los pacientes recupera dentro de los 1-2 años siguientes.12, 13 El hipotiroidismo inducido experimentalmente en ratas ocasiona un aumento significativo en el contenido corporal total de grasa.14 El hipotiroidismo parece inducir una disminución en la lipogénesis, tanto en el hígado como en la grasa blanca; pero por otra parte, hay un aumento simultáneo en la lipólisis, aparentemente debido a sensibilidad aumentada al estímulo catecolaminérgico y a mayor sensibilidad de los adipocitos al efecto de la insulina.11
Tanto en el estado hipotiroideo agudo como en pacientes con hipotiroidismo crónico, la MG determinada con impedancia eléctrica es mayor que en testigos.4, 5 Seppel y col. compararon a 26 hipotiroideos no tratados con 26 testigos sanos, apareados por edad, sexo y talla.5 Sin embargo, los hipotiroideos tenían, en promedio, un peso que excedía en 10% el de los testigos; esto podría explicar la mayor MG hallada en los hipotiroideos. En nuestra serie, la DEXA no detectó diferencias significativas en la MG de sujetos hipotiroideos y la de testigos apareados por edad, sexo e IMC.
Después de la normalización del status tiroideo con L-T4 oral, nuestros pacientes perdieron una cantidad modesta de peso (3 kg en promedio) pero la MG no cambió significativamente ni en el cuerpo entero ni en las diferentes áreas anatómicas estudiadas (Tablas V y VI). La proporción de grasa con respecto al peso corporal aumentó de 45 a 49% (P < 0,02; Tabla IV) .Es interesante destacar que en pacientes hipotiroideos tratados con hormona tiroidea encontraron que la MG estaba aumentada en 21% con respecto a un grupo testigo de la misma edad y sexo; el aumento era de 48% en mujeres premenopáusicas, y de 24% en mujeres pre- y postmenopáusicas tomadas en conjunto.15 Sin embargo, en otra publicación sobre pacientes tiroidectomizados pero tratados con dosis de L-T4 supresivas de la TSH, la composición corporal estimada por impedancia eléctrica no fue significativamente diferente en pacientes y testigos.4 Esta discrepancia puede explicarse por cambios en el gasto energético en reposo (GER), dependiendo de la dosis de L-T4 administrada y el grado resultante de inhibición de TSH: el GER puede reducirse hasta 17% con aumentos de la TSH sérica entre 0,1 y 10 µU/ml.16 Tales cambios pueden alterar potencialmente el balance energético, el peso y la composición corporales a largo plazo.
El término MM se usa frecuentemente en la investigación de la composición corporal, pero no hay consenso en cómo definir este componente.17 Generalmente se supone que consiste en proteínas, lípidos estructurales, agua, glucógeno, y material no óseo; incluye el líquido extracelular, las células del estroma vascular del tejido adiposo, las membranas celulares, el líquido intracelular, y todas las organelas citoplásmicas que están dentro de los adipocitos. Cohn y col., usando análisis de activación neutrónica, encontraron baja MM en 3 de 5 sujetos hipotiroideos.3 La MM de hipotiroideos estaba relativamente inalterada en 26 pacientes estudiados con bioimpedancia eléctrica por Seppel y col..5 En nuestra serie, los sujetos hipotiroideos estudiados con DEXA no mostraron una MM
cuantitativamente diferente de la de testigos eutiroideos apareados por sexo, edad e IMC (Tablas I y II).
El valor Z de la MM se correlacionó positivamente con el IMC, pero no con la MG ni con el valor Z de dicha masa (Tabla III, Figura 2). Por lo tanto, la MM parece ser variable en pacientes hipotiroideos no tratados, y probablemente dependa del grado de obesidad y la duración del estado hipotiroideo; sin embargo, en esta serie no se halló correlación entre la MM y el nivel sérico de TSH.
Hay algunas publicaciones que demuestran aumento de la masa muscular en pacientes hipotiroideos mediante tomografía computada; esto puede explicarse por hipertrofia de fibras musculares tipo I, edema intersticial y mayor contenido de glucógeno en músculo.18 En niños hipotiroideos ocurre una pseudohipertrofia muscular debida a acumulación de glicosaminoglicanos.19 En concordancia con publicaciones previas que usaron diferentes metodologías para evaluar la composición corporal,1, 3 la MM medida por DEXA disminuyó en nuestros pacientes (tanto obesos como no obesos) después del reemplazo con hormona tiroidea (Figura 4). La disminución fue de 4 kg en promedio (Tabla IV, Figura 3) y representó aproximadamente 28% de la pérdida de peso final. La obesidad humana se asocia con un aumento tanto de la MM como de la MG. La pérdida gradual de peso con un régimen que no incluya ejercicio físico importante induce una pérdida moderada de la MM, que representa aproximadamente 11% de la MT perdida, según estudios con DEXA.20 Los programas de disminución de peso basados en el ejercicio preservan la MM y favorecen la pérdida de MG.21 Aunque en este estudio no se realizó una evaluación cuidadosa de la ingesta calórica ni del gasto energético, los pacientes mantuvieron su actividad física habitual y su dieta rutinaria. El alto porcentaje de MM perdido por ellos después del tratamiento con L-T4 excedió con mucho el que se ve en pacientes obesos que pierden peso; además, los pacientes con normopeso también perdieron MM. La medición de MM con DEXA se basa en la presunción de que la hidratación del tejido magro permanece constante; la retención de líquido puede llevar a su sobreestimación.7, 22 Los estudios ultraestructurales han demostrado una disminución en el área de fibras musculares tipo I después del tratamiento del hipotiroidismo.18 Esto, junto con la pérdida de líquido y de glicosaminoglicanos (mixedema), es probablemente la base anatómica de la disminución de MM observada por nosotros y otros autores luego de alcanzado el eutiroidismo.
De acuerdo a los valores Z de CMOT, sólo 3 mujeres con normopeso y 2 obesas, y un varón, tenían osteopenia inicialmente; las 5 mujeres eran premenopáusicas. Los valores Z del CMOT se correlacionaron positivamente con la MG, pero no con el IMC. La grasa es uno de los sitios de aromatización de la androstenediona a estrona en mujeres;23 niveles más altos de estrona en mujeres con aumento de MG podrían explicar la asociación hallada aquí entre los valores Z de MG y de CMOT.
En esta serie, el CMOT no varió significativamente después de la corrección del hipotiroidismo en ninguna de las áreas anatómicas consideradas (Tabla VI). Hay datos conflictivos en la literatura con respecto al efecto del tratamiento con hormona tiroidea sobre la masa ósea: algunos estudios (pero no todos) han hallado un efecto deletéreo de los tratamientos inhibitorios de la TSH. Un reciente meta-análisis sobre esta cuestión, que evaluó 41 estudios controlados que incluían a 1.250 pacientes, confirma esta conclusión: la terapia supresiva se asocia con disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar, la cadera y otros sitios, en mujeres postmenopáusicas (pero no en premenopáusicas); contrariamente, la terapia de reemplazo se asocia con disminución de la
DMO lumbar y femoral en mujeres premenopáusicas, pero no en postmenopáusicas.24 Como nuestros pacientes hipotiroideos recibieron L-T4 comenzando con bajas dosis, que fueron cuidadosamente tituladas para arriba hasta alcanzar niveles normales de T4 y TSH en suero, no debe sorprender la conservación del CMOT después de un período relativamente corto de terapia sustitutiva.
El tratamiento de pacientes hipertiroideos causa cambios en MM y MG que resultan especulares con los observados en hipotiroideos reemplazados.25, 26 El CMOT se recupera después de 1-2 años de eutiroidismo.25-27 Aunque 6 pacientes en nuestra serie tenían antecedentes de hipertiroidismo, que había sido corregido con dosis terapéuticas de yodo radioactivo, habían desarrollado hipotiroidismo varios años después, luego de un período largo de normalidad en la función tiroidea.
En conclusión, la composición corporal de pacientes hipotiroideos es variable. Las masas magra y grasa están aumentadas en sujetos hipotiroideos obesos, pero no en mayor grado que en obesos eutiroideos. La MM expresada como valor Z se correlaciona con el IMC. Finalmente, la corrección del hipotiroidismo con L-T4 produce una pérdida de peso modesta pero significativa, a expensas de la MM, que disminuye tanto en pacientes con normopeso como en obesos, y en todas las áreas consideradas (tronco, abdomen y extremidades). El CMOT y la MG no cambian después del tratamiento, pero aumenta el porcentual de grasa, llamando la atención sobre la necesidad de intervención complementaria, como dieta y ejercicio, especialmente en pacientes hipotiroideos obesos.
Agradecimientos: los autores expresan su reconocimiento a los colegas que enviaron pacientes para su estudio (Dres. S. Godoy, D. Schwarzstein, R. Parma, A. Menichini, M. Grigioni), y a los técnicos Laura Echenique y Roberto Noriega por su cooperación.
(Recibido: octubre de 2003. Aceptado: noviembre de 2003)

REFERENCIAS
1. Kyle LH, Ball MF, Doolan PD: Effect of thyroid hormone on body composition in myxedema and obesity. N Engl J Med 275:12-7, 1966.
2. Kreisberg RA, Owen WC, Siegal AM: Nutrition and endocrine disease. Med Clin North Am 54(6):1473-94, 1970.
3. Cohn SH, Roginsky MS, Aloia JF, y col: Alteration in elemental body composition in thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 36:742-9, 1973.
4. Wolf M, Weigert A, Kreymann G: Body composition and energy expenditure in thyroidectomized patients during short-term hypothyroidism and thyrotropin-suppressive thyroxine therapy. Eur J Endocrinol 134:168-73, 1996.
5. Seppel T, Kosel A, Schlaghecke R: Bioelectrical impedance assessment of body composition in thyroid disease. Eur J Endocrinol 136:493-8, 1997.
6. Bellido Guerrero D, Carreira Arias J, León Sanz M: Técnicas de valoración de la composición corporal: descripción de métodos actuales y aplicación clínica. Endocrinología (Barc) 44:265-74, 1997.
7. Going SB, Nassett MP, Hall MC, y col: Detection of small changes in body composition by dual-energy x-ray absorptiometry. Am J Clin Nutr 57:845-50, 1993.
8. Rico H, Revilla M, Villa LF, y col: The four-compartment model in body composition: data from a study with dual-energy x-ray absorptiometry and near-infrared interactance on 815 normal subjects. Metabolism 43:417-22, 1994.
9. Paradisi G, Smith L, Burtner C, y col: Dual energy x-ray absorptiometry assessment of fat mass distribution and its association with the insulin resistance syndrome. Diabetes Care 22:1310-7, 1999.
10. Plummer WA: Body weight in spontaneous myxedema. Trans Am Ass Study Goiter: 88-98, 1940.
11. Mariash CN: The thyroid and obesity revisited. Thyroid Today 19(3):1-9, 1998.
12. Hoogwerf BJ, Nuttall FQ: Long-term weight regulation in treated hyperthyroid and hypothyroid subjects. Am J Med 76:963-70, 1984.
13. Pears J, Jung RT, Gunn A: Long-term weight changes in treated hyperthyroid and hypothyroid patients. Scott Med J 35:180-2, 1990.
14. Ratzmann L, Hartmann K, Pflugradt K, y col: Changed body composition by increased body fat content in experimentally hypothyroid rats. Endokrinologie 72:166-74, 1978.
15. Langdahl BL, Loft AGR, Eriksen EF, y col: Bone mass, bone turnover and body composition in former hypothyroid patients receiving replacement therapy. Eur J Endocrinol 134:702-9, 1996.
16. Al-Adsani H, Hoffer LJ, Silva JE: Resting energy expenditure is sensitive to small dose changes in patients on chronic thyroid hormone replacement. J Clin Endocrinol Metab 82:1118-25, 1997.
17. Heymsfield SB, Wang Z-M: Human body composition: conceptual advances. En: “Progress in Obesity Research: 7” (A Angel, H Anderson, C Bouchard, D Lau, L Leiter y R Mendelson, eds.), pp. 245-257. John Libbey & Co.; London, 1996.
18. Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, y col: Muscle morphology and metabolism in hypothyroid myopathy: effects of treatment. J Clin Pathol 36:519-526, 1983.
19. Boyages SC: The neuromuscular system and brain in hypothyroidism. En: “Werner & Ingbar’s The Thyroid. A fundamental and clinical text” (LE Braverman y RD Utiger, eds.), 8th Edition, pp. 803-810. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, 2000.
20. Hendel WH, Gotfredsen A, Andersen T, y col: Body composition during weight loss in obese patients estimated by dual energy X-ray absorptiometry and by total body potassium. Int J Obes 20:1111-9, 1996.
21. Pritchard JE, Nowson CA, Wark JD: A worksite program for overweight middle-aged men achieves lesser weight loss with exercise than with dietary change. J Am Diet Ass 97:37-42, 1997.
22. Prior BM, Cureton KJ, Modlesky CM, y col: In vivo validation of whole body composition estimates from dual-energy x-ray absorptiometry. J Appl Physiol 83:623-30, 1997.
23. Grodin JM, Siiteri PK, MacDonald PC: Source of estrogen production in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 36:207-14, 1973.
24. Uzzan B, Campos J, Cucherat M, y col: Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 81:4278-89, 1996.
25. Gómez Acotto C, Niepomniszcze H, Mautalen CA: Estimating body fat and lean tissue distribution in hyperthyroidism by dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Densit 5:305-11, 2002.
26. Lönn L, Stenlöf K, Ottosson M, y col: Body weight and body composition changes after treatment of hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 83:4269-3, 1998.
27. Diamond T, Vine J, Smart R, Butler P: Thyrotoxic bone disease in women; a potentially reversible disorder. Ann Intern Med 120:8-11, 1994.

TABLA I. COMPARACIÓN ENTRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL DE PACIENTES HIPOTIROIDEOS EN NORMOPESO (N= 11) CON LA DE TESTIGOS SANOS (N= 122).

Hipotiroideos	Testigos		p
Edad (años)	42,7±14,2	49,6±11,6	NS
IMC (kg/m2)	22,6±2,5	23,1±1,7	NS
Masa magra (kg)	34,0±4,5	33,5±5,0	NS
Masa grasa (kg)	23,6±4,4	23,2±4,9	NS
Cont. min. óseo (kg)	2,3±0,4	2,4±0,3	NS

TABLA II. COMPARACIÓN ENTRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL DE PACIENTES HIPOTIROIDEOS OBESOS (N= 19) CON LA DE TESTIGOS EUTIROIDEOS (N= 33).

Hipotiroideos	Testigos		p
Edad (años)	49,6±15,9	48,2±11,3	NS
IMC (kg/m2)	31,5±3,8	30,4±2,9	NS
Masa magra (kg)	39,7±9,3	37,6±7,4	NS
Masa grasa (kg)	37,3±9,5	42,3±6,6	NS
Mineral óseo (kg)	2,4±0,4	2,5±0,3	NS

TABLA III. CORRELACIONES DE LAS VARIABLES MEDIDAS EN TODOS LOS CASOS (PACIENTES HIPOTIROIDEOS NO TRATADOS, OBESOS Y NO OBESOS; N= 30).

Variable

IMC-Z

MM-Z

MG-Z

CMOT-Z

IMC

0,87

< 0,05

0,30

0,44

< 0,05

0,86

< 0,05

0,76

< 0,05

0,33

0,08

0,79

< 0,05

0,04

-0,16

0,20

0,82

< 0,05

0,89

< 0,05

0,44

< 0,05

MM-Z

0,91

< 0,05

0,32

TABLA IV. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL DESPUÉS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO CON HORMONA TIROIDEA (N= 18).

HIPOTIROIDISMO	EUTIROIDISMO		p
Peso (kg)	72,0±14,4	69,2±14,3	< 0,01
MM (kg)	36,8±6,2	32,9±3,7	< 0,01
MG (kg)	32,6±12,0	34,1±12,5	NS
MG (%)	45,2±9,2	48,9±8,6	< 0,02
CMOT (kg)	2,4±4,2	2,4±4,8	NS
CMOT/MM (%)	6,7±1,3	7,4±1,3	NS
T4 sérica (µg/dl)	1,5±1,0	8,8±1,2	< 0,01
TSH sérica (µU/ml)	103,7±64,7	2,6±1,2	< 0,01

TABLA V. CAMBIOS EN EL CONTENIDO DE GRASA (EN KG) DEL TRONCO, EL

ABDOMEN Y LAS EXTREMIDADES DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO (N= 14).

HIPOTIROIDISMO	EUTIROIDISMO		p
Tronco	13,6±3,9	14,0±4,4	NS
Abdomen	6,2±2,0	6,4±2,3	NS
Extremidades	15,0±6,0	15,3±6,5	NS

TABLA VI. CAMBIOS EN EL CONTENIDO MINERAL (EN GRAMOS) DEL CRÁNEO, EL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO (N= 14).

HIPOTIROIDISMO	EUTIROIDISMO		p
Cráneo	475±96	472±103	NS
Tronco	816±142	812±146	NS
Brazos	372±86	350±52	NS
Piernas	845±110	858±125	NS

TABLA VII. CAMBIOS REGIONALES DE LA MASA MAGRA (EN KG) DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO (N= 14).

HIPOTIROIDISMO	EUTIROIDISMO		p
Tronco	16,9±3,4	15,8±3,1	< 0,02
Brazos	5,0±1,3	4,3±1,6	< 0,02
Piernas	13,1±2,7	12,0±2,0	< 0,01

Figura 1. Medias de valores Z de índice de masa corporal (IMC), masa magra (MM), masa grasa (MG) y contenido mineral óseo (CMO) en hipotiroideos con normopeso (barras blancas) y con sobrepeso (barras negras). (*, p < 0,05; **, p < 0,01)

Figura 2. Correlación entre el valor Z de masa magra y el índice de masa corporal en 30 pacientes hipotiroideos no tratados. Los cuadrados representan los sujetos magros; los círculos representan a los pacientes con sobrepeso u obesidad.

Figura 3. Cambios en el peso corporal (línea llena), en la masa magra (línea de rayas), y en la masa grasa (línea de puntos) en 18 pacientes hipotiroideos luego del reemplazo con levo-tiroxina (test t de Student para diferencias apareadas).

Figura 4. Cambios individuales en la masa magra luego del reemplazo con levo-tiroxina en 18 pacientes hipotiroideos (las líneas llenas representan a pacientes obesos, y las líneas de rayas a pacientes con normopeso).

¿CÓMO PRESERVAN SU SALUD LOS DOCENTES DE UNA FACULTAD DE MEDICINA?

GUILLERMO WEISBURD,* JUAN CARLOS TREZZO, NIRLEY CAPORALETTI, ROBERTO CHERJOVSKY

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Abierta Interamericana, Rosario.

Resumen

Dado la relevancia de la prevención en salud y teniendo en cuenta el rol docente que desempeñan los médicos en la enseñanza de medidas preventivas, se efectuó una encuesta anónima para indagar sobre el grado de adherencia a las mismas en los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana (UAI) de Rosario. Participaron 70 docentes, 39 médicos, y otros 31 (mayoritariamente abogados) como controles, sin diferencias en sexo y edad (44,6±10,5 años). Dentro de las mujeres (n= 24) no se registraron diferencias significativas entre médicas y no médicas respecto de la vacunación antirrubeólica (25%), citología cérvico-vaginal, y exámenes de la mama. Tampoco se hallaron diferencias estadísticas en el control prostático entre médicos y otros profesionales (10% del total). El número de inmunizados hacia el tétanos y la hepatitis B fue significativamente superior en los médicos (80%) y hubo una mayor proporción de controles de glicemia y colesterol entre los mismos, sin diferencias en cuanto al control del peso. Los docentes de Medicina concurrían más frecuentemente al examen oftalmológico y ORL, no así a controles habituales de presión arterial (37%) y electrocardiográficos (21%). El grupo de médicos hizo menos uso del teléfono celular, respetó más el límite de velocidad y registró menos ingestión de alcohol al conducir, no obstante que adhirió menos a los límites de estacionamiento. No existieron diferencias en cuanto al uso del cinturón de seguridad (63%) y al cruce de semáforos en rojo (21%) o en amarillo (54%). Si bien los médicos mostraron una mayor adhesión a pautas mayormente vinculadas al ejercicio de la profesión, los resultados globales no indican grandes diferencias en las conductas preventivas, en cierta medida deficitarias, por parte del cuerpo docente.

Palabras clave: Promoción y prevención en salud.

SELF HEALTH PREVENTION AMONG MEDICAL SCHOOL PROFESSORS

Summary

Because of the relevance of health prevention and considering the tutorial role that medical doctors (MDs) are expected to play in teaching preventive measures, an anonymous survey was performed to ascertain the adherence to such standards among professors of the School of Medicine, Open Interamerican University at Rosario. The sample comprised 70 senior teachers, classified into MDs (n= 39), and a control group (CG, mostly lawyers), with no sex and age differences (44.6±10.5 years). Comparisons among women (n= 24) showed no significant differences between MDs and CG, with respect to anti-rubella vaccination (25%), cervix cytology, and breast examinations. The same was true when analyzing prostate control (10% in general). Recipients of tetanus toxoid and hepatitis B vaccine predominated among MD (80%) who also showed a higher rate of glucose and cholesterol examinations, with no differences as to weight control respect to the CG. Medical instructors requested visual and ENT examinations more frequently, but not blood pressure (37%) or electrocardiographic (21%) routine controls. Medical doctors used less cellular phones, had a greater respect for velocity limits and a reduced alcohol intake while driving, but observed parking regulations less. There were no between-group differences as to safety belt use (63%) and red (21%) or yellow (54%) traffic light trespasses. Although MD instructors adhered more to professionally linked preventive measures, overall results show no major differences in preventive attitudes, which are to some extent defficient, among university professors.

Key words: Health promotion; prevention.

Introducción

En 1993, Dever analizó los factores que intervienen en la mortalidad según su peso relativo teniendo en cuenta las variables causa de muerte, sistema de atención médica, estilos de vida, ambiente y biología humana.1 Dentro de estilos de vida se incluyeron aspectos tales como forma de alimentación, hábito de fumar, ingestión de alcohol, conductas agresivas y sedentarismo, entre otras. De acuerdo con este enfoque se demostró que para el caso en particular de muertes por enfermedades cardíacas, el estilo de vida representaba un 54% de los factores intervinientes, mientras que el resto se distribuía de la siguiente manera: 12% para el sistema de atención médica, 6% en lo referente al componente medioambiental y un 28% para los factores biológicos propiamente dichos. Cuando la variable en análisis estuvo referida a los accidentes de automóviles, el estilo de vida alcanzaba un valor del 70%, comparado con el 13% para el sistema de atención médica, un 16% en lo que respecta al medio ambiente y sólo un 1% para los aspectos de la biología humana. Dentro del 70% que abarcaba estilo de vida, el 40% de los conductores cometían infracciones por las cuales el 30% no respetaba semáforos y el 10% excedía la velocidad permitida. Proporcionalmente sólo se labraba 1 acta cada 10.000 infracciones graves cometidas, siendo que en la Capital Federal y el Gran Buenos Aires se cometen 270.000 infracciones graves por mes.2

El mismo estudio señala que para el caso de muertes ocasionadas por enfermedades cerebro- vasculares el estilo de vida representa el 50% de los factores implicados en tal evento, correspondiéndole un 7% al sistema de atención medica, 22% a los aspectos medioambientales y un 21% al componente biológico. En lo referente a neoplasias, las cifras son las siguientes: estilos de vida 37%, sistema de atención médica 10%, medio ambiente 24% y biológico 29%. Asimismo, en 1993 Asenjo resumió cuatro grandes factores en la mortalidad y en el gasto mundial en salud: biológico, medioambiental, estilos de vida y el sistema sanitario; en relación a mortalidad estableció los siguientes valores en cuanto a su peso: biológico o hereditario alrededor del 28%, un 42% para los factores medioambientales (por ejemplo el deterioro de la capa de ozono y la mayor incidencia del melanoma o cáncer de piel), un 19% al estilo de vida y un 11% a las deficiencias del sistema sanitario.3

Estos datos ponen en evidencia la relevancia de la prevención en el cuidado de la salud. Lo que no se correspondería, sin embargo, con la práctica profesional del médico de asistencia ambulatoria, cuya actividad está orientada fundamentalmente a la atención clínica curativa o reparadora de las personas que acuden a las consultas en demanda de solución a sus problemas de salud.

Parecería ser que la estructura y funcionamiento del sistema sanitario, como así también la aparente formación académica de los profesionales, en nuestro medio, no promueve significativamente el desarrollo de actividades de prevención y promoción de la salud. Si a ello se le agrega la ausencia de experiencia previa en este terreno, el resultado nos muestra que fuera de las actividades preventivas en atención primaria, relacionadas principalmente con campañas de vacunación, existe una falta de desarrollo en el área preventiva.

Ante esta situación surge la pregunta: ¿en qué medida estamos en condiciones de enseñar lo que no practicamos? Sobre todo si se tiene en cuenta que nuestros educandos son los futuros profesionales en el arte de curar.

Para ahondar en torno de esta cuestión, en el presente trabajo nos propusimos indagar en torno al grado de adherencia a prácticas preventivas tales como inmunizaciones, o las específicas por aparatos y sistemas del organismo como así también las medidas vinculadas con los accidentes automovilísticos, en los docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana (UAI), de la ciudad de Rosario. A tal efecto se llevó a cabo una encuesta anónima y se incluyó como grupo control docentes de otras carreras no vinculadas con la Medicina. La hipótesis que promovió la investigación fue que la prevención no constituye un hábito generalizado entre los docentes de la UAI, independientemente del tipo de profesión.

Materiales y Métodos

Población en estudio

El cuerpo docente de las Facultades de Medicina y de Derecho se halla constituido por 140 médicos y 101 abogados, los cuales representan el 27,03% y 19,5% del total de docentes de la Sede Rosario. La realización de la encuesta se llevó a cabo durante el segundo cuatrimestre del año 2002 mayoritariamente en aquellos profesionales que por razones del cursado de las materias les correspondía dictar clases en dicho período. Todos los candidatos a quienes se les ofreció tomar parte aceptaron y acordaron voluntariamente en participar del estudio.

Encuesta

Se empleó una encuesta preparada ad hoc, de carácter cerrado, anónimo e individual. La misma recababa datos básicos sobre edad, sexo, profesión y carrera donde ejercía la docencia. Con respecto a las prácticas de inmunizaciones se tuvieron en cuenta las vacunaciones para rubéola, tétanos, gripe, hepatitis B. Para la rubéola se indagaba si había sido vacunado luego de los 11 años de edad, independientemente de haber recibido alguna dosis en la infancia.4 En lo concerniente al tétano, se preguntaba si había sido vacunado contra esta enfermedad en los

últimos 10 años.5 Para hepatitis B era relevante la aplicación de las tres dosis correspondientes, y en caso afirmativo se indagaba acerca del dosaje de anticuerpos específicos para evaluar el nivel de protección alcanzado.6

En cuanto a las actividades preventivas por aparatos y sistemas se recabó información sobre control de peso con un profesional al menos una vez por año;7 controles de su glicemia y/o colesterol en los últimos cinco años.8 Para el caso de las neoplasias vinculadas con la variable sexo las mujeres con menos de 35 o 65 años de edad, debían contestar si se les había realizado un examen de Papanicolaou al menos uno cada tres años, o uno cada cinco años, respectivamente. También se recabaron datos respecto a la exploración física anual de las mamas por un profesional, el auto-examen tras la finalización de su hemorragia periódica y la realización de una senografía en los últimos dos años. Los hombres debían contestar, por su parte, si se habían efectuado un examen prostático en los últimos dos años. Independientemente del sexo a las personas mayores de 45 años se les solicitaba información sobre la investigación de sangre oculta en materia fecal una vez por año. Asimismo, la encuesta incluía información sobre controles de presión arterial en los últimos dos años, la realización de un electrocardiograma, una consulta en los últimos cinco años para evaluación del aparato visual u otorrinolaringológico, como así también la realización de un control odontológico anual. En todos los casos, ante una respuesta afirmativa se repreguntaba si se trataba de un hecho aislado o habitual.

En lo referente a los accidentes de tránsito se tuvieron en cuenta los siguientes items: uso del cinturón de seguridad, uso del teléfono celular mientras conduce, cruce de un semáforo en rojo o en amarillo en los últimos seis meses, adherencia a los límites de velocidad, a las normas de estacionamiento (dentro de los diez metros del cruce de calles) e ingestión de alcohol capaz de exceder el límite permitido de alcoholemia (0,5 g/l), antes de conducir o mientras conducía. Las respuestas posibles eran sí, no, a veces, y si justificaba el hecho en cuestión.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos fueron comparados por medio de la prueba de la U de Mann-Whitney, mientras que las variables categóricas fueron analizadas en base a las pruebas de chi cuadrado o probabilidad exacta de Fisher.

Resultados

La muestra relevada quedó conformada por 70 docentes, de los cuales 39 eran médicos, mientras que el grupo restante estaba constituido predominantemente por abogados. Los grupos no mostraron diferencias en cuanto a edad y distribución por sexos (Tabla I). Como se indica en la misma Tabla, a nivel global se constató que las mujeres (n= 24) eran significativamente más jóvenes que los varones (n= 46).

El análisis de medidas preventivas específicas para las mujeres (médicas y de otras profesiones) no mostró diferencias significativas entre grupos en cuanto a la vacunación antirrubeólica, realización de citología cérvico-vaginal, exploración y auto-examen mamario, como así también del estudio radiológico de las mamas. Es de destacar que la realización habitual de estas prácticas se observó en una proporción no muy importante.

Al efectuarse las comparaciones en cuanto a las medidas preventivas específicas para varones, 6 médicos y 2 profesionales del otro grupo se habían practicado el examen prostático, siendo éste habitual para 3 y 1 de ellos respectivamente.

A nivel global y con respecto a la investigación sobre sangre oculta, dos profesionales médicos y un docente del otro grupo registraban este antecedente.

En continuidad con los objetivos del estudio se procedió a analizar la presencia de inmunizaciones contra el tétanos y la hepatitis B. Los datos presentados en la Tabla II muestran que en ambos casos la proporción de vacunados fue significativamente superior en los médicos respecto de los otros profesionales. En relación a la vacuna antigripal no se halló diferencia de significación estadística. Para ambos grupos, las inmunizaciones contra tétanos y hepatitis B se presentaron en un 66% y 51% respectivamente, alcanzando sólo un 23% para vacuna antigripal. Hubo una mayor proporción de controles de glicemia y colesterol entre los docentes de Medicina, prácticamente dentro del nivel de significación estadística; no se registraron diferencias entre grupos en cuanto al control del peso (Tabla II).

En relación a controles cardiovascular, de los órganos de los sentidos y odontológico, se observó que los médicos concurrían más frecuentemente al control oftalmológico y ORL que los docentes de otras profesiones (p< 0,05). Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en cuanto a los exámenes de presión arterial, electrocardiograma y odontológico. Para ambos grupos, el control habitual de la tensión arterial y electrocardiográfico se presentó en 37% y 21% respectivamente.

Con referencia a las medidas precautorias vinculadas a la conducción de vehículos, los datos de la Tabla III muestran que los médicos hacen menos uso del teléfono celular mientras manejan, respetan más el límite de velocidad que los otros profesionales e ingieren menos alcohol al conducir. Sin embargo, los médicos adhieren menos a la distancia establecida para el estacionamiento. Ambos grupos no difirieron significativamente en cuanto al uso rutinario del cinturón de seguridad (63%) el cruce de semáforo en rojo (21%) y el cruce de semáforo amarillo (54%).

En un paso posterior se decidió efectuar un análisis por sexo de las variables que habían arrojado significado estadístico entre grupos. Las comparaciones dentro de las mujeres dejaron de mostrar diferencias significativas en cuanto a la vacunación antitetánica, control de glicemia, uso del teléfono celular, trasgresión de velocidad, estacionamiento a 10 metros y consumo de alcohol. Sí se mantuvo la diferencia respecto de la vacuna contra hepatitis B, donde 11 de las 13 médicas la habían recibido, mientras que sólo 2 de las otras 11 profesionales registraban este antecedente (p< 0,005). Al hacer esta comparación dentro del grupo de varones, se mantuvieron los significados para las vacunas antitetánica y anti-hepatitis B, uso del teléfono celular y respeto de los límites de velocidad; mientras que desaparecieron las diferencias estadísticas en relación al consumo de alcohol y las medidas de estacionamiento.

Discusión

Es sabido que dentro del proceso salud-enfermedad, la prevención como estilo de vida adquiere particular significación en el cuidado de la salud. Estudios epidemiológicos recientes indican que el peso de la responsabilidad individual por nuestros malos hábitos tendría una participación del 43% en las veces que nos enfermamos, morimos o bien causamos daños a los demás.9 Dichos hábitos se ven reflejados en aspectos tales como tipo de alimentación, hábitos del tabaco, consumo de alcohol, conductas agresivas, formas de conducir, prácticas sedentarias, falta de exámenes periódicos de control médico, entre las más destacadas.

Los resultados de la presente investigación ponen en evidencia el déficit en pautas y conductas preventivas en el cuidado de su salud del cuerpo docente del profesorado de la UAI. En tal sentido el análisis de las prácticas preventivas por Aparatos y Sistemas puso en claro que para el caso de neoplasia del sexo femenino y masculino, la realización de prácticas preventivas no superó la tercera y la décima parte de la muestra estudiada.

En relación a enfermedades endocrino-metabólicas, se sabe que el control del peso adquiere particular significado,7 ya que la obesidad es la enfermedad nutricional más frecuente del ser humano adulto, con un franco predominio en el sexo femenino, asociada frecuentemente con la

diabetes y constituyendo un factor de riesgo en la morbimortalidad por patologías cardiovasculares. En nuestro estudio los controles de peso y glicemia apenas alcanzaron la tercera parte de la muestra. Este hecho también se repite para los controles cardiológicos (tensión arterial y electrocardiograma).

En cuanto a inmunizaciones, fueron evidentes las prácticas preventivas para rubéola, hepatitis B y tétanos, las que se presentaron en más de la mitad de la muestra. Vale destacar sin embargo que para el caso de hepatitis B y tétanos ello se hallaba influenciado por el hecho de que dichas vacunaciones fueron muy frecuentes entre los médicos.

Al respecto de accidentes de tránsito, se observó que más de la mitad de la población encuestada usaba el cinturón de seguridad, hecho de gran significando en la preservación de la vida. Sin embargo se obtuvo que el 56% de los docentes no respetaba las normas de velocidad, que el 39% había consumido alcohol y el 59% utilizaba el teléfono celular al momento de conducir, variables estas 3 últimas que fueron significativamente menos prevalentes entre los médicos, probablemente por las vivencias personales vinculadas a su profesión.

Actitudes sanitarias irresponsables, tales como mala alimentación, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, entre otros, podrían incluso amenazar los logros alcanzados en esperanza de vida al nacer, que para ambos sexos en nuestro medio estaría en los 71,9 años.10 Algo similar parece estar ocurriendo en Europa, donde la esperanza de vida, que está a punto de alcanzar los 80 años, también se ve afectada por el descuido en el ámbito de la medicina preventiva.11 Hace unos años, De Roux definió como paradojales los comportamientos nocivos que tienen las personas con conocimientos saludables, frente a las prácticas de cuidado.12 Así, cuando las personas son interrogadas acerca de la importancia que tiene para ellas la salud, manifiestan un interés general que se aleja al momento de actuar.

Un estudio realizado por Martínez Solís y Lisseth indica asimismo un déficit de conductas preventivas en el autocuidado de la salud, puesto que sobre una muestra de doscientos médicos, el sobrepeso y la obesidad se presentaron en 40%.13

Más allá de lo que concierne puramente a la persona del médico, el hecho de que los mismos tiendan a ser educadores por formación e inclinación en la promoción de conductas saludables,14 podría explicar los logros alcanzados por las organizaciones científico-profesionales en disminuir el consumo de tabaco durante la última década, en países industrializados.15

Recapitulando sobre nuestros resultados, y no obstante sus limitaciones, los hallazgos del presente estudio plantean la necesidad de introducir cambios que valoricen la práctica preventiva en salud en el proceso de enseñanza aprendizaje, resaltando la necesidad de su incorporación no sólo en lo que hace a su ejercicio profesional sino también el estilo y modalidad de vida.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer la participación de los estudiantes de Medicina de 4º año de la UAI, quienes procedieron a entregar los formularios de las encuestas e instruir a los eventuales participantes para su llenado.

(Recibido: mayo 2003. Aceptado: septiembre 2003)

Bibliografía

1. Dever A: Epidemiología y administración de servicios de salud. OPS-OMS; Maryland, 1991.
2. Tobar F: Accidentes de tránsito, una verdadera epidemia. Consultor de Salud. Buenos Aires, marzo 1997.
3. Asenjo MA: Gestión hospitalaria e incentivación del personal. Todo Hospital (100):25-30, 1993.
4. Cataneo A: Vacuna antirrubeólica. En: “Vacunas en la práctica pediátrica” (López E., ed); 2ª edición. New Press Grupo Impresor; Avellaneda, 1998; pp 297-311.
5. Devoto S, López E: Vacuna triple. En: “Vacunas en la práctica pediátrica” (López E., ed); 2ª edición. New Press Grupo Impresor; Avellaneda, 1998; pp 127-55.
6. Xifro M, López E, Contrini M: Vacuna antihepatitis B. En: “Vacunas en la práctica pediátrica” (López E., ed); 2ª edición. New Press Grupo Impresor; Avellaneda, 1998; pp 217-43.
7. Trilla Soler M, Avilés Carceller A, Cano Pérez JF: Obesidad. En: “Manual de Atención Primaria”. (Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds). Doyma; Barcelona, 1986; pp 180-91.
8. Cano Pérez JF, Trilla Soler M: Diabetes mellitus. En: “Manual de Atención Primaria”. (Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds). Doyma; Barcelona, 1986; pp 160-79.
9. González García G, Tobar F: Más salud por el mismo dinero. Ediciones INSALUD; Buenos Aires, 1997; pp 43-68.
10. Ministerio de Salud: Indicadores básicos. Gobierno de la Nación Argentina. Buenos Aires, 2001.
11. Bartolomé A, Valverde JL: No hay que olvidar el autocuidado de la salud. http://buscador.recoletos.es/advice/pruebas/documento.jsp. 15/04/2002.
12. De Roux G: La prevención de comportamientos de riesgos y la promoción de estilos de vida saludables en el desarrollo de la salud. Educ Méd Salud 28:223-33, 1994.
13. Martínez Solís, Lisseth S: Autocuidado de la salud del médico. Facultad de Medicina, Universidad de San Carlos de Guatemala. http://www.metabase.net/docs/fm-usac/06812.html

14. Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear: La respuesta de los médicos ante la amenaza nuclear. Bol Ofic Sanit Panam 104:599-608, 1988.
15. Pardell Alenta H, Jane Checa M, Sánchez-Nicolay I, y col: Cómo implicar más activamente al médico en la prevención y control del tabaquismo. Papel de las organizaciones científico profesionales. Hipertensión 19:406-11, 2002.

Tabla I. Características etarias de la población estudiada

Tipo de clasificación

Edades*

Valor de p

No médicos, n= 31

Médicos, n= 39

42,0±8,7

46,7±11,4

Tipo de profesión

Abogados, n= 26

Arquitectos, n= 2

Contador, n= 1

Ingeniero, n= 1

Médicos, n= 39

Terapista Ocupacional, n= 1

42,9±7,9

38,0±19,8

45,0

40,0

46,7±11,4

25,0

Mujeres, n= 24

Varones, n= 46

38,3±9,5

48,0±9,5

<0,005

Mujeres

No médicas 11

Médicas 13

Varones

No médicos 20

Médicos 26

34,6±7,6

41,4±10,1

46,1±6,4

49,5±11,3

*Media ± desvío estándar

ns: no significativo

Tabla II. Vacunaciones y controles asociadas al metabolismo

Tipo de prevención

Médicos

n= 39

Otra profesión

n= 31

Valor de p

Vacuna antitetánica

Sí

<0,005

Vacuna antigripal

Sí

10*

6**

Vacuna anti hepatitis B

Sí

31¶

5 §

<0,01

Control del peso

Sí

Frecuencia del control

Aislado

Habitual

Control de glicemia y colesterol

Sí

Frecuencia

Aislado

Habitual

0,05

* 7 personas en el último año

** 5 personas en el último año

¶ 15 de ellas se habían efectuado las mediciones de anticuerpos específicos

§ Sólo 1 registraba el antecedente de medición de anticuerpos específicos.

Tabla III. Medidas vinculadas a la conducción de vehículos

Tipo de Prevención

Médicos

n= 39

Otras profesiones

n= 31

Valor de p

Uso del cinturón

A veces

Sí

Justificación del no uso

Sí

Uso del celular

A veces

Sí

Justificación del uso

Sí

<0,05

Cruce de semáforo rojo

Sí

Justificación del cruce

Sí

0,05

Cruce en amarillo

A veces

Sí

Justificación del cruce

Sí

Respetar velocidad

A veces

Sí

Justifica la violación

Sí

<0,02

Respeta el límite al estacionar

A veces

Sí

Justifica la trasgresión

Sí

<0,025

Consumo de alcohol

A veces

Sí

Justifica la ingesta

<0,05

Sí

ESTENOSIS DE HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TRATADAS MEDIANTE DILATACIÓN PERCUTÁNEA CON BALÓN EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR.

ESTENOSIS DE HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS TRATADAS MEDIANTE DILATACIÓN PERCUTÁNEA CON BALÓN EN PACIENTES CON LESIÓN DE LA VÍA BILIAR.

Resultados a corto plazo.

LELIO CICILIANI,(1)* CARLOS SCHMIDT,(2) JORGE CIRIBÉ,(3) JORGE MORONI.(4)

1) JTP, I Cátedra de Clínica Quirúrgica. Facultad de Ciencias Médicas (FCM), Universidad Nacional de Rosario (UNR). Jefe de la Sección “Cirugía Percutánea”; Servicio de Cirugía General, Hospital Provincial del Centenario (HPC).
2) Jefe de Residentes, Servicio de Cirugía General, HPC.
3) Prof. Adj., I Cátedra de Clínica Quirúrgica. FCM, UNR. Jefe de Clínica y de la Sección “Cirugía Hepatobiliopancreática”; Servicio de Cirugía General, HPC.
4) Prof. Tit., I Cátedra de Clínica Quirúrgica. FCM, UNR. Director de la carrera de Cirugía General. FCM, UNR.

Resumen:

Antecedentes: La estenosis de una hepaticoyeyunoanastomosis es una seria complicación cuando se realiza para tratar una lesión quirúrgica de la vía biliar. Los tratamientos propuestos, entre otros, son la operación y la dilatación percutánea con balón.

Objetivos: Presentar resultados a corto plazo de la dilatación transhepática con balón de estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis.

Lugar: Hospital del Centenario, Universidad Nacional de Rosario.

Diseño: Retrospectivo

Población: Ocho pacientes derivados entre 01/04/00 y 31/03/02, con diagnóstico de estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis realizadas por lesión quirúrgica de la vía biliar.

Método: Se realizó dilatación percutánea transhepática con balón en todos los casos, que fueron controlados clínicamente, por laboratorio y colangiografía. Los parámetros que se evaluaron fueron fosfatasa alcalina, episodios de colangitis y resultados de la colangiografía.

Resultados: En base al índice de Schweitzer hubo 4 resultados excelentes, 3 buenos y 1 malo. Mortalidad 0%; morbilidad 25%.

Conclusión: La dilatación percutánea es un tratamiento efectivo en pacientes seleccionados.

Palabras clave: Hepaticoyeyunoanastomosis; vía biliar; estenosis; tratamiento percutáneo.

* Dirección postal: Hospital Centenario, Urquiza 3100, (2000) Rosario, SF. Correo electrónico: cicilianilelio@hotmail.com

PERCUTANEOUS BALLOON DILATATION FOR STRICTURE OF HEPATICOJEJUNOSTOMY IN PATIENTS WITH LESIONS OF THE BILE DUCT. SHORT TERM RESULTS.

Summary

Background: Stricture of hepatojejunostomy is a serious complication of operations performed for surgical lesions of the bile duct. Proposed treatments, among others, are: reoperation and/or percutaneous dilatation with balloon.

Objective: To evaluate short term results of balloon dilation of the hepatojejunostomy stricture.

Setting: Centenario Hospital, Rosario National University.

Design: Retrospective.

Population: Between April 1, 2000 and March 31, 2002, eight patients with diagnosis of hepatojejunostomy stricture; hepatojejunostomy had been performed to repair a surgical lesion of the biliary tract.

Method: Percutaneous dilation with balloon was made in all patients. They underwent clinical, laboratory and radiological controls. Parameters to evaluate were alkaline phosphatase, cholangitis and stricture patency.

Results: On the basis of Schweitzer’s Index, 4 results were excellent, 3 were good, and 1 procedure failed. Mortality: 0%; morbidity: 25%.

Conclusion: Percutaneous dilatation is an effective treatment in selected patients.

Key words: Hepatojejunostomy; strictures; biliary tract; percutaneous treatment.

Introducción

La estenosis de la hepaticoyeyunoanastomosis realizada para tratar una lesión quirúrgica de la vía biliar es una seria complicación de la operación, ya que si no es correctamente tratada lleva en corto o largo plazo a colangitis repetida, cirrosis biliar y falla hepática, llegando hasta requerir como último recurso de tratamiento el transplante hepático.1, 2 Los tratamientos habitualmente propuestos son la realización de una nueva anastomosis quirúrgica o la dilatación percutánea con balón. Muchos de estos pacientes son sometidos a varias operaciones sobre la vía biliar para corregir una estenosis recidivante llegando a un punto en que las características del muñón biliar hacen que sea prácticamente imposible la realización de una nueva anastomosis en condiciones de subsistir permeable a largo plazo. Esto lleva a muchos cirujanos a optar por un tratamiento más conservador como es la dilatación percutánea. No existen estudios que permitan comparar los resultados de ambos procedimientos, por lo que existen adeptos a la cirugía o a la dilatación percutánea. Sin embargo se sabe hoy que ambos procedimientos tienen indicaciones específicas e incluso en muchos casos es muy útil su asociación.3-6

En este trabajo presentamos nuestros resultados a corto plazo en la dilatación percutánea con balón, por vía transparietohepática y bajo control radioscópico de las estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis (EHYA).

Material y Métodos

Se hizo el estudio retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de EHYA que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Centenario durante el período comprendido entre el 01/04/00 y el 31/03/02. Se incluyeron todas las EHYA secundarias a lesiones quirúrgicas de la vía biliar; quedan afuera de esta serie las estenosis por colangitis esclerosante, pancreatitis crónica y neoplasias. En este período fueron derivados a la

sección 8 pacientes, que sumaron 9 estenosis de anastomosis hepático yeyunales (una bihepáticoyeyunoanastomosis). La edad promedio fue de 54 años (7 hombres, 1 mujer). En 7 casos la operación primera fue por colecistitis aguda y en uno fue una periquistectomía hepática por quiste hidatídico. En 4 pacientes la primera cirugía fue por video-laparoscopia. El promedio de cirugías previamente realizadas sobre la vía biliar fue de 4 (rango: 2 a 6 ). Un paciente fue dilatado previamente en otra institución con recidiva a los 4 años y otros dos fueron tratados 2 y 4 años antes mediante re-hepaticoyeyunoanatomosis. Todos los enfermos tuvieron las enzimas de colestasis elevadas al ingreso, 5 fueron derivados cursando ictericia y colangitis aguda, 1 por absceso hepático y colangitis aguda y 2 por dolor en hipocondrio derecho con episodios previos de colangitis. El tiempo medio de derivación desde el inicio de los síntomas fue 7,5 meses (rango: 14 días a 2 años).

El diagnóstico se realizó en base a la clínica, antecedentes quirúrgicos, laboratorio y colangiografía transparietohepática. En cinco pacientes la colangiorresonancia previa informaba estenosis de anastomosis. El nivel de la estenosis fue clasificado por las imágenes obtenidas de la colangiografía transparietohepática, de acuerdo a la siguiente clasificación en 3 tipos: Tipo I: La estenosis se encuentra en el carrefour hepático o por debajo. Tipo II: La estenosis separa el hepático derecho del izquierdo. Tipo III: La estenosis llega a ramas segmentarias izquierdas y/o derechas. Hubo cuatro pacientes tipo I, tres pacientes tipo II, y un paciente tipo III .

Los pacientes que ingresaron con diagnóstico de colangitis aguda (n= 6) se trataron primero mediante drenaje percutáneo de la vía biliar, y entre 10 y 16 días después de estabilizados se les realizó dilatación percutánea con balón por vía transparietohepática dejándose drenaje transanastomótico de 8 o 10 French. En los otros pacientes se procedió a dilatar la anastomosis dejándose drenaje transanastomótico como tutor de la anastomosis,

como acceso para otras dilataciones y para sucesivos controles de evolución. Las dilataciones se realizaron con balón tipo biliar insuflándose por 4 minutos en cada sesión.

La vía de abordaje de elección fue a través del lóbulo derecho. Un paciente con

lesión tipo III con bihepaticoyeyunoanastomosis necesitó dilatación de ambos conductos por separado y fue abordado por ambos lóbulos hepáticos. En otros dos pacientes que presentaban estenosis de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, se dilataron ambos conductos por un mismo trayecto.

Todos los enfermos se dilataron bajo neuroleptoanalgesia y anestesia local.

Los resultados se evaluaron según el índice de Schweitzer y col. (Tabla I), que utiliza como parámetros los episodios de colangitis, la permeabilidad de la anastomosis mediante colangiografía a través del catéter y los niveles de fosfatasa alcalina.7 Luego del retiro del drenaje los pacientes fueron controlados clínicamente y por laboratorio una vez al mes durante los primeros tres meses y luego cada seis meses. Todos los pacientes continúan bajo tratamiento con ácido ursodesoxicólico, 300 mg/día.

Resultados

Se registraron dos complicaciones mayores (25%): un derrame pleural por deslizamiento del catéter que necesitó de la colocación de un tubo de drenaje pleural, lo cual postergó la internación 16 días; otro paciente reingresó a los 2 meses por colangitis aguda; en la colangiografia se constató estenosis intrahepática en otro conducto, el cual se asumió como secundario a la colangitis y se trató mediante drenaje y dilatación con balón de dicho conducto segmentario.

Entre las complicaciones menores figuran tres infecciones leves en el sitio de punción que resolvieron con curaciones locales y antibióticos.

Todos los pacientes cumplieron el seguimiento que en promedio fue de 18 meses.

El promedio de dilataciones realizadas fue de 2,4 (rango: 2 a 4).

Siete pacientes presentaron buen calibre de la anastomosis luego de las sesiones de dilatación y con una permanencia del catéter de 6,4 meses en promedio. Un paciente con buena evolución clínica se encuentra bajo tratamiento con el drenaje colocado por no observarse buen pasaje de contraste en la radioscopia a pesar de las dilataciones. Tres pacientes no normalizaron la fosfatasa alcalina. Los resultados según el método de Schweitzer fueron excelentes en 4 pacientes, buenos en 3 y malo en uno (tabla I).

La mortalidad fue del 0%.

Discusión:

Desde que Molnar y Stockum en 1978 reportaron la primera serie de dilatación percutánea de estenosis de anastomosis biliodigestivas,8 se ha ido ganando experiencia en este sentido habiéndose alcanzado tasas de hasta un 70% de éxito con estas técnicas de intervención.6 Entre los beneficios que brinda la dilatación percutánea está que evita otra cirugía sobre la vía biliar, cirugía que implica la resección de un segmento y otra anastomosis la cual no puede asegurar el éxito definitivo en esta patología. Por otro lado la cirugía suma los riesgos de una laparotomía en pacientes como los presentados acá, con un promedio de 4 cirugías biliares previas, y de una anestesia general prolongada. El drenaje percutáneo en grandes series está asociado a una morbilidad de un 25% y la mortalidad asociada es baja. Varias series grandes no reportaron muertes en pacientes drenados por patologías ya sean benignas o malignas lo que nos indica que es una forma segura y efectiva de obtener un acceso no quirúrgico a la vía biliar.9, 10 Consideramos a este método, además, como el de elección para el tratamiento de las colangitis agudas causadas por estenosis de hepaticoyeyunostomías ya que permite estabilizar al paciente y luego definir su tratamiento.

En siete pacientes los resultados cumplieron con las expectativas, ya que se logró buena permeabilidad de la anastomosis sin repetición de episodios de colangitis, pero hay que tener en cuenta el corto tiempo de seguimiento (18 meses en promedio) y que las estenosis dilatadas fueron cortas, tipo anillo, las cuales creemos que son las susceptibles de dilatación con posibilidades de éxito definitivo. En lo posible, como en estos casos, deben permanecer intubadas con drenajes transanastomóticos por largo tiempo, debido a que si la estenosis no se reepiteliza se vuelve a constituir. Si la estenosis es larga, irregular y fibrosa el tratamiento de elección, si hay cabo biliar adecuado, es la reoperación con resección del tejido fibroso y nueva anastomosis mucosa-mucosa.

Otro punto que queremos analizar es el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la dilatación, que en nuestros pacientes fue de 7,5 meses en promedio; los enfermos habían sido tratados médicamente por reiterados episodios de colangitis aguda y abscesos hepáticos. Consideramos conveniente un enfoque más agresivo para el tratamiento de la causa de la colangitis, como puede ser la dilatación percutánea precoz para evitar daño hepático definitivo. En la Argentina ya se han registrado varios casos de transplante hepático por cirrosis biliar secundaria a reiterados intentos de reparación de estenosis biliares por lesión quirúrgica.11, 12

(Recibido: julio 2003. Aceptado: septiembre 2003)

Bibliografía

1- Warren KW, y col: Management of strictures of the biliary tract. Surg Clin North Am 51:711-51, 1971.

2- Pellegrini C, Way L: Recurrent biliary stricture. Pattern of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 147:175-9, 1984.

3- Lillemoe K, Pitt H, y col: Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow up after combined surgical and radiologic management. Ann Surg 5:459-71, 1997.

4- Rossi R, Tsao J: Reconstrucción biliar. Clín Quir Norteam 4:869-86, 1994.

5- Dawson S, Mueller P: Radiología de intervención para el tratamiento de las lesiones de vías biliares. Clín Quir Norteam 4:909-27, 1994.

6- Mueller P, van Sonnenberg E, y col.: Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients. Radiology 160:17-22, 1986.

7- Schweitzer WP, y col: Combined surgical and interventional radiological approach for complex benign biliary strictures. Br J Surg 78:559-63, 1991.

8- Molnar W, Stockum A: Transhepatic dilatation of choledochoenterostomy strictures. Radiology 129:59-64, 1978.

9- Moore A, y col: Percutaneous dilation of benign biliary strictures. Radiology 163:625-8, 1987.

10- Williams H y col: Benign postoperative biliary strictures: dilation with fluoroscopic guidance. Radiology 163:629-34, 1987.

11- Giménez M, D’Agostino H: Cirugía percutánea biliar. En: PROACI, Panamericana; Buenos Aires, 1999. Pp 21-56.

12- Cassone E, Sonzini, Astudillo P: Injurias quirúrgicas de la vía biliar. Relato oficial, LXX Congreso Argentino de Cirugía. Rev Arg Cirugía (Número extraordinario):69, 1999.

Tabla I: Índice de Schweitzer.

Resultado Fosfatasa Alcalina Colangitis Radiología

Excelente Normal No Buena

Bueno Alta No Buena

Regular Alta Sí Buena

Malo Alta Sí Mala

ERITEMA NUDOSO: ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

RAMÓN A. FERNÁNDEZ BUSSY,(1)* VERÓNICA ESTRELLA,(2) MARÍA BIBIANA LEROUX,(2) SILVIA BARRAZA.(2)

1) Profesor Adjunto, Cátedra de Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

2) Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Dermatología, FCM, UNR.

Resumen

El eritema nudoso es un síndrome frecuente. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero debe ser acompañado de exámenes complementarios para precisar su etiología. Se caracteriza por la presencia de nódulos dolorosos, eritematosos o contusiformes, localizados en miembros inferiores, más frecuentes en la mujer que en el hombre, entre los 25 y 45 años. En nuestra experiencia, sobre 25 casos, las infecciones post-estreptocócicas y los fármacos son las causas más frecuentes de eritema nudoso. Se discuten las distintas etiologías y terapéuticas.

Palabras clave: eritema nudoso; hipodermitis.

Summary

ERYTHEMA NODOSUM: DIAGNOSTIC APPROACH

Erythema Nodosum (EN) is a nodular erythematous skin disease affecting the lateral aspects of the legs, and less commonly of the thighs and forearms. It has an acute course characterized during regression by bruise-like colour changes, and subsiding in 3-6 weeks without scars or atrophy. Three to six women are affected for each man in all large series, and most cases occur at age 20-45 years with a peak from 20 to 30. EN has long been recognized as a “type reaction” occurring as an identical response to a wide variety of provoking agents. In immunological terms, it can be regarded as being the result of the formation of immune complexes. There are several causes of this antigen-antibody reaction: streptococcal infection, drugs, sarcoidosis, tuberculosis, etc. The diagnosis is made mainly on clinical grounds, but it must be accompanied by complementary studies in order to uncover the etiology. Different etiologies and treatments are discussed.

Key words: erythema nodosum; hypodermitis.

Definición

El eritema nudoso (EN), es una hipodermitis nodular, caracterizada por la aparición de nódulos eritematosos, dolorosos, de aparición brusca y de aspecto “contusiforme”, localizados principalmente en miembros inferiores.

Histopatológicamente se caracteriza por una inflamación aguda de la unión dermohipodérmica y de septa interlobulillares en la grasa hipodérmica, evolucionando sin necrosis ni secuelas cicatrizales, distinguiéndose de otras entidades hipodérmicas nodulares.

* Dirección postal: Córdoba 2392, 3er. Piso, (2000) Rosario, SF.

Correo electrónico: bussy@ciudad.com.ar

Esta entidad puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 20 y 40 años con mayor predominio en el sexo femenino.1, 2

Un estudio español demostró que la incidencia del EN es de 52 casos por cada millón de habitantes por año.3

Como el EN es un síndrome reaccional de etiología diversa, sus características epidemiológicas son susceptibles a variaciones según la enfermedad que lo desencadene.

Fisiopatogenia

La fisiopatogenia no ha sido aún dilucidada. Se cree que existe un mecanismo inmunológico reaccional a estímulos antigénicos variados.

Diagnóstico clínico

El EN tiene tres fases:

a) Una fase prodrómica, no específica, de 3 a 6 días, con fiebre, dolores articulares y en ocasiones abdominales de escasa importancia, que en la mayoría de los casos hace su aparición después de un cuadro infeccioso rinofaríngeo, eventualmente estreptocóccico, responsable de este EN.

b) Una fase de estado, que se instala en 1 ó 2 días, con la aparición de nódulos dolorosos en las zonas de extensión de miembros inferiores y rodillas, en ocasiones en codos y antebrazos. Se presentan en pequeño número (3 a 6), simétricos y móviles en relación a los planos profundos. El dolor se exacerba en posición vertical y mejora en posición horizontal y con las piernas elevadas.

c) Una fase regresiva, espontánea, acelerada por el reposo y el tratamiento sintomático. Cada nódulo involuciona en unos 10 días aproximadamente, dejando una mácula pigmentaria residual, de aspecto “contusiforme”, que desaparece sin dejar secuela.

El EN no presenta casi nunca necrosis, ulceración o cicatriz; su evolución total dura entre 2 y 4 semanas, salvo que el cuadro sea recurrente.

Diagnóstico biológico

Existe siempre un síndrome inflamatorio no específico sin valor diagnóstico orientador de la etiología del EN: Velocidad de eritrosedimentación acelerada, leucocitosis con neutrofilia, hiperfibrinemia.

Como se trata de una hipodermitis, es conveniente realizar una biopsia cutánea, que mostrará en la fase aguda un proceso inflamatorio neutrofílico con importantes depósitos de fibrina a lo largo de la unión dermoepidérmica y en los septa interlobulillares de la hipodermis, desencadenando una reacción granulomatosa. Se trata de una hipodermitis septal neutrofílica y granulomatosa sin lesión vascular o lobular.

Por lo tanto, es fundamental que conozcamos las hipodermitis, que pueden ser de dos tipos: a) lobulares (paniculitis) y b) septales, según la histopatología que presenten. Por lo tanto, frente a una de ellas debemos pensar en las entidades que se enumeran en la Tabla I.4

Tabla I. Hipodermitis nodulares Hipodermitis lobulares Hipodermitis septales Enf. de Weber-Christian Eritema nudoso Vasculitis necrotizante Paniculitis ligada a enf. pancreática (sin vasculitis) Paniculitis ligada a un déficit de alfa-1 antitripsina Paniculitis histiocitaria citofágica Periarteritis nudosa Paniculitis lúpica Enf. de Wegener Sarcoidosis Enf. de Churg-Straus Paniculitis infecciosa (absceso) Eritema indurado de Bazex Paniculitis post-inyección Vasculitis de Montgomery Citoesteatonecrosis post-traumática Otras Citoesteatonecrosis neonatal Criopaniculitis Paniculitis post-esteroides Enf. de Rothman-Makai Paniculitis por hiperuricemia Paniculitis auto-inducida o facticia Otras Existen tres formas clínicas de EN que merecen una especial atención: a) El plantar, que afecta con mayor frecuencia a los niños, y plantea el diagnóstico diferencial con la hidradenitis ecrina plantar y con la urticaria profunda.5 b) El crónico, caracterizado por recidivas frecuentes, durante varios años. c) La hipodermitis nodular migratriz descrita por Villanova, caracterizada por una lesión anular, única, en miembros inferiores, con evolución prolongada y con una histopatología de eritema nudoso.6 Diagnóstico etiológico El carácter doloroso de las lesiones y su exacerbación en posición ortostática facilita el diagnóstico clínico y limita los exámenes más agresivos, pero no va a orientar al diagnóstico etiológico del EN en cuestión. Por lo tanto, aparte de una buena anamnesis, el estudio mínimo a realizar en estos casos, en su fase aguda, será de estudios de transaminasas, serodiagnóstico para estreptococcias, hisopado faríngeo, radiografía de tórax, test de tuberculinas y coprocultivo para yersinias. En el 55 % de los casos no se encuentra la verdadera causa (son los llamados EN idiopáticos).7Las causas posibles de EN se enumeran en la Tabla II.

Tabla II. Causas de Eritema Nudoso

1.- Formas aparentemente idiopáticas

2.- Infecciosas

a) estreptocóccicas

b) otras infecciones bacterianas (clamidias, micoplasmas, brucelosis, fiebre tifoidea, sífilis, leptospirosis, tularemia, yersiniasis, rickettsias, enfermedad del arañazo del gato.

c) micosis profundas: histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis.

d) parasitosis: hidatidosis, paludismo, tripanosomiasis, amebiasis, giardiasis.

e) virosis: Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis B y C, pox virus (nódulos de los ordeñadores), VIH, entre otros.

3.- Por fármacos (sulfas, anticonceptivos orales, bromo, sustancias de contraste radiográfico, aspartamo, etc.)

4.- Embarazo

5.- Sarcoidosis (síndrome de Löfgren)

6.- Enteropatías inflamatorias rectocólicas hemorrágicas, enfermedad de Crohn.

7.- Enfermedades sistémicas diversas: Behçet, Takayasu, de Horton, síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, mastitis granulomatosa, enfermedad de Berger, lupus eritematoso sistémico, acné fulminans, síndrome de Sweet, síndrome de Reiter, entre otros.

8.- Afecciones malignas comportándose como una dermatosis paraneoplásica: enfermedad de Hodgkin, linfomas no-Hodgkin, leucemias, otros procesos linfoproliferativos o neoplasias sólidas.

Nuestra experiencia sobre 25 casos evaluados se muestra en la Tabla III.

Tabla III. Nuestra casuística

Total de casos: 25

Sexo: femenino 22, masculinos 3

Edades: entre 12 y 70 años (media 27,5)

Etiología infecciosa: 14 (56%)

Estreptococos 10 (40%)

Procesos virales 4 (vías respiratorias altas 2, varicela 1, enterocolitis 1); (16%)

Fármacos 4 (16%)

Embarazo: 1 (4%)

Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso sistémico 1, s. de Behçet 1, diabetes 1,

hipotiroidismo 2 (24%)

Idiopático: 1

La etiología y frecuencia del EN varía según las zonas geográficas y/o factores ligados a la sensibilidad de cada paciente. Por ejemplo, en los países europeos las tres causas más frecuentes de EN en el adulto son las que suceden a un cuadro infeccioso, la sarcoidosis (síndrome de Löfgren) y las idiopáticas, que representan 35-55% de los casos.

En los niños, son las infecciones post-estreptocócicas las que predominan como factor etiológico, en tanto que las sarcoidosis son excepcionales.8

En nuestra experiencia, las infecciones post-estreptocócicas y los fármacos son las causas más frecuentes de EN, coincidiendo con otros autores.2 No obstante, en Francia, las causas más frecuentes son las infecciones por estreptococo beta hemolítico, la sarcoidosis (síndrome de Löfgren) y las enteropatías infecciosas (yersiniasis) o inflamatorias.

Las infecciones estreptocócicas generalmente preceden en tres semanas a la aparición del EN, pudiendo dar lugar a formas recidivantes o crónicas. El riesgo de aparición de otros síndromes post-estreptocócicos tales como neuropatías es difícil de evaluar; por lo tanto, la indicación de un antibiótico antiestreptocócico (penicilinas o macrólidos) podría ser de utilidad, aunque existen ciertas dudas.

Diversos medicamentos han sido sospechados como agentes causales, pero esto es muy difícil de probar, dado que muchas infecciones son tratadas por antibióticos, provocando la duda de cuál es el factor responsable. Las sulfamidas, aspirinas y anticonceptivos orales son otros de los factores más frecuentes.

La sarcoidosis interviene en un 10 a 20% de los casos, sobre todo en mujeres jóvenes, en quienes el EN se asocia a artralgias y adenopatías mediastinales, constituyendo el síndrome de Löfgren. En estos casos es necesario buscar la elevación de la enzima convertidora de la angiotensina y de la clásica pero rara hipercalcemia.

Las yersiniasis predomina en los niños y debe sospecharse cuando éstos han tenido, antes de la aparición de las lesiones de EN, cuadros de dolor abdominal, síndromes seudo-apendiculares o diarreas. Hay dos bacilos responsables, la Yersinia enterocolitica en el adulto y la Y. pseudotuberculosis en los niños. El diagnóstico es por coprocultivo y serología, y la evolución es en tres semanas.

Las causas menos frecuentes pueden ser las primo-infección tuberculosa, enteropatías inflamatorias crónicas (Crohn) o rectocolitis úlcero-hemorrágicas, pudiendo las lesiones cutáneas preceder al cuadro digestivo por varios meses.7 Ciertas infecciones bacteriales tales como clamidias, toxoplasmosis, enfermedad del arañazo del gato, leptospirosis o tularemia, infecciones virales como mononucleosis infecciosa, hepatitis B o C o por parvovirus B19, infecciones fúngicas superficiales por Trichophytum o micosis profundas como blastomicosis, coccidioidomicosis o histoplasmosis pueden provocar la aparición de EN. En la lepra, el EN adquiere características especiales, que favorecen su diagnóstico clínico. Es una reacción de tipo II; aparece en la forma lepromatosa o borderline, en estado reaccional. En el eritema nudoso leproso los inmunocomplejos afectan los vasos de la hipodermis. El EN leproso tiene la característica de ser generalizado y poder ulcerarse. Clínicamente se manifiesta por un síndrome febril con aparición de múltiples nódulos dolorosos, no tan calientes y más violáceos que en los EN por otras causas. La afectación extracutánea puede comprometer nervios, ojos, articulaciones, huesos, testículos y epidídimo, o aparato digestivo. Hay adenopatías dolorosas cutáneas y viscerales que pueden simular, por su dolor, colecistitis o apendicitis.9

En el embarazo es poco frecuente y puede recidivar con nuevos embarazos.

Normalmente, el diagnóstico se confirma por medio de la biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen microscópico) de un nódulo. No obstante, no siempre es posible identificar la causa exacta. El EN provocado por fármacos puede diagnosticarse mediante la eliminación minuciosa del fármaco que provoca la reacción.

El tratamiento varía según la edad del paciente, su estado general de salud y su historia médica.

El tratamiento convencional puede incluir lo siguiente:

• Antibióticos
• Tratamiento de la enfermedad de base (LES, sarcoidosis, TBC, lepra, etc.)
• Reposo en cama (para aliviar el dolor)
• Aspirina
• Corticosteroides sistémicos (en nuestra experiencia, la metilprednisona a la dosis de 24 mg/día da buenos resultados en corto tiempo)
• En el EN leproso es de elección la talidomida en dosis de 200 a 300 mg/día (con todos las precauciones que requiere su administración), cuya acción sería inmunomoduladora; no está demás aclarar que no deberá suspenderse el tratamiento específico de la enfermedad.
• Colchicina o hidroxicloroquina.4, 7

(Recibido: noviembre 2003. Aceptado: diciembre 2003)

Bibliografía

1. Cribier B, Caille D, Heid E, Grosshans H: Erythema nodosum and associated diseases: a study of 129 cases. Int J Dermatol 37:667-72, 1998.
2. Psychos DN, Voulgari PV, Skopouli FN, y col: Erythema nodosum: the underlying conditions. Clin Rheumatol 19:212-6, 2000.
3. García Porrúa C, González Gay M, Vazquel Caruncho M, y col: Erythema nodosum. Etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum 43:584-92, 2000.
4. Petit A: Erythème noueux. Ann Dermatol Venereol 128:167-71, 2001.
5. Grange F, Couilliet D, Krzisch S, y col: Hydradenite plantaire. Ann Dermatol Venereol 123:109-13, 1996.
6. Bondi E, Lazarus GC: Panniculitis. En: “Dermatology in general medicine” (Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, y col., eds). 4th edition. McGraw-Hill; New York, 1993. Pp 1338-40.
7. Collège des Enseignants: Mise au point thématique. Orientation diagnostique devant un erythème noueux. Ann Dermatol Venereol 127:A8-A11, 2000.
8. Hassink RI, Pasquinelli-Egli CE, Jacomella V, y col: Conditions usually associated with erythema nodosum in Swiss children. Eur J Pediatr 156:851-3, 1997.
9. Recarte M, Cesarios G, Barraza S: Lepra. En: “Enfermedades de la piel: bases para su atención primaria” (Fernández Bussy R, Porta Guardia C, eds). UNR Editora; Rosario, 2003. Cap. 17; pp 159-70.

APENDICITIS AGUDA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL EN PACIENTES CON SIDA.

A. RODRÍGUEZ,* (1) P. GIAVEDONI,(1) M. ALMIRÓN,(1) L. NEGRO MARQUÍNEZ,(1) J. KILSTEIN,(1) M.C. GRONDONA,(2) J. GALÍNDEZ,(1) A. GRECA,(1) C. BATTAGLIOTTI,(1) O.TEGLIA.(3)

1) II Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

2) Microbiología, 3) Infectología, Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, SF.

Resumen:

El reciente resurgimiento de tuberculosis (TBC) es global. Este aumento se atribuye principalmente a la epidemia de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pero la TBC también afecta a la población HIV negativa, en menor grado. El aumento en la incidencia de TBC extrapulmonar fue de 20% en un período de 5 años en los Estados Unidos. La TBC peritoneal representa 3,3% de los casos de TBC extrapulmonar. Entre HIV positivos, la forma extrapulmonar ha sido descripta en 50% de casos de TBC, y la localización peritoneal es una de las formas clínicas más frecuentes. Presentamos un paciente varón de 32 años, adicto a drogas parenterales, HIV positivo desde hacía 8 años. Dos semanas antes de su internación había sido intervenido quirúrgicamente para extirpar el apéndice cecal. Ingresó con un cuadro compatible con una peritonitis bacteriana (fiebre, dolor abdominal, neutrofilia); no había evidencia de foco supurativo abdominal, y el cultivo del líquido ascítico fue negativo. El enigma diagnóstico se aclaró mediante la revisión anatomopatológica del apéndice recientemente removido: se encontraron focos de granulomas, con bacilos ácido-alcohol resistentes. El cultivo de líquido ascítico permitió aislar Mycobacterium tuberculosis. El paciente respondió bien al tratamiento tuberculostático.

Palabras clave: tuberculosis gastrointestinal; SIDA; apenditicis.

TUBERCULOSIS APPENDICITIS: DIAGNOSIS WITHOUT PERITONEAL BIOPSY, MADE POSSIBLE BY PATHOLOGY REVIEW OF RECENT APPENDECTOMY SPECIMEN.

Summary

The recent resurgence of tuberculosis (TB) is global. This increase has been mainly attributed to HIV infection, but TB also affects the HIV negative population to a lesser extent. The increase in the incidence of extrapulmonary TB over a 5-year period was 20% in the United States. Peritoneal TB accounts for 3.3% of cases of extrapulmonary TB. Among HIV positive patients extrapulmonary TB has been described in 50% of cases, and the peritoneal location is one of the most frequent clinical presentations.

A 32-year old male patient, with addiction to parenteral drugs, had been HIV positive for 8 years. Two weeks prior to admission his appendix had been surgically removed. He was admitted with symptoms and signs consistent with spontaneous bacterial peritonitis (fever, abdominal pain, elevated neutrophil count); there was no evidence of suppurative abdominal focus, and no bacterial growth in ascitic fluid. The diagnostic enigma was resolved by means of the pathology review of the appendectomy specimen, which demonstrated granulomatous appendicitis, and the presence of acid-fast bacilli.Culture of ascitic fluid led to isolation of Mycobacterium tuberculosis. The patient responded well to specific antibiotic treatment.

Key words: gastrointestinal tuberculosis; appendicitis; AIDS.

* Dirección postal: 1° de mayo 868, 7°. (2000) Rosario, SF. Correo electrónico: oteglia@cas.austral.edu.ar

A diferencia de lo que ocurre en pacientes no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), donde la incidencia de tuberculosis (TBC) extrapulmonar no supera 10-15%, en pacientes VIH (+) este porcentaje puede llegar hasta 50%, siendo la forma gastrointestinal una de las seis localizaciones más frecuentes, seguida de las formas linfática, genitourinaria, osteoarticular, miliar y meníngea.

Caso Clínico: Paciente varón de 32 años VIH positivo desde hacía ocho años, adicto a drogas parenterales, y con antecedente de neumonía por Pneumocystis carinii 2 años antes y hepatitis por virus C. No realizaba tratamiento antiretroviral, ni profilaxis para enfermedades oportunistas; se desconoce su nivel de linfocitos CD4, así como su carga viral. Había foco epidemiológico positivo para TBC (conviviente en tratamiento). Dos semanas previas al ingreso había sido intervenido quirúrgicamente por apendicitis aguda.

Ingresó por cuadro de dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo y epigastrio, registros febriles y distensión abdominal. Al examen físico presentaba un abdomen blando, depresible e indoloro con matidez desplazable. Laboratorio: leucocitos 9.000/mm3, con una fórmula leucocitaria normal, hematocrito 38%, TGO 62 mUI/L, GPT 37 mUI/L, LDH 413 mUI/L, GGT 127 mUI/L, FAL 309 mUI/L, VES 128, proteínas totales 5,9 g/dL y albúmina 3,3 g/dL (valores de referencia: TGO, 5-38 UI/L UV cinético; TGP, 5-41 UI/L UV cinético; LDH, 60-270 UI/L cinético color; GGT, 8-61 UI/L; FAL, 60-270 UI/L UV cinético; VES, 0-15 mm 1ª hora; proteínas totales, 6,6-8,7 g/dL Biuret; albúmina 3,4-4,8 g/dL verde bromocresol). Radiografía de tórax: normal. Ecografía de abdomen: abundante líquido libre en cavidad abdominal; ambos riñones con ecogenicidad aumentada. Paracentesis abdominal: líquido ascítico amarillo turbio. LDH 850 mUI/L, proteínas totales 43 g/L, albúmina 20 g/L, glucosa 0,86 g/L, elementos 600/mm3 con 55% PMN, 35% MN, otras células 10%. Gradiente albúmina <1,1 g/dL. Se comenzó tratamiento endovenoso con ceftriaxona 2 g/día y metronidazol 1,5 g/día. TAC de abdomen: (Fig. 1) derrame pleural bilateral y líquido ascítico de moderada cantidad. Hepatoesplenomegalia y colección subhepática con contenido gaseoso y refuerzo periférico luego de la inyección de sustancia de contraste, sin plano de separación con íleon y colon derecho. Videolaparoscopia: abundante cantidad de líquido ascítico citrino, distribución difusa de múltiples adherencias laxas de apendicectomía. Cultivos: de sangre, orina y líquido ascítico, negativos para gérmenes comunes. Durante la internación reprodujo rápidamente la ascitis. Ante la sospecha de TBC abdominal, se inició tratamiento empírico con rifampicina, pirazinamida, isoniazida y etambutol. Se solicitó reevaluación anatomopatológica de pieza quirúrgica (apéndice cecal) donde se constataron granulomas con caseosis y bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). El cultivo de líquido ascítico fué positivo para Mycobacterium tuberculosis. Como complicación post-quirúrgica presentó hemorragia digestiva alta y fístula entero-cutánea. El paciente evolucionó satisfactoriamente, con mejoría del estado general y cierre de la fístula, con resolución del cuadro febril.

Figura 1: TAC de abdomen.

DISCUSIÓN

La TBC gastrointestinal es conocida desde la antigüedad y su incidencia disminuyó a partir de 1950 con la introducción del tratamiento tuberculostático. De todos modos, en los últimos años se ha producido un importante aumento del número de casos debido a la pandemia del SIDA. Los efectos del SIDA en la epidemia de tuberculosis quedan reflejados por datos recolectados antes de esta epidemia. Desde 1953 hasta 1985 el número total de casos de tuberculosis reportados por año al CDC (Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos) disminuyó de 84.304 a 22.201, representando una declinación anual del 6,8%. Desde 1985 hasta 1992 se registra un incremento del 20% cada año. El mayor número de casos (80%) se vio en pacientes con SIDA en la edad de 20-40 años, y el 92% correspondió a pacientes que provenían de países con alta endemicidad de VIH o estados norteamericanos con la más alta prevalencia (Nueva York, Nueva Jersey, California, Tejas y Florida). No existe una medición exacta de cuánto influyó en la tuberculosis la epidemia de SIDA , debido a que no se recomendaba solicitar test de VIH a los pacientes con tuberculosis antes de 1993 (año en que se incluyó a la tuberculosis como enfermedad en el diagnóstico de SIDA); no obstante, el análisis de los registros le permiten sugerir al CDC que el SIDA contribuyó a incrementar entre un 30 un 50% los casos de tuberculosis.1, 2 El Mycobacterium tuberculosis puede afectar primariamente al intestino por ingesta de leche contaminada o en el transcurso de una tuberculosis diseminada, o bien más frecuentemente, de forma secundaria por deglución de esputo en la tuberculosis pulmonar bacilífera. La mayoría de casos ocurren en pacientes inmunodeprimidos, y en pacientes inmunocompetentes que residen en sitios donde la prevalencia de la tuberculosis es muy elevada.

La región ileocecal y yeyunoileal es la zona del tracto digestivo más afectada por la TBC representando el 75% de la afectación gastrointestinal. El desarrollo de apendicitis aislada sintomática es raro, y su presentación clínica es variable: desde el dolor recurrente, de moderada intensidad, hasta cuadros de apendicitis aguda franca, como nuestro paciente.1, 3, 4

Las características clínicas de los pacientes con TBC peritoneal se describen según frecuencia en la tabla I.

En nuestro caso el dolor, la distensión abdominal y la fiebre dominaron el cuadro clínico. La radiografía de tórax fue normal, pero debe recordarse que este estudio muestra enfermedad activa sólo en 20% de los casos.

La hemorragia digestiva alta planteó la posibilidad de tuberculosis gástrica, que es infrecuente. No se realizó estudio endoscópico, y el problema se resolvió con tratamiento médico. La obstrucción es la complicación más común de la TBC del intestino delgado y ocurre en 20% de los casos. Otras complicaciones son perforación, fístula, sangrado masivo y síndrome de malabsorción.

La localización peritoneal es una de las causas más frecuentes de ascitis en los países subdesarrollados; se origina por la reactivación de una TBC latente localizada en peritoneo, establecida previamente por vía hematógena desde un foco primario en el pulmón que puede o no ser aparente. Sólo una sexta parte de los casos están asociados a TBC activa pulmonar y se originan a partir de la siembra miliar de dicho foco. Otra vía de infección es por contigüidad desde lesiones en intestino o trompa de Falopio.

La TBC peritoneal tiene mayor incidencia entre los 25 y 35 años. Su presentación es insidiosa y muchos pacientes presentan síntomas por semanas o meses (tabla II). El líquido ascítico es un exudado con proteínas de 2,5 a 3 g/dL en el 95% de los pacientes. El gradiente albúmina es menor a 1,1 g/dL, y presenta un recuento de células –predominantemente monomorfonucleares– entre 150 y 4.000/mm3.5

En nuestro caso el líquido ascítico mostró un ligero predominio de PMN (55%), lo que puede observarse en la fase aguda del proceso. El diagnóstico se realiza mediante el cultivo, que es positivo en 20% de los casos, y la demostración de granulomas caseosos en las biopsias. La biopsia peritoneal, para la TBC peritoneal, es el método de elección, si bien no está exenta de complicaciones y no es fácilmente accesible. La determinación de la adenosindesaminasa (ADA) en el líquido peritoneal posee una elevada sensibilidad y especificidad. Los niveles de ADA en el líquido ascítico están aumentados en la TBC, con un valor de corte de 33 U/L, con sensibilidad de 95% y especificidad 98%, siendo una determinación sencilla y de gran valor diagnóstico.6, 7

Tabla I. Manifestaciones clínicas de la TBC gastrointestinal

Dolor abdominal 85%

Diarrea 20%

Pérdida de peso 75%

Fiebre 35-50%

Masa abdominal palpable en fosa ilíaca derecha 25-50%

(Otras manifestaciones: debilidad, náuseas, vómitos, melena y sangrado rectal).

Tabla II. Manifestaciones clínicas de la TBC peritoneal

Ascitis 97%

Peritonitis fibroadhesiva con ascitis 3%

Fiebre 74%

Pérdida de peso 62%

Dolor abdominal 58%

Diarrea 16%

Leucocitosis 15%

Anemia leve 59%

PPD positiva 71%

Rx de tórax anormal 48%

TBC pulmonar activa 14%

CONCLUSIÓN

La incidencia de TBC extrapulmonar en los pacientes con SIDA debería hacer sospechar esta complicación. Especiamente las formas abdominal/peritoneal tienen presentaciones atípicas que pueden demorar su diagnóstico, como queda demostrado en el caso que comentamos. La apendicitis en pacientes con SIDA conlleva la posibilidad de TBC apendicular. En el presente caso la revisión de la biopsia permitió un diagnóstico definitivo y el tratamiento oportuno.

(Recibido: febrero 2003. Aceptado: diciembre 2003)

Bibliografía

1. Marshall JB: Tuberculosis of gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 88:989-99, 1993.
2. Guth AA, Kim U: The reappearence of abdominal tuberculosis. Surg Gynecol Obstet 172:432-6, 1991.
3. al-Hilaly MA, Abu-Zidan FM, Zayet FF, y col.: Tuberculous appendicitis with perforation. Br J Clin Pract 44:632-3, 1990.
4. Morrison H, Mixter CG, Schlesinger MJ, y col.: Tuberculosis localized in the vermiform appendix. N Engl J Med 246:329-31, 1952.
5. Martínez-Albadejo M, Barnes-Sosa M, Alguacil-García G, Moreno-Requena J: Tuberculosis apendicular. Rev Esp Enferm Dig 87:269-70, 1995.
6. Sans M, Bove A, Sánchez M, López-Zoto A: Tuberculous peritonitis: the diagnostic value of adenosine deaminase (ADA) in the ascitic fluid. Gastroenterol Hepatol 18:162-3, 1995.
7. Dwivedi M, Misra SP, Misra V, Kumar R: Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites. Am J Gastroenterol 85:1123-5, 1990.

SEMIOLOGÍA DE LA SITUACIÓN MÉDICA

JOSÉ ALEJANDRO SILBERSTEIN*

The history of medicine is full of instances of self-deception on the part of the best of men, and it is well that the young man should be humble, as he is not likely to escape altogether. Science has done much in revolutionizing mankind, but man remains the same credulous creature as he has been in all ages. Tar-water, Perkin´s tractors, laying on of hands, Christian Science, Lourdes, and other miracle-working shrines illustrate the deep, intense credulity from which science has not yet freed mankind and is not likely to do so. It is an aspect of human nature which we must accept and sometimes utilize, remembering the remark of Galen: “He cures the greatest number in whom most men have lost faith.”

William Osler (Modern Medicine)

La medicina actual está viviendo tiempos turbulentos. Por un lado, los costos derivados de una aparatología cada vez más sofisticada se han visto sensiblemente elevados, afectando la posibilidad de llegar a los diagnósticos de certeza. Por el otro, los sistemas de Salud han ido acotando el número de prestaciones. Finalmente, las demandas por malapraxis actúan como una espada de Damocles sobre la cabeza del hombre-médico.a Estamos siendo testigos de una medicina tecnificada y despersonalizada que en mayor o menor medida ha afectado al médico y su la tarea.

Sugiero que el deterioro más importante ha tenido lugar en el área de la relación médico-paciente. En ese sentido, siempre resulta saludable un retorno a las fuentes que permita la exploración del proceso que tiene lugar en el encuentro entre los participantes que

* Correo electrónico: josalib@satlink.com

a La denominación “hombre-médico” no es arbitraria sino que intento hacer un juego de palabras: el medicine-man es un término de procedencia inglesa que es utilizado para llamar a los chamanes, hechiceros o brujos. Mi hipótesis conjetural es que la medicina contemporánea tiene su herencia en el chamanismo. El chamán es un hombre que luego de haber sentido dentro de sí un llamado religioso y de haber pasado por un período entre iniciático y profesional, ante sí mismo y ante sus

establecerán (o no) la configuración de ese vínculo. Para ello intentaré acercarme a la dinámica de la relación tomando como referente a la Medicina Familiar (establecida en 1969) porque en su propuesta como especialidad oficialmente ha reconocido a la relación clínica como el núcleo de la continuidad de cuidado.

compañeros de tribu llega a adquirir capacidades videntes, embalsamadoras, curanderas y de maestro de la vida.

UNA MEDICINA SUFICIENTEMENTE BUENA

Una de las preguntas que requiere ser hecha es la siguiente: el hombre médico ¿no ha pasado a formar parte de las denominadas “poblaciones vulnerables”? En otras palabras: la omnipotencia tecnológica ¿no fomentó una perspectiva mítica de la profesión médica derivada de las expectativas que la sociedad depositó en ella, y que la capturó en un doble mensaje: por un lado se acusa al médico de querer ser Dios a la vez que se supone (y se le pide) que sea un superhombre –omnisciente, omnipotente, omnibenevolente, disponible todo el tiempo– con lo cual se espera que sea más perfecto que cualquier progenitor.1

Tradicionalmente se ha buscado que el médico sea un sacerdote y el trabajo asistencial sea llevado a cabo desde ese punto de vista.b Frecuentemente se afirma que el médico es un nuevo confesor y que los enfermos le confían su sufrimiento. Es común referirse a la medicina como un sacerdocio, donde los temas financieros –terrenales– quedan fuera de toda preocupación del médico.

El problema radica en que el médico no es un sacerdote, pues carece de la autoridad y de la competencia necesaria para hacerlo. Aún así es común que médico ejerza su profesión atribuyéndose el papel de un ser dotado de un bien absoluto; como ya se mencionó, esta imagen forjada por él mismo no es sólo aceptada sino deseada –y

b Este enfoque tiene su validez. Siempre se consideró la intervención de las fuerzas del mal, de los demonios, para expresar esa malignidad que proviene de un mundo extraño al mundo racional, si se piensa que la enfermedad es vivida como una maldición y un castigo, como el fruto del pecado. El individuo sufre el castigo por haber infringido las leyes divinas o naturales, o porque no respetó las reglas de la higiene, cometiendo una falta.

fomentada– por el imaginario social dando el testimonio de la idea de un cruzado enfrentando la presencia de las fuerzas oscuras que refuerzan la idea de la causa... el combate contra la enfermedad, una fuerza maligna que requiere ser exorcizada.

Este enfoque trae aparejado un fundamentalismo médico producto de una medicina teologizada que opera fomentando el dogmatismo, la omnisciencia y la arrogancia. Porque el médico no es el depositario de una Ley a partir de la cual está en condiciones de decidir lo que está bien y lo que está mal. Como en toda praxis, cuanto más domine el médico su poder hacer, tanto mayor será su libertad respecto de ejercerlo. El que “domina” su arte no necesita demostrar su superioridad. Es una máxima de la antigua sabiduría platónica que la verdadera capacidad es, justamente, la que permite tomar distancia respecto de ella.

La idea de jugar a ser Dios es complementaria con la búsqueda de Dios por parte de las personas. Pero esta empresa, derivada de un fenómeno ilusorio, en el fondo resulta ser frágil, precaria y a veces trágica, porque la omnipotencia y la impotencia son las dos caras de una misma moneda. La idealización del médico al principio es una maniobra defensiva para contrarrestar registros de privaciones tempranas desplazadas hacia la situación presente; pero la fragilidad del mecanismo lleva a un colapso inevitable de la relación, dando lugar a la aparición de sentimientos hostiles derivados de la insatisfacción de esos requerimientos insaciables. El paciente le otorga al médico la habilidad de llenar un sentimiento de vacío (autoridad, pertenencia, seguridad, completud del self, etc.) para luego sentirse aún más desprovisto cuando la vivencia subjetiva de vacío sigue estando presente. La realidad se termina imponiendo sobre esas fantasías idealizadoras y el médico es percibido como el Ángel Caído ante los ojos del mismo paciente y de la sociedad que primero lo deificó.

En última instancia, no es sino el precio pagado por un Narciso enamorado de sí mismo que terminó ahogándose en la laguna buscando la fusión con su propia imagen.

Por lo tanto el médico debería percatarse y –de ser posible– rescatarse de esa auto-imagen idealizada para ubicarse en un contexto más realista y pertinente donde pueda ejercer su praxis con criterio y responsabilidad asumiendo que se trata de un simple mortal que por diversas razones (algunas conscientes, pero en su gran mayoría inconscientes) estudió una carrera denominada Medicina que (supuestamente) debería ser una profesión para ganarse la vida. Es una carrera ardua, difícil, cansadora, que le consume al individuo que decide seguirla aproximadamente quince años de su vida. Este esfuerzo no es gratuito y, en mayor o menor grado, tiene sus derivaciones en la vida del médico, reflejada en una serie de desórdenes psicológicos, biológicos y sociales.

Por lo tanto, la única esperanza que el médico tiene para evitar estas idealizaciones excesivas es poder llegar a rechazar los deseos de ser ubicado en el lugar de un dios personal –un mercader de ilusiones– que nunca frustrará ni defraudará a sus pacientes. La fascinación que puede llegar a provocar el hombre médico es similar a la de un encantador de serpientes. En consecuencia, siempre está presente el peligro de atraer a los pacientes hacia su persona en vez de trabajar para poder llevarlos hacia sí mismos.

Como psicoanalista siempre me ha interesado todo aquello que tiene que ver con la vida de esas criaturas humanas que pertenecen a la categoría de médicos. ¿Existe la vocación médica? ¿Cuáles son las motivaciones que promueven la elección de una profesión tan peculiar como la medicina? El sacrificio de enfrentar los inevitables obstáculos y frustraciones de la formación médica ¿acaso es una tarea que vale la pena llevar a cabo?

La explotación por parte de los médicos hacia sus pacientes es un tema que siempre ha sido motivo de discusión y sobre el cual se han escrito numerosos artículos. Sin embargo, queda todavía mucho por decir acerca de la explotación de la dedicación y generosidad del hombre médico producto del derecho demandante de los pacientes.

Existe una tendencia general a considerar a la medicina como una actividad cualquiera asociada al diagnóstico y tratamiento del fenómeno de la enfermedad.c Esta perspectiva abarca un espectro tan amplio que incluye desde las prácticas individuales para el auto-diagnóstico y la auto-terapéutica (característico de la medicina lega o folk) hasta las investigaciones más esotéricas realizadas en el plano de la bioquímica.

En realidad a mí me inquieta la medicina como profesión ejercida por los hombres y mujeres que realizan una tarea en la que en mayor o mayor grado quedan emocionalmente involucrados. Este compromiso emocional –muchas veces traducido en sufrimiento– tiene sus derivaciones en el plano corporal y mental del médico, pudiendo llevar al deterioro de su funcionamiento en las áreas más significativas de su vida. Una medicina exitosa requiere de un planteo sencillo y realista, ejercido en el terreno de lo humano, es decir dentro del plano de lo posible. Médicos y pacientes siempre saldrán favorecidos cuando el quehacer médico sea una tarea realizada con expectativas maduras. Esto implica la renuncia a fantasías mágicas y omnipotentes por parte del médico y también a la voracidad insaciable de los enfermos.d

Pero la resignación a este funcionamiento implica la tolerancia al dolor psíquico y a la visión compartida de la aceptación de las limitaciones. Siguiendo a Winnicott he denominado a esta dimensión asistencial una “medicina suficientemente buena”.

Donald Winnicott utilizó el término “madre suficientemente buena” a la que durante los primeros meses de vida de su hijo se identifica estrechamente con éste, adaptándose a sus necesidades. Es “suficientemente buena” como para que el infante pueda acomodarse sin daño para su salud psíquica. Esta madre representa el entorno

c De aquí en adelante haré referencia a la enfermedad como “el fenómeno de la enfermedad” debido a que considero que se trata de un proceso sujeto a una serie de variables (biológicas, psicológicas y sociales) que operan para la emergencia del fenómeno que es definido como “enfermedad".

d La voracidad suele ser proyectada en la figura del médico. Así, es común escuchar comentarios de los pacientes acerca de los profesionales donde quedan descalificados por su supuesto interés en el dinero.

suficientemente bueno, cuya importancia es crucial para la salud mental del ser humano. Así pues, Donald Winnicott escribió:2

En verdad, yo siempre hablo de “la madre suficientemente buena” o de “la madre que no es suficientemente buena” puesto que en rigor estamos hablando de mujeres reales. Sabemos que lo más que pueden hacer es ser suficientemente buenas, y la palabra “suficiente” amplía sus alcances poco a poco (en circunstancias favorables de acuerdo con la creciente capacidad del bebé para hacer frente a la falla (failure) merced a la comprensión, la tolerancia a la frustración, etc. (Pág. 94).

Sugiero, entonces, que una “medicina suficientemente buena” tiene que ser aquélla surgida de la interacción entre personas adultas, donde el paciente puede llegar a tener expectativas poco realistas, pero acompañadas por una lectura adecuada del padecimiento que lo afecta.

Una “medicina suficientemente buena” es aquélla donde el médico puede acompañar al paciente y a su grupo familiar sabiendo que se trata de una experiencia compartida que en lo posible impida los empujes regresivos derivados no sólo del fenómeno de la enfermedad sino también de esos anhelos irracionales que se encuentran omnipresentes en todos los seres humanos.

Para ello, se requiere que los participantes de la experiencia tengan claros los roles y los límites. La medicina suficientemente buena supone, en lo posible, un sustrato contractual o la implementación de una modalidad de retribución donde la consulta médica adquiera el valor que realmente tiene. Dentro de ese esquema, los denominados “terceros agentes” deberían orientar los recursos sabiendo que la relación médico-paciente es el marco donde la acción terapéutica tiene mayor relevancia porque, entre otras cosas, es esencialmente preventiva no sólo en términos de salud sino de complicaciones futuras que por cierto no serán bienvenidas. La consulta médica es el antídoto contra las complicaciones no bienvenidas como la mala praxis.

Por lo tanto se debe asumir de una vez por todas que tiene que ser jerarquizada ubicándola en el lugar privilegiado de la praxis médica, alejándola de aquellos factores

(obras sociales, sistemas de salud) que no hacen sino interferir el acto médico. Una medicina suficientemente buena no hace sino revalorizar al médico hipocrático de la antigua Grecia que enfatizaba la observación cuidadosa y la descripción de la enfermedad y su evolución, buscando el pronóstico correcto, donde el tratamiento era bastante conservador, apoyándose en la dieta y no tanto en la farmacología o la cirugía pues se suponía que la naturaleza era terapéutica en sí misma y que el médico debía simplemente asistir y no forzarla. La concepción hipocrática de la salud descansaba en la idea de una combinación armónica de los humores. Finalmente, la medicina suficientemente buena privilegia el diálogo, la observación y la escucha, permitiendo que los hechos hablen por sí mismos.

SEMIOLOGÍA DE LA SITUACIÓN MÉDICA

La relación médico-paciente –el factor humano– es el terreno donde en gran medida se juega la evolución y eventualmente el pronóstico del fenómeno de la enfermedad. Desde este punto de vista constituye los ladrillos sobre los que se han construido los fundamentos conceptuales de la medicina familiar contemporánea. Cada vez que un médico trata a un individuo la familia queda involucrada Toda vez que un médico toma contacto con un enfermo, la presentación y naturaleza de cada episodio está muy influenciada por el entorno familiar.

La naturaleza de la relación puede llegar a tener una profunda influencia en el bienestar del paciente y en la evolución de patologías tan diversas como la úlcera péptica,3 diabetes mellitus,4 e infecciones respiratorias.5 Las metas fundamentales de la relación médico-paciente son la asistencia del potencial terapéutico del paciente,6 el alivio del sufrimiento 7 y la promoción de conductas saludables. Para que esto tenga lugar, el médico necesita comprender a su paciente, el paciente necesita comprender su enfermedad, y el paciente debe saber que ha sido comprendido. Esto requiere de un

entorno que acompañe a un acto médico efectivo, sea amortiguador de los peligros asociados al poder y al autoritarismo por parte de sus agentes.

La comprensión del sufrimiento humano requiere una lectura más abarcativa que la interpretación de los síntomas. La perspectiva biopsicosocial enfatiza que es crucial la comprensión de cada paciente en su singularidad, incluyendo las experiencias pasadas, los recuerdos y las expectativas hacia el futuro.8, 9 Toda persona tiene una relación con los demás seres humanos (incluyendo los médicos) dentro de las cuales las experiencias personales son expresadas, redefinidas y significadas.

La relación médico-paciente es una frase usada tanto por los médicos como por el público lego. Generalmente, el término es confundido con los buenos modales del médico hacia su paciente, con lo cual queda circunscrito al nivel del estilo personal del profesional. También se la entiende como un apéndice de un cuidado médico tecnológicamente competente. No obstante, la relación médico paciente trasciende lo antedicho pues todo eso no es sino la punta de un iceberg. En profundidad, esa relación se encuentra sujeta a poderosas corrientes emocionales que afectan el sistema diádico (y también familiar) entre el sujeto (médico) y el/los objeto/s humano/s (paciente/s).e

Por lo tanto es importante concebirla como una fuerza activa y potente que puede ser efectivamente empleada con todos los pacientes.

Frecuentemente se afirma que el tratamiento del paciente es una ciencia y su cuidado es un arte. La derivación de esta formulación tiene su implicancia en el plano de los hechos: el arte no puede ser enseñado, ya que o es un don, o es algo adquirido a través de un proceso osmótico (estando al lado de un clínico de prestigio).

e Se recurre al término “objeto” siguiendo la nomenclatura de la denominada “teoría de la relación de objeto”, concepto ampliamente empleado por el pensamiento psicoanalítico, para hacer referencia al hecho de que todas las relaciones humanas –incluyendo las clínicas– están mediatizadas y constituidas por el significado interno que esas relaciones tienen para los participantes. Las relaciones de objeto denotan el modo como las personas se relacionan con el mundo, arbitradas por sus representaciones mentales y de las demás, representaciones que son alimentadas por las pulsiones instintivas libidinales y agresivas y que son estructuradas en las etapas tempranas de la vida a través de relaciones emocionalmente significativas.

George Engel ha refutado esta teoría opinando que la distinción entre arte y ciencia no es apropiada y resulta ser falaz.10 La relación médico-paciente puede (y debe) llegar a ser enseñada ya que existe un cuerpo de conocimiento que requiere ser impartido. Por supuesto, existen excepciones. Engel ha utilizado como ejemplo a la comunicación no verbal, que ha evolucionado desde la filogenia como un conocimiento que puede llegar a ser enseñado. La conducta no verbal es de un valor relevante en tanto muestra la condición afectiva del paciente, sus reacciones emocionales y que se expresan de diferentes maneras durante la consulta médica. Además, la comunicación verbal siempre adquirió una importancia relevante aun en el pasado, y aun para el diagnóstico somático, porque los métodos de diagnóstico o no existían o eran muy precarios. A ello se agregaban los prejuicios religiosos que dificultaban el estudio de la anatomía.

La relación entre el paciente y el médico es una interacción entre dos o más personas (cuando se incluye el conjunto familiar) y, en sí misma, es portadora de iguales elementos que cualquier otra relación humana, así como también de características específicas. Esto último tiene que ver con el papel del médico como agente terapéutico y de los poderes que la sociedad, los pacientes y sus familias han depositado en él. El médico es el único individuo que tiene el derecho profesional de examinar, manipular y cortar a otras personas y, en tiempos de paz, de tomar decisiones asociadas a la vida y la muerte de otras personas. Esta posición tan especial evoca un número de sentimientos y fantasías en la gente, las que de diversas maneras afectan su actitud hacia el médico, aun antes de que el encuentro se haya producido.

Cuando una persona se enferma busca ayuda en el médico, creando con él una relación especial, generalmente íntima que tiene características, expectativas y formas de comunicación diferente de otras interacciones humanas.

En el caso de un individuo adulto, resulta posible distinguir un elemento consciente y realista en un contexto donde el paciente se percibe como alguien buscando servicios de

un profesional. No obstante, al mismo tiempo la percepción también está determinada por factores de su historia personal. Un conjunto de esos factores son típicos de su comunidad, las expectativas y prejuicios en relación hacia los médicos; otro, es una repetición de actitudes personales, sentimientos y expectativas determinadas por las experiencias tempranas con los médicos y por la naturaleza de las relaciones del paciente con figuras significativas durante sus años formativos.

Existe poca –o ninguna– conciencia de esto último. Pero cuanto más tempranas hayan sido las experiencias, mayor será el que efecto tendrán sobre las actitudes positivas y negativas aunque la aprehensión puede aparecer más tarde.

Hace más de cincuenta años atrás, Nunberg describió esta situación diciendo que la angustia surgida frente a la enfermedad es el motor que pone en marcha la búsqueda a otra persona que pueda apoyarlo, protegerlo y consolarlo.11 Para el niño este objeto humano es uno de los progenitores, frecuentemente la madre, pero en el adulto, la figura generalmente es el médico. El fenómeno de la enfermedad hace que el individuo funcione con un nivel menos maduro de la personalidad, con la consiguiente reactivación de las necesidades infantiles. Este retroceso es denominado regresión, es decir, el reemplazo de las funciones de la personalidad de origen tardío por otras que se desarrollaron en etapas más tempranas. Cuando las formas de funcionamiento adulto fracasan en mantener el equilibrio de la personalidad, el ser humano recurre a la implementación de conductas adaptativas más inmaduras e infantiles. El fenómeno de la enfermedad representa una de estas situaciones debido a que altera la imagen corporal y generalmente constituye una amenaza para la vida misma. El resultado es un sentimiento creciente de indefensión y angustia que, en cierto grado, tiende a revivir experiencias tempranas de una fuerza limitada, que fomenta la búsqueda de apoyo en los adultos más fuertes y sabios que él mismo.

Así como los niños tienen la necesidad de ver a los padres como seres omnipotentes y omniscientes (y en realidad, comparados con los recursos limitados del niño, los padres tienen esas cualidades) el adulto enfermo –y regresivo– transfiere esas expectativas y actitudes preformadas hacia el médico. La ubicación del médico en un rol parental no significa que el paciente actúe como un niño, o que debería ser tratado como si fuera un niño. Es por eso que la palabra “transfiere” adquiere una relevancia particular en tanto implica ubicar en el médico algunas actitudes y sentimientos que caracterizaron la relación temprana con los padres. Más adelante me ocuparé en detalle de este fenómeno particular.

Por ahora, sólo quiero mencionar que en el encuentro del médico con su paciente se inaugura un espacio interpersonal e intersubjetivo donde tiene lugar una reactivación inconsciente de un mundo infantil, arcaico e inconsciente, y una interacción que involucra a ambos agentes en su subjetividad.

En el caso del médico, es crucial que pueda recurrir a una visión autoscópica para poder leer los registros emocionales provocados por el paciente, ya que el “conócete a ti mismo” es un principio fundamental para todo aquél que ejerce una profesión que se ocupa de la interacción humana (como lo es el ejercicio de la actividad médica). Dentro de la medicina ese conocimiento ejerce una profunda influencia en el comportamiento clínico, la empatía, la técnica terapéutica, la percepción y la evolución. El médico debe aprender a conocerse lo suficientemente bien para poder prevenir, en la medida de lo posible, sus propios problemas y prejuicios para la interacción no sea afectada.

Una medicina suficientemente buena requiere de un quehacer médico que deje de lado la noción profesional de “confianza” que refleja la interacción que prevalece en el primer estadio de la interacción progenitor-infante. Esta aproximación enfatiza la necesidad de “confianza” en el sentido de “confianza básica” descrita por Winnicott, ya que sólo resulta viable en las primeras etapas de dependencia absoluta del desarrollo psicosocial.12 Las

interacciones entre la madre y el lactante son completamente no verbales. El infante experimenta el cuidado materno a través de sus actos y no de sus palabras. Se trata de una relación simbiótica, un estado de dependencia absoluta de la madre donde en parte es sostenido y es parte del ambiente facilitador materno (holding environment). Para que el infante se desarrolle se requiere una confianza básica en este ambiente suficientemente bueno. El crecimiento del niño no implica un estado de independencia. El individuo sano continúa relacionado con el ambiente de una manera tal que se puede decir que existe una interdependencia. Resulta correcto hablar de una dependencia madura, resultado de la capacidad de la persona diferenciada para establecer relaciones cooperadoras con objetos humanos diferenciados.

Las teorías que buscan la explicación de la relación médico-paciente en última instancia no hacen sino remitir al fenómeno de la dependencia.

En un artículo teórico clásico, Szasz y Hollander describieron la existencia de tres tipos generales de relación entre los médicos y sus pacientes, que tienen su prototipo en los diferentes estadios del desarrollo: el primer tipo de relación fue concebida como de actividad-pasividad y el prototipo es el de la relación entre los progenitores y el infante.13 El segundo tipo de relación ha sido descrita como cooperación-guía, también conocida como paternalista;14, 15 donde el médico es el participante dominante activo. El prototipo es la relación progenitor-niño. El médico toma todas las decisiones y se maneja con el paciente como si éste fuera incapaz de responder o de actuar.

Finalmente, el tercer tipo de relación es la conocida como de participación mutua y está centralizada en la idea del paciente como un individuo adulto, donde se le respeta su sistema de valores y su experiencia, enfatizando la existencia de una tarea compartida por ambos participantes en el manejo de la enfermedad. Es una relación entre adultos, contractual, mutuamente cooperativa, un estadio de dependencia madura más que independencia porque, como bien fue planteado por Donald Fairbairn:16

“...la capacidad de relación necesariamente implica dependencia de cierto tipo. Lo que distingue a la dependencia madura de la dependencia infantil es que no está caracterizada ni por una actitud unilateral de incorporación ni por una actitud de identificación emocional primaria. Por el contrario, se caracteriza por la capacidad, por parte del individuo diferenciado, de relaciones cooperativas con objetos diferenciados [...] que son mutuamente dependientes, y entre los cuales no hay disparidad de dependencia.” (Pág. 146).

No resulta sorprendente que el enfoque de una dependencia primaria –absoluta– haya sido el instintivamente elegido no sólo por el médico, sino también por el paciente. El médico lo incorporó porque supone la aceptación no cuestionada, la confianza unilateral y el silencio verbal. A su vez, fue adoptado por el paciente, ya que, afectado por el dolor y el sufrimiento, evoca recuerdos de la infancia temprana cuando un progenitor satisfacía todas las necesidades corporales displacenteras.

No obstante, los pacientes no son niños ni los médicos son padres. Las conductas que en los primeros años resultaron adecuadas y pertinentes, luego dejaron de serlo.

En el encuentro con el médico, el paciente también trae expectativas derivadas de estadios posteriores del desarrollo: la necesidad de ser tratado como un individuo adulto que requiere ser respetado en su propio derecho, cuyo estilo de vida debe ser respetado, capaz de establecer un diálogo, de escuchar y de ser escuchado. La dinámica del funcionamiento inconsciente debe estar al servicio de la comprensión y no de objetivos espúreos como la explotación de la dependencia. Estas expectativas inherentes se oponen al movimiento retroactivo determinado por la dependencia infantil .Generalmente no surgen en los primeros encuentros con el médico, donde las promesas pueden estimular esperanzas mágicas, dando la sensación de haber encontrado al médico perfecto.

Una medicina suficientemente buena privilegia el acto médico, jerarquizando la tarea intelectual, es decir ubicando la consulta médica como el eje central de la tarea, porque si bien no es mensurable, adquiere un valor intrínseco debido a que es implementado por el equipo sensorial del médico.

Lo antedicho ilumina la responsabilidad mutua en la relación terapéutica. La noción del “buen paciente” se ha modificado a través de los años. Históricamente, el paciente ha sido el responsable de informar adecuadamente su sintomatología y de seguir las indicaciones médicas. Un punto de vista reciente implica que el enfermo asuma un papel más activo en lo que respecta a su cuidado, haciéndose cargo de conductas promotoras de la salud. Aun así, el lenguaje sugiere que el paciente continúe siendo un receptáculo pasivo de las recomendaciones médicas. Por ejemplo, el término “conformidad” (compliance) implica que el paciente no cuestione las indicaciones del médico. Quizás la “adhesión” a un plan mutuamente negociado (interdependencia) sea lo más conveniente para un equilibrio más adecuado en la responsabilidad por el cuidado de la salud. Todo médico que atiende a un paciente deberá necesariamente hacerse algunas preguntas. Por ejemplo ¿tiene el médico la responsabilidad de proponer un tratamiento requerido por el paciente si no cree que el mismo será beneficioso? ¿Debe el médico realizar una investigación en temas personales como la conducta sexual o el riesgo al HIV, o acaso debe esperar a que sea el enfermo el que aporte esa información? ¿Cuál es la responsabilidad del médico si el paciente no sigue el plan terapéutico ordenado?

Un aspecto que también requiere ser tenido en cuenta es el derivado del control de la relación. Los estudiosos de la teoría de la comunicación han demostrado que ningún ser humano escapa a la necesidad de definir su relación con el otro o el intento del control de la misma.

Así pues Jay Haley escribió:17

“En el encuentro entre dos personas ambas se enfrentan con dos problemas: a) ¿Qué mensajes o tipos de conducta han de caracterizar su relación? b) ¿Quién ha de controlar lo que ocurra en esta relación y por lo tanto, la definición de la misma? Nuestra hipótesis es que la naturaleza de la comunicación humana plantea siempre estos problemas y que las relaciones interpersonales pueden clasificarse según las distintas formas de enfocarlos o resolverlos.” (Pág.11).

Haley señala que la palabra “control” está al servicio del control de la definición de la relación con otro más que a la lucha por el control del objeto, considerando que los tipos de comportamiento comunicacional pueden clasificarse en simétricas y complementarias. En la primera la iniciativa puede ser tomada indistintamente por ambos participantes. En la relación complementaria el intercambio es diferente: uno se halla en posición superior y la otra es secundaria. De todos modos, la dinámica del control de la relación se traduce en un equilibrio inestable, similar al fiel de una balanza. Un control demasiado rígido por parte del médico trae aparejado el riesgo de conductas autoritarias fomentadoras de un funcionamiento aniñado del paciente. Cuando el enfermo domina la situación, el médico queda supeditado a las sugerencias e indicaciones del paciente. Es común que esta última situación se presente en aquellos individuos que tienen el síndrome VIP; en realidad son personalidades narcisistas que piensan que tienen el derecho a ejercer el dominio de las demás personas, donde el médico no constituye una excepción.

De todos modos, el encuentro del paciente con el médico ofrece profundas diferencias ya que tiene un significado diferente para ambos actores. Mientras que para el médico es una profesión con la que intenta ganarse la vida, para el paciente es una experiencia muchas veces vergonzante y atemorizante.

Esta divergencia le añade tensión –conflicto– al encuentro, que además siempre estará teñida por dos tipos de modalidades relacionales: la modalidad autoritaria o jerárquica (el médico es el experto y el paciente el suplicante), y la modalidad mutual, donde el médico utiliza su conocimiento en beneficio del paciente, pero ambos están involucrados en el proceso. Ambos tipos de relación resultan ser útiles.

La modalidad autoritaria recapitula la relación progenitor-infante y tiene su fuerza en la posición social y profesional del médico, situación que le permite una mejor ayuda al paciente. El flanco débil está en el abuso de esa autoridad.

En la modalidad mutual (participativa) la relación es más simétrica, si bien el médico posee ciertas habilidades de las que el paciente carece.

Todo esto al inicio es una incógnita. El espacio donde se producirá el encuentro es el marco en el que se harán presentes las contingencias de la relación.

La creación de este espacio –la situación médica– por un lado denota una presencia, a la vez que define un escenario donde se produce una experiencia de encuentro de los actores, experiencia que reconoce su origen en el desvalimiento del sujeto, la impotencia primaria del niño (Hilflosigkeit) que lo lleva al reconocimiento del no-yo, el objeto.

Este espacio a su vez es promotor del interjuego de la relacionalidad que muestra la dinámica que tiene lugar entre los participantes en interacción. El estudio de la semiología de la situación médica es el examen de dicho interjuego que se inicia con el comportamiento de búsqueda de ayuda médica en la fase temprana del fenómeno de la enfermedad, o sea aquel período de tiempo que comienza con la percepción subjetiva de

la sintomatología y que finaliza cuando se implementa la búsqueda de ayuda médica. En este momento, los primeros síntomas y la reacción hacia ellos no son entendidos como una entidad definida e integrada. El fenómeno de la enfermedad aún se encuentra en su fase “no organizada” (18).f

La relación que el paciente establece con el médico contiene expectativas racionales e irracionales, realistas o no realistas, maduras e infantiles, conscientes e inconscientes.

Así pues, la experiencia de encuentro entre el paciente y su médico es una experiencia de relación, determinada por la búsqueda del primero de alguien que lo ayude a afrontar y enfrentar ese “trueno en la noche serena” que ha inquietado el silencio de los órganos.

f "La enfermedad comienza antes de que el médico aparezca sobre la escena; en algunos casos, mucho antes”. (Pág. 317) [...] En el período desorganizado de sus enfermedades el hombre se retrae y primero crea y luego desarrolla la enfermedad en su propia persona extrayéndola de sí misma. Se conoce mal la naturaleza de este período, el cual, de acuerdo a nuestra experiencia, reviste suprema importancia para el destino de la enfermedad y del enfermo.” (Pág. 319).

Esta experiencia de encuentro ilumina un aspecto de la práctica médica que suele pasar desapercibido: el médico que ejerce la medicina científica tradicional supone que el principio de la realidad ha triunfado sobre el pensamiento mágico; pero, por lo general olvida que la biomedicina es heredera directa de la medicina primitiva. Por lo tanto el pensamiento mágico, las tentaciones del funcionamiento omnipotente y regresivo continúan estando presentes. Porque si bien la parte adulta de la personalidad sabe que todo conocimiento y tratamiento no es absoluto, el niño asustado que habita en el adulto tiene la necesidad de certezas absolutas.

Pero los pacientes no son niños y los médicos tampoco son sus padres. La invitación del médico al deseo de regresar al “Paraíso Perdido” es un sueño imposible. La identificación del médico con esta fantasía regresiva deriva de la representación idealizada que en los primeros encuentros tiene lugar con el paciente. La desconfianza que con frecuencia aparece en la dinámica de la interacción en parte es el producto de esos encuentros iniciales, donde el médico es demasiado optimista, proyectando una visión de una seguridad al aspecto infantil del paciente, y una omnicomprensión a sus necesidades. Esta visión solo puede resultar en un engaño que lleva al resentimiento.

La experiencia de relación es el estudio de los vínculos. André Green lo enfatizó escribiendo que:19

“Cuando comenzó a ser desarrollada la teoría de las relaciones de objeto, primero se pasó a describir las acciones mutuas (en términos de procesos internos) del yo y del objeto. No se puso suficiente cuidado en el hecho de que en la expresión “relación de objeto” la palabra “relación” era la más importante. Es decir que nuestro interés habría debido recaer sobre lo situado entre los términos que esas acciones unen o entre los efectos de las diversas acciones. Dicho de otro modo, el estudio de las relaciones es el de los vínculos más que el de los términos unidos por ellos. (Pág. 71).

Por lo tanto la relación terapéutica es una experiencia compartida que en un primer momento requiere ser vista a través de la óptica del narcisismo.

En su ensayo “Introducción al narcisismo” Sigmund Freud desarrolló la noción de “yo ideal” y de “ideal del yo”.20 El sujeto intenta trata de encontrar en el ideal del yo la confirmación del propio yo ideal. En el intento de alcanzar el ideal del yo el individuo siempre busca una representación “superior” del objeto. Esta imagen será siempre narcisista, porque la superación del principio de identidad absoluta de la relación narcisista de objeto siempre plantea problemas de reconocimiento del otro, y lo que el paciente espera –derivado de su proyección ideal– acaso no coincida con lo que el médico realmente es. El fundamento del diálogo supone por un lado la ruptura de la especularidad y, además, la asimetría del encuentro donde la singularidad del objeto es aceptada. A su vez, el diálogo presupone el uso de uno de los instrumentos médicos menos valorizado: la escucha donde la propia subjetividad del investigador es una herramienta vital tanto en la evaluación como en el tratamiento del paciente.

FACTORES QUE PRECEDEN AL INICIO DEL FENÓMENO DE LA ENFERMEDAD

Existen factores que preceden al comienzo de la enfermedad y que requieren ser mencionados porque muchas veces suelen pasar desapercibidos. Una anamnesis correcta no debería dejar de lado a los mismos.

Estos factores tiene que ver con los cambios vitales, las pérdidas de objeto, los estados de aflicción o pesar y las depresiones y, a diferencia de los estímulos fisicoquimicos, actúan en virtud de su significado simbólico, modificando la respuesta del huésped a los agentes nocivos.

Resulta obvio que la pérdida sola no explica de una manera adecuada estos hallazgos, ya que una serie de pérdidas son inevitables para todos los seres humanos. El camino hacia la adultez está marcado por una serie de duelos que el individuo debe enfrentar: las relaciones humanas típicas de los años formativos. Como bien ha destacado Leon Grinberg:21

“El crecimiento en sí, el pasaje de una etapa a la otra, involucran pérdida de ciertas actitudes, modalidades y relaciones, que aunque son sustituidas por otras más evolucionadas, impactan al Yo como procesos de duelo que no siempre son suficientemente elaborados.” (Pág. 170).

Aun así, el concepto de acontecimientos vitales estresantes o que son vulnerables desde el punto de vista psicológico muestran mayor deterioro en su salud general.

El efecto del stressor –estímulo social– depende mucho del significado para el individuo y de la vulnerabilidad psicológica de éste.

Muchos investigadores han demostrado que el riesgo de contraer una enfermedad se encuentra estadísticamente aumentado durante los dos años siguientes a un hecho psicosocial significativo que, además, es directamente proporcional a la magnitud del mismo.

Greene y colaboradores pudieron demostrar que en niños y adultos afectados de leucemia y linfoma, estas enfermedades frecuentemente se desarrollaban mientras el individuo estaba deprimido y luchando para adaptarse a la pérdida o separación de una persona emocionalmente significativa.22-24 En muchos casos los pacientes también habían sufrido otras pérdidas. Engel llevó a cabo estudios psicológicos de pacientes con colitis ulcerosa.25 Así, pudo observar la gran dependencia con la figura materna y el inicio y exacerbación de su enfermedad, acompañado con sentimientos de indefensión y depresión cuando esa relación se veía amenazada o interrumpida.

Engel y sus colaboradores reconocieron que la experiencia de un hecho como pérdida era más importante que si la pérdida había ocurrido. En estudios posteriores incluyeron amenazas de pérdida (como por ejemplo un cambio en la salud o un cambio negativo en la conducta de la persona significativa) y pérdidas simbólicas (menstruación, fracasos académicos) así como pérdidas actuales (muerte, divorcio, separación, alejamiento de los hijos del hogar).

Estos ejemplos refuerzan la idea del papel que juega la pérdida de objeto dentro de los cambios vitales que operan como predisponentes al fenómeno de la enfermedad.

De todos modos siempre es necesario recurrir a una perspectiva que ofrezca la posibilidad de entender la interrelación de los fenómenos que intervienen en el fenómeno de la enfermedad. Hasta ahora, la teoría de las series complementarias formulada por Sigmund Freud continúa teniendo una asombrosa vigencia, así que vale la pena describirla.26 Una primera serie complementaria está dada por los factores hereditarios y constitucionales. En factores hereditarios se incluyen aquellos transmitidos genéticamente; los factores constitucionales incluyen todos aquéllos derivados de la vida intrauterina.

La segunda serie complementaria está constituida por las experiencias infantiles, que son de una importancia crucial porque tienen lugar en un momento de la vida donde la personalidad se está formando.

Finalmente, la tercera serie complementaria son aquellos factores actuales (desencadenantes) que actúan sobre el resultado de la interacción entre la primera y la segunda series complementarias, es decir, sobre la disposición.

Las tres series complementarias están siempre presentes aunque puede existir un predominio (relativo) de cada una de ellas.

Desde la perspectiva de la medicina familiar se requiere que el paciente sea, además, ubicado en el contexto del ciclo vital. El logro de ciertas tareas físicas, intelectuales sociales, espirituales y emocionales son parte de un desarrollo normativo. El ciclo vital individual de cada persona se intersecta con el ciclo vital familiar, a veces ocasionando conflictos de necesidades. Los requerimientos de un deambulador pueden entrar en colisión con los planes vitales de la abuela. Además, cuando los miembros del conjunto familiar no encajan dentro de las expectativas normativas para el desarrollo, se producen repercusiones en el desarrollo familiar. De manera similar la influencia de la familia a sus tareas tendrá una influencia en la forma como los individuos negocian su desarrollo personal.

Sugiero que el ciclo vital del individuo y el ciclo vital familiar requieren ser tenidos en cuenta debido a la gravitación que tienen en el paciente. Desde el momento del nacimiento hasta la muerte los seres humanos enfrentan etapas del desarrollo que en mayor o menor medida producen un impacto en su personalidad.

LA FASE TEMPRANA DEL FENÓMENO DE LA ENFERMEDAD

El proceso total de la asistencia médica comienza con la percepción de una alteración que puede incluir la conciencia de un cambio corporal (como por ejemplo dolor, una erupción cutánea, o una alteración de la visión), una evaluación del cambio en cuanto a su grado de gravedad, y algún tipo de respuesta emocional unida a la evaluación; finaliza con la consulta médica.

El fenómeno de la enfermedad puede presentarse en forma súbita como en un proceso inflamatorio agudo o en un accidente. No obstante, en la gran mayoría de los casos, la etapa temprana no se presenta de una manera tan definida.

Aun antes de que los síntomas del fenómeno de la enfermedad provoquen alteraciones y cambios en la imagen corporal, el paciente puede tener diversas premoniciones registradas en el mundo de lo psíquico.g

Es probable que todos los procesos patológicos orgánicos emitan señales específicas que son registradas por el sistema nervioso central como mensajes o señales asociadas a la condición interna del cuerpo. Esos mensajes en mayor o menor medida pueden reflejar la experiencia psicológica del individuo en cuestión

g El ser humano tiene alguna percepción de la estructura y función de su cuerpo. La así llamada imagen corporal contiene todas sus observaciones (conscientes y en parte inconscientes) acerca de su propio cuerpo, y sus pensamientos, fantasías y emociones acerca de él. La imagen corporal se desarrolla como en relación al ambiente. Grinberg y Grinberg (27) han destacado el fenómeno social de la imagen corporal. La imagen del sujeto no es posible sin las imágenes corporales de otras personas. El cuerpo es siempre la expresión de un yo y de una personalidad y está dentro del mundo.

Así, la construcción contiene elementos y significaciones simbólicas de las diferentes etapas del desarrollo individual, en parte basadas en experiencias tempranas que tienen su efecto en los conceptos posteriormente formados sobre la base de un conocimiento racional. Por lo tanto, la

imagen corporal siempre es una formación subjetiva que nunca se equipara con la imagen “objetiva” que el médico se forma del cuerpo de su paciente.

El primer síntoma de una enfermedad somática puede ser la angustia, o quizás un sueño donde el trastorno fisiológico incipiente se concretiza.

Cuando los síntomas aparecen ocupando el territorio corporal, el individuo sufre una conmoción a nivel de su subjetividad. Tanto los síntomas como las modificaciones en la imagen corporal adquieren un significado especial parcialmente basado en el conocimiento fáctico acerca de las enfermedades, pero fundamentalmente en sus antecedentes individuales.

La ubicación de un síntoma afecta el grado de alarma que ocasiona, su importancia simbólica, los sentimientos que evoca. Los síntomas generalmente son experimentados como más alarmantes cuando aparecen amenazando funciones vitales. Asimismo, su visibilidad y persistencia adquiere un significado similar. Resulta más difícil cerrar los ojos a una tumoración expansiva en la piel de la muñeca que a la presencia de cólicos abdominales.

La sensación de malestar y la inquietud que el mismo trae aparejado hace que el paciente se dirija al médico en búsqueda de consejo.

Michael Balint se ocupó del análisis del encuentro médico-paciente,18 señalando que el diagnóstico es negociado por las dos partes:

“...al paciente, quien en su estado todavía ‘desorganizado’ (realiza) varios ‘ofrecimientos’ de enfermedades a su médico, y el médico (responde) a estas sugerencias rechazando algunas y aceptando finalmente una. Un aspecto importante de la respuesta del médico es el proceso de ‘eliminación mediante exámenes físicos apropiados’, que resulta en la organización de cierto orden jerárquico, tanto de las enfermedades como de los pacientes. Bajo el influjo de la respuesta del médico, suele alcanzarse con cierta frecuencia alguna forma de ‘acuerdo’ entre el profesional y su paciente, de modo que la enfermedad entra en su fase ‘organizada’.” (Pág. 141).

Pero la profesión médica requiere la capacidad mental de contención de los aspectos sufrientes del paciente que son ubicados en el médico para que éste se haga cargo de

ellos, cumpliendo con una función similar a la experiencia de la relación madre-hijo tal cual fue descrita por Wilfred Bion que puso el énfasis en la importancia en la función continente de madre en incorporar, “contener” y tolerar los mensajes angustiados–emociones incontrolables– emitidos por el lactante (contenidos) para luego devolverlos, ya metabolizados y desintoxicados para que el infante pueda tolerarlos.28, 29 El niño se calma porque ha colocado en la madre su temor a la muerte y ese temor queda desintoxicado y devuelto como un temor leve y soportable.

Así pues, en el lenguaje de la teoría de la relación de objeto, el médico sirve como continente –y blanco– en el cual los pacientes, y el público en general, ubican los contenidos externalizados para salvaguardar su mundo interno del dolor, la angustia, y la culpa. Así como los padres fueron los mediadores originales de los grandes misterios de la vida, ahora se requiere que el médico asuma ese papel y lo desempeñe.

LA BÚSQUEDA DE AYUDA MÉDICA

El camino hacia el médico y el potencial establecimiento de la relación estará determinado por el registro inconsciente y la elaboración histórica que hubiese ocurrido hasta el momento actual. Por “elaboración histórica” incluyo la actitud del individuo hacia el fenómeno de la enfermedad, en gran medida determinado por la edad, el ambiente social y las vicisitudes que tuvieron lugar durante el desarrollo temprano y que luego se manifestarán en pautas de conducta tendientes en mayor o menor grado a ser reactivadas ante situaciones tensionantes, como por ejemplo “el fenómeno de la enfermedad” que resulta emblemático para la movilización de aquellas formas tempranas de comportamiento que se organizaron durante la infancia. Por lo tanto, juegan un papel cardinal en la relación que el paciente establecerá con su médico.

Por supuesto que aquí adquieren relevancia las experiencias previas que el individuo tuvo con los médicos.

Este recorrido que un individuo lleva a cabo hasta llegar a tomar contacto con el médico no es lineal. Para poder entender las vicisitudes que tienen lugar hasta que se produzca la situación de encuentro se requiere tener presente la comprensión de la reacción del sujeto ante el fenómeno de la enfermedad y la amplia gama de respuestas que puede llegar a implementar a causa de ella. Así pues, el comportamiento ante la enfermedad puede variar entre amplios límites para cualquier conjunto de síntomas dado.

Esto nos lleva a aclarar la distinción entre “enfermedad” y “dolencia” tal como fuera descrita por Robinson:30

La enfermedad se define como un proceso biológico, cuyo resultado es un estado físico alterado, pudiendo ser identificado en términos objetivos, mediante una serie de pruebas científicas. Por otra parte, la dolencia es la evaluación subjetiva, por el individuo, de que algo malo le sucede como individuo, y que es percibida, en primer lugar, como limitación de su capacidad para realizar los roles sociales.h

La dolencia lleva a la percepción por parte del individuo de que no se siente bien y que, consecuentemente, puede modificar su conducta normal. La dolencia por un lado es un acontecimiento personal en tanto que cada uno de los seres humanos intenta la auto-evaluación del significado de cualquier síntoma percibido. Naturalmente esta evaluación estará condicionada por el conocimiento y experiencia de dicha sintomatología que algunas veces parece desaparecer por sí misma sin causar mucha preocupación. Sin embargo, algún nuevo síntoma, especialmente si va acompañado de dolor, obliga al individuo a hacer algo al respecto.

h Henderson 31 y Parsons 32 consideraron que la relación médico-paciente es un caso especial de relación social gobernada por normas explícitas relativas a la conducta de ambas partes. Sus análisis se centraron sobre la manera en que se complementan mutuamente los roles de médico y enfermo, contribuyendo al funcionamiento de la relación. En este análisis se halla implícita la idea de que ambos participantes conocen y comprenden el comportamiento que se espera de cada uno de ellos.

La cuestión es que, en tanto aquello que es sentido no es comunicado o aquello que es realizado no es observado por otros, el fenómeno de la enfermedad sigue siendo un acontecimiento personal.

El modo en que los síntomas son percibidos, evaluados y actuados por un individuo que siente algún dolor, incomodidad o cualquier signo de alteración orgánica definen el comportamiento de enfermedad y la búsqueda de ayuda médica.

La dolencia se convierte en un fenómeno social cuando se hace visible a otros y cuando les hace modificar las formas sociales de interacción entre el enfermo y el entorno social que lo rodea.

¿Cómo se llega a saber que una persona está enferma? Por un lado, puede ser el resultado de la observación directa de las conductas del individuo. Puede dejar de llevar a cabo las expectativas normales de su rol o realizarlas en forma inadecuada: una cojera, una respiración disneica o superficial, la presencia de temblores o de características externas alteradas (palidez, sofocación, etc.). Además, la observación puede ser complementada por medio de la comunicación de la sintomatología a aquéllos que lo rodean. Es importante señalar que la oportunidad para la observación del fenómeno de la enfermedad varía sensiblemente en las distintas situaciones sociales. Esto significa, en general, que los miembros de la familia del enfermo (y los grupos a los que pertenece) tienen más oportunidades de conocer la enfermedad.

La familia continúa siendo la unidad social más importante dentro de la cultura. Las relaciones familiares juegan un papel esencial en todos los aspectos de la salud, el fenómeno de la enfermedad. El fenómeno de la enfermedad siempre se desarrolla en un contexto y es tratada en contexto. Los pacientes y sus familias diagnostican su enfermedad de la misma manera que el médico formula el diagnóstico del padecimiento del enfermo. Muchas veces, las conclusiones son erróneas o disparatadas. Cuando la conducta del paciente y del conjunto familiar difiere de la recomendación o de la

prescripción médica el paciente queda rotulado como incumplidor terapéutico. El punto crítico de la Medicina Familiar reside en que la familia es el marco de referencia para el pensamiento del médico. El fenómeno de la enfermedad de uno de los miembros afecta al resto del grupo de diferentes maneras. Uno de los integrantes de la familia un día puede ser el paciente, un cuidador al día siguiente y una semana después, un individuo en trabajo de duelo.

Las expectativas, roles, la organización de las defensas del yo, las estrategias frente al fenómeno de la enfermedad y el acceso al sistema de salud pueden diferir sensiblemente del sistema de creencias del médico. Además, los pacientes pueden usar, ya sea en forma simultánea o secuencial, muchos recursos ante el fenómeno de enfermedad generalmente acompañado por el disgusto y la irritación del médico de atención primaria.

En gran medida –y esto es un aporte de la sociología– muchas conductas son el resultado de la socialización dentro de contextos específicos, donde el concepto de “rol” permite una articulación entre la estructura social, el proceso social y el carácter social. Además, no se debe olvidar que el ser humano es un animal social y, en su análisis final, funciona con una base psicosocial. Su personalidad se formó en interacción con las personas cercanas y de esas relaciones surgieron los potenciales específicos para la interacción a la que el individuo posteriormente se adapta en sus relaciones sociales, asumiendo determinados roles (conductas esperadas en una posición social particular). Estos roles son normativos, en el sentido de que se hallan incluidos en la expectativas compartidas existentes en el seno de una cultura. Los miembros de una sociedad suelen reaccionar ante ciertos aspectos de una situación asignándoles el carácter de aspectos significativos. Respecto a los roles, por consiguiente, los individuos abstraen aquellos rasgos que, en su opinión, tienden a exhibir los significados más importantes en ese momento, como en el caso de la enfermedad. En general, las conductas de rol son formas rutinarias de transmitir dichos significados.

Así pues el rol de enfermo es un rol social que incluye el derecho a estar excusado y relevado de los deberes normales y a depender del cuidado de otras personas durante el período de enfermedad. Sin embargo, el rol de enfermo también obliga a su protagonista a considerar al fenómeno de la enfermedad como indeseable, a recuperarse lo más rápidamente posible y a buscar ayuda médica competente, cooperando con ella. Desde la perspectiva del grupo el rol de enfermo proporciona un medio para la legitimación de la inactividad temporal de un miembro enfer

ADAPTACIÓN A TOXICOLOGÍA DE UNA NUEVA DENOMINACIÓN DEL TÉRMINO ACCIDENTE

MARCELA EVANGELISTA,(1) DORA BEATRIZ PRADA,(1) JULIA ELENA SÁNCHEZ,(1) SUSANA ISABEL GARCÍA,(2) INÉS MORENO,(2) JUAN CARLOS PIOLA.(1)*

1) Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox), Rosario.

2) Programa Nacional de Prevención y Control de Intoxicaciones. Secretaría de Programas Sanitarios, Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción, Ministerio de Salud de la Nación.

Resumen

El término accidente, según su acepción corriente, refiere a un suceso imprevisto o fortuito que altera la marcha normal de las cosas. Proponemos adaptar a toxicología la propuesta de eliminar el uso de la palabra accidente. Analizamos 4.467 consultas atendidas en el Sertox entre enero de 2000 y junio de 2003; 76,7% fueron intoxicaciones no intencionales (INI) y 22,7% intencionales. Las INI incluyen a los accidentes (82,6%), errores de medicación (5,7%), medioambientales (5,6%), ocupacionales (2,9%), alimentarias (1,9%), reacciones adversas a medicamentos (1,0%) y otras (0,3%). Dado que la mayoría de los accidentes ocurren en el hogar, se propone reemplazar el término accidente por una nueva denominación: INI hogareñas (INIH), acentuando el lugar de ocurrencia del evento. El resto de los accidentes (no hogareños) se definen por exclusión. Adoptando esta nueva clasificación, las redefinidas INIH representaron 79,9% del total de INI, quedando un 3% en la categoría residual de Otras INI Agudas. Eliminar de nuestro vocabulario el término “accidentes” es más que un simple problema semántico; es una manera clara de decir que ellos no ocurren por azar sino que, por el contrario, son la consecuencia de una cadena causal de eventos y circunstancias en la que el sujeto siempre puede intervenir para evitarlos o mitigar sus consecuencias.

Palabras claves: intoxicaciones no intencionales; intoxicaciones hogareñas; accidentes; toxicología.

A NEW DENOMINATION FOR THE TERM ACCIDENT ADAPTED TO TOXICOLOGY

Summary

The term accident refers to an unexpected or fortuitous event that alters the normal chain of things, according to its current meaning. We propose to eliminate the use of this term in Toxicology, in order to stress that such events do not happen by chance. For the evaluation of this conceptual change we used Sertox’s statistical data, using the classification of Program INTOX/WHO, adapted and approved for the Registry of the Advising and Information Centers of Argentina. It divides poisonings into two groups: non-intentional poisonings (NIP), and intentional poisonings (IP). Analyzing 4,467 consults in Sertox between January 2000 and June 2003, 76.7% were NIP and 22.7% IP. We focused on the NIP group, that includes accidents (82.6%), medication errors (5.7%), environmental (5.6%), occupational (2.9%), nourishing (1.9%), drug adverse reactions (1%), and others (0.3%). Considering that most accidents happen at home, the term NIP is replaced by the new

* Dirección postal: Alvear 858, PB “A”, (2000) Rosario, SF. Correo electrónico: sertox@sertox.com.ar

denomination “NIP at home” (NIPH), stressing the place of occurrence of the event. The remaining accidents are defined by exclusion, and added to other NIPs not defined, they would constitute “Other Acute NIP” (OANIP). Using this new classification, the redefined NIPH represented 79.9% of all NIPs, with only 3% remaining in the residual category OANIP. The proposal to replace the term “accident” in Toxicology implies thinking about NIPs in a different sense, that is to say, that they are not associated to mere chance or mistakes; on the contrary, they should be understood like the consequence of a causal chain of events and circumstances, in which human intervention can take part to avoid them or to mitigate their consequences.

Key words: non intentional poisonings; poisonings at home; accidents; Toxicology.

Introducción

Un texto clásico de Prevención de Accidentes de la OPS, comienza diciendo: “en su acepción corriente accidente es algo que sucede por casualidad o fortuitamente”.1 Agrega que el diccionario nos dice: “casualidad y accidente son palabras de sentido negativo que sólo expresan nuestra ignorancia respecto a determinados fenómenos y leyes. Del mismo modo que un ignorante que desconoce la fuerza expansiva de la pólvora puede estimar tal cualidad como fortuita o accidental, podemos, al desconocer determinadas cualidades y precedentes de fenómenos, considerar como accidental aquello que no lo es realmente. El accidente y lo accidental existen en la mente, pero no en la realidad.” 2

En una revisión reciente sobre el tema la Lic. Laura Bosque y el Dr. Jorge A. Neira adhieren a la idea de reemplazar el término accidente, ya que va más allá de ser un simple problema semántico.3 El término accidente se refiere a un suceso imprevisto, generalmente desgraciado, que altera la marcha normal de las cosas. Al sugerir que se trata de un suceso inesperado, el uso de esta palabra obstaculiza el estudio de la situación. Otro dato importante es que la producción de un accidente también suele atribuirse al destino. Esta creencia, al funcionar como premisa, impide la toma de conciencia de los factores determinantes del evento y dificulta la implementación de estrategias de prevención.4

El objetivo de este trabajo fue adaptar una nueva denominación del término accidente a Toxicología.

Material y métodos

El material estuvo constituido por datos epidemiológicos de consultas del Sertox (Rosario), registradas entre enero de 2000 y julio de 2003. Se registraron en forma manual y se almacenaron electrónicamente en un software diseñado en el Sertox, denominado RECTOX (Registro y Estadística de Consultas Toxicológicas, registro de la propiedad intelectual Nº 48499; Copyright 20/03/00) y adoptado por la mayoría de los Centros de Toxicología de la Argentina.

Se utilizó la clasificación del Programa INTOX/OMS, adaptada y aprobada para el Registro de los Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica (CIAAT) de Argentina, por resolución 222/99 del Ministerio de Salud de la Nación, que divide las intoxicaciones en no intencionales (INI) e intencionales.

El método consiste en una revisión de los datos epidemiológicos del Sertox y de la bibliografía sobre el cambio del término accidente adaptándolos a la especialidad de Toxicología Clínica.

Resultados

Analizamos 4467 consultas atendidas en el Sertox entre enero de 2000 y junio de 2003. El 76,7% fueron intoxicaciones no intencionales (INI) y el 22,7% intencionales. Las INI incluyen a los accidentes (82,6%), errores de medicación (5,7%), medioambientales (5,6%), ocupacionales (2,9%), alimentarias (1,9%), reacciones adversas a medicamentos (1,0%) y otras (0,3%). El mayor porcentaje de las intencionales (85,3%) está constituido por las tentativas de suicidio (Tabla I).

En la tabla II utilizamos la nueva denominación propuesta para el término “accidente” en Tox0icología. Dado que la mayoría de los accidentes ocurren en el hogar, se reemplazó el término accidente por la denominación de INI hogareñas (INIH), acentuando el lugar de ocurrencia del evento. El resto de los accidentes (no hogareños) se definen por exclusión. Adoptando esta nueva clasificación, las redefinidas INIH representaron el 79,9% del total de INI, quedando un 3% en la categoría residual de Otras INI Agudas.

Discusión

En la Introducción se define el término accidente y se da alguna orientación de porqué es necesario cambiarlo. Éste es un tema de alcance mundial. Al respecto,

un artículo editorial del British Medical Journal titulado “Los accidentes no son impredecibles”, del editor norteamericano del BMJ, Ronald Davis, y el editor de Injury Prevention, Barry Pless, constituye un argumento concluyente. El artículo, publicado en junio de 2001, presenta la decisión del Grupo BMJ de desterrar oficialmente el uso del término accidente, con el objetivo de crear conciencia acerca de la necesidad de incidir en la prevención de lesiones: “Creemos que la terminología correcta y consistente ayudará a mejorar la comprensión de que las lesiones de todo tipo son usualmente prevenibles. Dicha conciencia, sumada a los esfuerzos para implementar estrategias de prevención, ayudarán a reducir la incidencia y la severidad de las lesiones.“ 5

Esta postura se jerarquiza por la importancia de la fuente de información, y resalta el consenso sobre el alcance que tiene este problema, que excede lo semántico. La discusión sobre la dificultad que presenta el uso del término accidente encuentra antecedentes en diversas publicaciones. La literatura especializada –--–––referenciada en el artículo de Davis y Pless– refleja, en los títulos de sus publicaciones, el consenso sobre la necesidad de reemplazar el término.6-9

Si el término accidente genera confusión sería útil reemplazarlo y una solución potencial sería comenzar a sustituirlo por el de lesión no intencional, primero desde el ámbito especializado, para después transmitirlo al público general.3 En el caso de Toxicología y dado que las intoxicaciones no intencionales incluyen otros grupos, además de los accidentes, adaptaremos luego esta propuesta.

En la FICHA INSTRUCTIVO, Edición 2003, de los CIATT de la Argentina, al analizar la circunstancia de la exposición, siguiendo la normativa de INTOX/OMS también se dividen las intoxicaciones en no intencionales (INI) e intencionales. El grupo INI se refiere a cualquier exposición en la cual no hay intención de causar daño. Dentro de las INIH, accidentes se definía como: Exposición no intencional, inesperada, o no prevista, excluyendo aquellas relacionadas con la práctica del trabajo. Se consignaban aquí la mayoría de las exposiciones en niños o adultos resultantes de equivocaciones con productos no medicamentosos, o

medicamentos que no involucren error en su uso terapéutico. Adaptando el criterio empleado en las intoxicaciones ocupacionales (exposición que ocurrió mientras el paciente se encontraba trabajando, cuando el agente involucrado formaba parte del proceso de trabajo, o cuando la exposición fue el resultado de un proceso de trabajo), de jerarquizar el lugar donde ocurre la intoxicación y dado que la mayoría de las INI agudas suceden en el hogar, proponemos clasificarlas con el nombre de INI hogareñas (INIH). De este modo quedaría sólo un grupo sin considerar al que podemos definirlo por exclusión: Otras INI agudas, denominándolo con su nombre completo o con el acrónimo OINIA.

La ventaja de esta definición por exclusión es que si vamos identificando otras formas de INI dentro de las que actualmente incluimos en OINIA, podremos posteriormente excluirlas de aquí e incorporarlas a un nuevo grupo. Al respecto es interesante lo que sucedió con los errores de medicación, que al principio de nuestros registros epidemiológicos en 1977 en Rosario, eran considerados como “accidentes”. Luego se los retiró de este grupo y se los tipificó como “error de medicación”.

“Eliminar la palabra accidente de nuestro vocabulario es la manera más clara de decir que estos eventos no ocurren por azar. Sabemos que no es una tarea a corto plazo, pero es una tarea que no deberíamos seguir postergando. En este sentido es preciso aunar nuestros esfuerzos y sumar ejemplos para difundir el reemplazo del término.” 3

Nuestro aporte es adaptar a Toxicología el reemplazo del término accidente. Trabajar para reemplazar el término incluye lograr que las INIH y las OINIA sean pensadas en un sentido diferente. Por consiguiente, eliminar la palabra accidente de nuestro vocabulario debe tener como objetivo que el accidente toxicológico ya no sea asociado a las ideas de azar o error. La sustitución del término debe buscar que la intoxicación –intencional o no intencional– sea entendida como la consecuencia de una cadena causal de eventos y circunstancias en la que el sujeto siempre puede intervenir para evitarla o mitigar sus consecuencias, es decir, como un hecho prevenible y predecible.3

Debido a las múltiples variables que intervienen en la ocurrencia de una intoxicación –intencional o no intencional–, la comprensión del evento puede resultar una tarea compleja, pero siempre es posible establecer aquella cadena multicausal que determinó su ocurrencia, aunque no puedan predecirse ni el momento ni las circunstancias del mismo.

Al respecto, muchas de las características asociadas con ingestiones en niños pequeños difieren de las ingestiones en adolescentes o adultos por las siguientes causas:10

1. Ausencia de intención suicida;
2. Generalmente hay una sola sustancia involucrada;
3. La sustancia generalmente es no tóxica o poco tóxica;
4. La cantidad usualmente es pequeña;
5. Los niños son traídos rápidamente a la consulta.

Una aproximación útil para la comprensión de las INIH es usar el concepto ecológico que implica que tanto la enfermedad como las lesiones son el resultado de la interacción entre un huésped (persona), con un agente (microorganismo, forma de energía-tóxico) en un medio ambiente.11 Estos tres elementos forman lo que se denomina tríada epidemiológica. Los llamados anteriormente accidentes pediátricos resultan de interacción entre la sustancia tóxica y el niño en un ambiente determinado. Según algunas referencias el 80% ocurren en su propio hogar y el resto en casas de familiares, guarderías , escuela, etc.12 En nuestra estadística el 97% de estas intoxicaciones ocurrieron en el hogar. Esta interacción es compleja pero se sabe que en ella influyen algunos factores como la disponibilidad del tóxico y la similitud en la apariencia. En la Argentina no existe legislación adecuada sobre envases de seguridad, como sucede en los Estados Unidos por ejemplo, lo que explica en parte lo frecuente de este tipo de intoxicación.

Debido a su dramatismo, su carácter sorpresivo y sus repercusiones, el anteriormente llamado accidente toxicológico y sus resultados se nos presentan como un cambio brusco e impensado, aparentemente generado en el momento, casi sin historia. Pero en realidad no es así. Por ejemplo, cuando un niño ingiere kerosén

no puede considerarse como un hecho fortuito: la concatenación de eventos necesarios para que esa sustancia llegara a sus labios porque en nuestro país no existe legislación que obligue a los vendedores a utilizar un envase característico (pudo haber estado en un envase de gaseosa, que algún familiar o allegado no guardó en un lugar apropiado). Por lo tanto, para prevenir esta intoxicación es útil conocer estos hechos y no suponer que es algo que sucedió por casualidad o fortuitamente.

El análisis del método epidemiológico y del modelo de historia natural de las INI constituye el basamento teórico para considerar los factores de riesgo que condicionan la ocurrencia de este tipo de intoxicaciones de acuerdo con la experiencia disponible. Estos factores son los que influyen sobre los pasos de la historia natural –la exposición al riesgo, los desempeños, las demandas–, pudiendo favorecer la ocurrencia de las INI o agravar sus resultados. Responden a las preguntas qué, dónde, cuándo, a quiénes, en qué circunstancias, etc., en una aproximación a un porqué práctico que permita identificar eslabones atacables en la cadena de causalidad.1 El momento y el lugar en que ocurren las INI apuntan a factores de riesgo que explican su mayor incidencia en esas circunstancias en comparación con otras. Esto es importante para el caso específico de las INIH. La edad marca diferencias en la exposición al riesgo de distintas intoxicaciones, en la capacidad para superarlas y en el grado de daño sufrido. De esta manera se configuran grupos de edad de alto riesgo global o para determinadas intoxicaciones: niños, adolescentes y ancianos. Respecto a los adolescentes las tentativas de suicidio con tóxicos son un problema de alta incidencia que nos llevó a estudiarlos en nuestro medio,13 mientras que las intoxicaciones en ancianos han sido en general ignoradas.14, 15 Las intoxicaciones en niños fueron analizadas comparando con los suicidios en el caso de raticidas warfarínicos.16

El problema de las lesiones no intencionales y de las intoxicaciones en niños es importante en Argentina y en toda América Latina.1 Las tasas de morbilidad y mortalidad por lesiones no intencionales son similares a las de los países desarrollados, pero su población infantil es mucho más elevada.1 La migración rural a zonas urbanas y las condiciones de pobreza contribuyen a crear viviendas inadecuadas en áreas peri-urbanas, y por otra parte es frecuente que el núcleo familiar sufra distorsiones –ausencia del padre, hijos numerosos, hacinamiento, etc.

, todo lo cual hace más difícil para el niño superar esta etapa sin el apoyo necesario del medio físico y humano que lo rodea. En estas condiciones el niño crece entre riesgos con los que se familiariza, creándose una cultura de aceptación de los mismos, de márgenes mínimos de seguridad y de fatalismo. Esta cultura será luego un obstáculo para intentos educativos sobre prevención de lesiones e intoxicaciones. Por otra parte ocurre también que, cuando la calle es peligrosa y no hay plazas y parques, aumenta la exposición a riesgos dentro del hogar, ámbito inadecuado para las necesidades de juego y exploración del niño. Esta distorsión puede generar tensión dentro del hogar, con lo que crece el riesgo de lesiones e intoxicaciones.1

Conclusiones

La utilización de una terminología pertinente a nuestro tema de interés –las intoxicaciones– ayudará a avanzar en la implementación de estrategias de prevención y control de las mismas, que constituyen en nuestro país y a nivel mundial una causa importante de morbilidad.

Esperamos que nuestra propuesta para la discusión de la adaptación a Toxicología de una nueva denominación del término accidente, reemplazándolo por INIH y OINIA, sirva de base o de excusa para profundizar en la prevención de este tipo de injuria.

(Recibido: octubre 2003. Aceptado: noviembre 2003)

Bibliografía

1. Glizer IM: Prevención de accidentes y lesiones: Conceptos, métodos y orientaciones para países en desarrollo. Serie Paltex para Ejecutores de Programas de Salud; Nº 29. OPS; Washington DC, 1993. Pp 1-259.
2. Sociedad Internacional América: Diccionario Enciclopédico Hispano Americano (Tomo I, Pp 219-220). Montaner y Simon; Barcelona, 1912.
3. Bosque L, Neira J: El Término Accidente. Espacio desarrollado por el Comité de Prevención de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma. Período 2000-2001. Http://www.samct.com.ar/prevencion
4. Robertson LS: Injuries. Causes, control estrategies and public policy. Lexington Books; Toronto, 1983.
5. Davis RM, Pless B: BMJ bans "accidents". Accidents are not unpredictable (Editorial). BMJ 322:1320-1, 2001.
6. Evans L: Medical accidents: no such thing? BMJ 307:1438-9, 1993.
7. Doege TC: Eschewing accidents. JAMA 282:427, 1999.
8. Girasek DC: How members of the public interpret the word accident. Injury Prev 5:19-25, 1999.
9. Reid C, Chan L: Emergency medicine terminology in the United Kingdom - time to follow the trend? Emerg Med J 18:79-80, 2001.
10. Haddon W: Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy. Pub Health Reports 95:411-21, 1980.
11. Brayden RM, MacClean WE, Bonfiglio JF, Alteimeier W: Behavioral antecedents of pediatric poisonings. Clin Pediatr 32:30-5, 1993.
12. Fine JS: Pediatric Principles in Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 6th edition. Appleton & Lange; Stanford, 1998. P 1867.
13. Prada DB, Evangelista M, Piola JC: Tentativas de suicidio con tóxicos en adolescentes en Rosario, Argentina. 1990-1998. Braz Ped News 4(3), 2002. (http://www.brazilpednews.org.br/dec2002/bnp4003.htm)
14. Piola JC, Sánchez NA, Serravalle L: Tentativas de suicidio (TS) con tóxicos en ancianos en Rosario. Pami Científico (11):49-62, 1993.
15. Piola JC, Sánchez NA. Intoxicaciones en ancianos atendidas en Rosario, Argentina, 1990-1994. “Vivir en Plenitud”, Boletín de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría Año 11(46):13-9, 1997.
16. Piola JC, Prada DB, Cagna B, Ezpeleta DC: Intoxicaciones con warfarínicos en Rosario, 1990-1999, y adecuación de normas de atención. http://www.forobioquimico.com.ar/portal.htm, en Artículos Científicos Recomendados, septiembre 2002. http://orbita.starmedia.com/~forobioq/art_warfa.html

Tabla I: Distribución según la motivación de 4.467 intoxicaciones, atendidas en el Sertox entre enero de 2000 y junio de 2003.

Tipo de intoxicación	Total		% total
No intencional (NI)
Accidental	2.831		82,6
Medioambiental	191		5,6
Ocupacional	98		2,9
Alimentaria	66		1,9
Error medicación	195		5,7
RAM	35		1,0
Otras	12		0,3
Subtotal NI	3.428	100,0	76,7
Intencional (I)
Suicidio o TS	886		85,3
Adicción	102		9,8
Mal uso	27		2,6
Criminal	4		0,4
Otros	20		1,9
Subtotal I	1.039	100,0	23,3
Total	4.467		100

Tabla II. Distribución según la motivación de 4.467 intoxicaciones atendidas en el Sertox entre enero de 2000 y junio de 2003, utilizando una nueva denominación para el término accidente.

Tipo de intoxicación	Total		% total
No intencional (INI)
Hogareña	2.739		79,9
OINIA	104		3,0
Medioambiental	191		5,6
Ocupacional	98		2,9
Intox. alimentaria	66		1,9
Error medicación	195		5,7
RAM	35		1,0
Subtotal INI	3428	100,0	76,7
Intencional (I)
Suicidio o TS	886		85,3
Adicción	102		9,8
Mal uso	27		2,6
Criminal	4		0,4
Otros	20		1,9
Subtotal I	1.039	100,0	23,3
Total	4.467		100

BROTES ALIMENTARIOS DEBIDOS A SALMONELLA Y RESISTENCIA A NITROFURANOS

RODOLFO NOTARIO,(1)* EMMA SUTICH,(2) NOEMÍ BORDA, (3) TELMA GAMBANDÉ.(3)

1) Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, y CIBIC, Rosario.

2) Centro Médico IPAM, Rosario

3) Hospital Español de Rosario

Resumen

Se ha notado un cambio en la epidemiología de la enteritis causada por Salmonella enterica y la distribución de sus serovariedades respecto de la década del 70. A 68 pacientes con diarrea debida a Salmonella sp se les efectuó un interrogatorio en base a una ficha epidemiológica. Los casos se presentaron en el contexto de pequeños o grandes brotes; en 44 (67,7%) hubo asociación con la ingesta de subproductos del huevo como la mayonesa. La mayoría de los aislamientos correspondió a S. enterica subesp enterica serovar Enteridis; en 94,7% de los mismos hubo resistencia a furazolidona, probablemente debido al empleo de antimicrobianos en la industria aviaria.

Palabras clave: Salmonella Enteritidis; diarrea; nitrofuranos; antimicrobianos; brote epidémico.

SEROVAR CHANGES IN OUTBREAKS OF INTESTINAL INFECTIONS DUE TO SALMONELLA

Summary

Since the seventies, there have been epidemiological changes in the serovar distribution in intestinal infections due to Salmonella enterica. We applied an epidemiological questionnaire to 68 patients with diarrhea due to Salmonella sp. Cases occurred in the context of small or large outbreaks; in 44 of them (67.7%) there was association with the ingestion of egg products such as mayonnaise. Most isolates corresponded to Salmonella enterica serovar Enteridis; 94.7% were resistant to furazolidone, probably due to the use of antibiotics in the aviary industry.

Key words: Salmonella Enteritidis; diarrhea; nitrofuranes; antimicrobial agents; outbreaks.

Salmonella enterica es un importante agente causante de enteritis en nuestro país.1 En Rosario se aísla en 3-21% de los niños con diarrea.2, 3 Numerosas serovariedades se han aislado en nuestra ciudad, algunas por primera vez en el país.4 Cada vez se dispone de más datos sobre aislamientos de este microorganismo a partir de alimentos y se han descripto brotes en todo el país.1 A partir de 1987 hemos detectado un cambio en la epidemiología de la salmonelosis en Rosario consistente con el aumento de la frecuencia de aislamientos de S. enterica subsp. enterica serovar Enteritidis y otras serovariedades.

Con el propósito de caracterizar el cambio, se relacionaron los casos de enteritis con la posibilidad de brote alimentario.

A 68 pacientes diarreicos en cuyas heces se aisló Salmonella atendidos en la década 1991-2000 se los interrogó mediante una ficha epidemiológica.

En 44 (64,7%) de los casos se pudo establecer la probable asociación con la ingestión de alimentos (particularmente mayonesa, y en otros casos helado, pollo y huevo), y se

* Correo electrónico: notario@bt2c.com

estableció que uno o varios comensales –algunos de los cuales no consultaron al médico–habían presentado asimismo vómitos y/o diarrea. La serotipificación determinó que 38 (86,4%) de los aislamientos correspondieron a S. Enteritidis. Otro serovar prevalente resultó S. Hadar.

Estos hallazgos contrastan con lo observado en la década del 70 en que los casos eran esporádicos o endémicos, ya que Salmonella se aislaba en 21,3% de los niños diarreicos en el Hospital de Niños de Rosario, de los cuales 93% correspondían al serovar S. Typhimurium y de ellas 95,2% correspondía a la variedad Copenhague (fórmula antigénica: 1,4,12:i-1,2) siendo el resto de las variedades inmóvil, monofásica y completa.3 En ese entonces la endemia se producía en grupos de riesgo relacionados con la pobreza, el agua, la falta de disposición de excretas y de lactancia materna predominando en niños menores de 2 años. Ya entre 1987 y 1992 se había notado un vuelco a favor de S. Enteritidis a costa de S. Typhimurium y otras serovariedades.5 En la ciudad de Santa Fe se comprobó una tendencia similar.6 Esto significó un cambio muy importante, a lo cual se debe agregar la detección de cepas productoras de beta lactamasas de espectro extendido 7 del tipo CTX-M-2 8 y el aumento notable de resistencia a furazolidona probablemente debido al uso de este antimicrobiano en la crianza de las aves. Actualmente, desde 2000 hasta la fecha, 53,8% (21/39) de las cepas aisladas son resistentes a nitrofuranos. En ese período 94,7% (36/38) de las cepas del serovar S. Enteritidis resultaron resistentes frente a nitrofuranos.

El predomino de S. Enteritidis es coincidente con lo observado en los Estados Unidos y en el Reino Unido, países que llegaron a considerarla una pandemia relacionada con el consumo de alimentos a base de huevos.9, 10

Estos datos deben advertir al Estado sobre decisiones a tomar en su rol regulador de la producción de alimentos y de prestador de salud.

(Recibido: enero 2003. Aprobado: septiembre 2003)

Bibliografía

1. Eiguer T, Caffer MI, Fronchkowsky GB: Importancia de la Salmonella Enteritidis en brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en Argentina, años 1986-1988. Rev Arg Microbiol 22:41-6, 1990.
2. Notario R, Morales E, Carmelengo E, y col: Microorganismos enteropatógenos en niños con diarrea aguda en dos hospitales de Rosario, Argentina. Medicina (Buenos Aires) 53:289-99, 1993.
3. Molteni O, Notario R, Borda N: Aspectos sanitarios de las diarreas: nuestra experiencia en Rosario. Comunicación al II Congreso Argentino de Bioquímica. Huerta Grande (Córdoba), 1972.
4. Eiguer T, Notario R, Borda N, y col: Primer aislamiento de Salmonella Mbandaka en la Argentina de una enteritis humana. Comunicación al IV Congreso Argentino de Microbiología. Buenos Aires, 1985.
5. Notario R, Borda N, Gambandé T, Sutich E: Species and serovars of enteropathogenic agents associated with acute diarrheal disease in Rosario, Argentina. Rev Inst Med Trop São Paulo 38:5-7, 1996.
6. Mayoral C, Pagani MR, Procopio ME, Beltramino JC: Aislamiento de Shigella y Salmonella en el Hospital de Niños R. Gutiérrez de Santa Fe durante el período 1989-1990. Infectol Microbiol Clín 4:24-32, 1992.

7. Rossi A, Woloj M, Gutkind G, y col: Multiresistant non-typhoid Salmonella in Argentinian pediatric hospitals. Infectol Microbiol Clín 4:76, 1992.
8. Bauernfeind A, Casellas JM, Goldberg M, y col: A new plasmidic cefotaximase from patients infected with Salmonella Typhimurium. Infection 18:193-5, 1990.
9. Hedberg CW, David MJ, White KE, y col: Role of egg consumption in sporadic Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium infections in Minnesota. J Infect Dis 167:107-11, 1993.
10. Rodrigue DC, Tauxe RV, Rowe B: International increase in Salmonella enteritidis: A new pandemic? Epidemiol Infect 105:21-27, 1990.

EL SUEÑO DE HIPÓCRATES

ANGÉLICA GORODISCHER

Where there is no imagination,

there is no horror.

Sir Arthur Conan Doyle

Pero también parece que otras veces tenía insomnio, lo cual se arreglaba fácilmente por cierto, con una ofrenda a las diosas. Claro que más grave era el asunto de las pesadillas. Hipócrates solía tener pesadillas. Otra vez hay que aclarar que eso no le sucedía todas las noches, sino que de cuando en cuando sobrevenía una época en la que lo acosaban los malos sueños.

Digo malos sueños para no repetir la palabra pesadilla que es tan poco eufónica, que suena tan banal para algo tan angustioso. Borges estaba de acuerdo; mejor dicho, yo estoy de acuerdo con Borges en esto. La palabra pesadilla suena a algo insustancial, algo que es pesado pero no mucho, algo a lo que hay que restarle importancia. Y las pesadillas son importantes. Todas y todos sabemos lo que es despertarse en la oscuridad con el corazón alborotado sin saber si “eso” que ha sucedido es un sueño o es la tremenda realidad. Pasan unos segundos larguísimos hasta que se puede estar segura de que ha sido un sueño y entonces el pecho se distiende y una se da vuelta en la cama y sigue durmiendo, si puede.

* Leído por la autora en el Acto Académico de entrega del Premio Círculo Médico de Rosario 2003.

El mismo Borges recordaba que la versión inglesa de esa palabra que designa los malos sueños, es mucho más sonora, más adecuada y más sugestiva. Nightmare, que quiere decir literalmente “la yegua de la noche”.

Pues bien, la yegua de la noche solía cabalgar junto al lecho del señor, perdón, del doctor Hipócrates, llevando en su lomo a las furias, las erinias, las parcas y cuanto íncubo y súcubo se prestara a la expedición nocturna.

Tal vez era la misma yegua de la noche, blanca o dorada o negra o alazana de crines claras, que galopaba junto al lecho de otro doctor, uno de barbita y ojos claros que vivió en Viena, no sé si lo ubican, hace de esto muchos años. No tantos como los de Hipócrates, pero ¿qué es el tiempo para los genios?

Junto a la cama del médico de Viena la yegua de la noche despertó, valga la contradicción, inspiraciones y seguridades, y posibilitó al compás de los cascos sobre el empedrado de las calles de Viena una de las tres grandes revoluciones pacíficas que contempló el siglo XX (las otras dos fueron la de un señor que nació en Málaga y pintó la realidad como nadie la había pintado antes y la de otro que nació en Ulm y vio el espacio y el tiempo como nadie los había visto antes).

Junto a la cama de Hipócrates es posible que haya despertado, al tamborileo de los cascos sobre la tierra de Cos, la infinita perplejidad de un hombre frente a ese “cielo segundo y fantasmal” que es la visión incontaminada y casi imposible de comprender, de un mundo que aun no existe.

Visiones, podría decirse, puesto que no eran ociosas imágenes sin significado alguno sino que eran escenas que hablaban directamente al alma. Y visiones fueron a la vez, las que ocasionaron los malos sueños del maestro de Cos.

La primera vez que tuvo esos malos sueños, el bueno de Hipócrates vio cosas inconcebibles. ¿Cómo se puede ver algo que es imposible de concebir? El doctor de Viena que sabía mucho de esto, diría que allá en lo profundo, en donde se cocinan las pasiones, en donde los tejidos rezuman esos líquidos que como el polen, como la savia, como la voz, van a ir al

compás de la historia de cada cual a dar sus frutos en las bocas y en los dedos y en las gargantas, allá en lo profundo, sima para la cual él inventó el nombre que lo hizo existir, allá en lo profundo hay algo que recorta y combina los elementos más dispares, lo inesperado, lo brutal, lo crudo, lo siniestro, y le da salida por la vía regia de los sueños ¿a qué?, a otra cosa, a lo innombrable, a lo que se resiste a ver la luz o a ser contado, a lo que hasta ese instante no existía y que reclama su nombre, la palabra, para existir del todo.

¿De qué otra manera si no trabajan los genios? ¿De qué otra manera trabajan Dionisos, las bacantes, las pitias? ¿De qué otra manera, a través de siglos que el doctor de Cos no conoció más que en sueños, trabajarán los surrealistas, Hieronimus Bosch, los dadaístas, los prerrafaelistas?

La noche es dulce sobre el azul del Egeo, y se presta al sueño tranquilo. Y sin embargo una de esas noches, una noche quizá, quién sabe, “una noche toda llena de perfumes y de música de alas”, el doctor Hipócrates sintió más que oyó, los cascos duros de una yegua dorada golpeando la tierra de la isla, y se revolvió en su cama (cama dura sin duda, que él sabía que era mucho más saludable), y dio vueltas una y otra vez sin lograr despertarse del todo. Veía. Dormía pero veía. Algo en él le decía que estaba dormido, que eso no era más que un sueño, un mal sueño.

Cuando por fin consiguió despertarse, erguirse en la cama y asegurarse de que había sido solamente un sueño, estaba empapado en un sudor frío, ese sudor que humedece las sábanas y que tiene olor a miedo. Pero no era miedo lo que sentía, no al menos en ese momento. Lo había sentido durante el sueño pero ya no. Ahora, despierto, pensaba con asombro en lo que había visto y trataba de recordar qué y cómo se le habían presentado al ánima esas escenas.

Hogueras. Había visto hogueras. Enormes piras ardiendo en ciudades extrañas que no eran las de la Hélade. No eran las bellas, blancas ciudades del Peloponeso ni las de la Eubea o las de Tesalia y menos las de su precioso collar de islas del Dodecaneso. Ciudades horribles, oscuras, malolientes en las que ardían y ardían las hogueras mientras hombres y mujeres vestidos con ropas raras, aullaban y levantaban los puños hacia el fuego.

Había visto más. Había visto carros cargados de cadáveres y gatos negros, egipcios tal vez, colgando de horcas, de picas y de lanzas. Había visto cuerpos destrozados sobre los que se inclinaban barbudos sujetos ¿venidos de Asiria?, no, porque estaban vestidos de negro cubiertas las cabezas con desconocidos tocados, adornados sus cuellos con extravagantes collaretes duros y blancos como arcilla sin cocer. Había visto vastos edificios brillando al sol no dedicados a deidad alguna, edificios que no eran templos ni palacios ni academias, recorridos en sus laberintos interiores por hombres y mujeres en túnicas blancas que llevaban instrumentos duros en sus manos y se sentaban frente a semidioses fulgentes que se expresaban por medio de luces y sombras.

Todo eso había sido aterrador. Pero Hipócrates era un hombre de ciencia: sabía que los hechos son más fuertes que las tinieblas y que la razón puede más que la superstición. De modo que al horror siguió la calma y con la calma vino el frío análisis de lo que había visto. Pesadillas, se dijo (lo dijo en griego, claro), sólo pesadillas. Y concluyó que todo había sido provocado por una comida algo copiosa con los amigos con los que había estado reunido la noche anterior. El sabía, y así lo enseñaba a sus discípulos, que lo aconsejable para una vida larga y sana eran el aire puro, el ejercicio del cuerpo y de la mente, y la frugalidad en las comidas. Miel por dentro y aceite de oliva por fuera, como solía decir a sus pacientes. Lo cual no significaba que había que privarse de todo lo demás, de ninguna manera. Frutos secos, hortalizas, pescados, cuanto de aguas más profundas mejor, algo de grasa de carnero asado, pocas harinas y pocos dulces, y con mucha parsimonia, una copa de viejo vino rojo rebajado con agua.

Pero la noche anterior se había reunido con unos pocos amigos y habían estado hablando de teatro durante horas. Hipócrates y su amigo Andocides venían de Atenas y los demás querían saber qué había de cierto en el escándalo de la última comedia de Aristófanes. La conversación sobre arte estimula el apetito y la sed y el doctor de Cos recordaba haber si no bebido, sí comido demasiado. Se prometió a sí mismo tener mucho cuidado la próxima vez y, tranquilizado, volvió a dormirse y no soñó.

Y sin embargo a pesar de sus precauciones y su cuidado, pocas noches más tarde volvió a tener malos sueños. La yegua dorada relinchó junto a su oído y la cabeza se le pobló de fantasmas, de figuras informes que pasaban, se movían, hablaban un galimatías que sin duda sería una lengua bárbara y parecían llamarlo. Parecía realmente, todo lo realmente que puede ser

un sueño, parecía que se dirigían a él. Eso ya era lo suficientemente angustioso como para que el durmiente sintiera que le faltaba el aire, que el suelo desaparecía bajo sus pies y que eran pocas las esperanzas de salir de esa situación.

Pero en el momento siguiente, aunque el tiempo tuviera tan poco significado, tanto que él no sabía si marchaba hacia atrás o hacia adelante, sucedió algo asombroso: de pronto comenzó a entender lo que las figuras decían. ¿Era que comprendía la lengua de los bárbaros? No tuvo tiempo de reflexionar sobre eso porque una de las figuras fantasmales se hizo más corpórea y se adelantó y le habló: Maestro, le dijo.

¿Maestro?. Entonces, esa persona, fuera quien fuese, ¿lo conocía? Para tratar de averiguarlo dijo ¿Quién se dirige a mí de ese modo?

Mi nombre es Trótula, y con eso la figura se adelantó y él la vio a plena luz. Era una mujer. Ni joven ni vieja, extrañamente vestida, destocada, de hablar suave y pausado, agradable de ver, una sonrisa apenas en los labios. Qué nombre raro, pensó Hipócrates, pero bueno, con tanto viajero que pasa por la Hélade, siempre es dable oír algún nombre bárbaro.

Y soy médica, dijo ella, titulada en la universidad de Salerno y especializada en ginecología. Soy autora de una obra sobre obstetricia y...

Un momento, un momento, dijo el maestro de Cos, ¿qué es eso de ser médica? Las mujeres no son médicas. Querrás decir sacerdotisa de Asclepios tal vez. O de Hygieia. O sibila. ¿O serás una prostituta? En ese caso te diré que estás perdiendo el tiempo y que más te valdría ir a buscar clientes entre los ignorantes que no saben a los peligros que exponen sus cuerpos cuando tienen tratos con esa clase de mujeres.

Ella se rió. ¿No es increíble? Se rió. Pero bueno, en los sueños y más cuando la yegua de la noche toma parte en ellos, todo puede pasar. Se rió y dijo:

-No, maestro, no soy sacerdotisa ni prostituta ni sibila. Soy médica, curo a la gente, ayudo a las mujeres a dar a luz, les doy pócimas y ungüentos y bebedizos para tratar los males en los bajos de sus cuerpos. Y vine a darte las gracias porque mucho fue lo que aprendí de tus

textos, maestro, ya que de muy niña me enseñaron el griego y pude leerte. También vine a mostrarte algo porque alguien tiene que saberlo, ya que no en el futuro, por lo menos en el pasado.

Había vuelto la angustia. Mientras la mujer hablaba Hipócrates sentía cómo la mano despiadada de la congoja le apretaba la garganta y le nublaba los ojos, pero atinó a decir:

-¿Qué es eso que tengo que ver?

Y entonces aparecieron otras figuras, silenciosas por fortuna, por detrás de la que alegaba ser médica de la universidad de Salerno ¿en dónde quedaría eso?, él nunca había oído hablar de semejante lugar, y ella, la médica, recitó más que decir:

-Jacqueline Felicia de Almania, dama noble a la que en 1322 la universidad de París le prohibió la práctica de la medicina a pesar de su fama y de los muchos libros que había escrito, Joanna, médica obstetra, Belota la Judía, cuya memoria desgraciadamente se perderá más que las de las otras, Margarita de Yprès, cirujana y médica, Costanza Calenda quien recibió su título de médica en Nápoles, Alessandra Scala, de la Universidad de Florencia, Elena Cornaro que fue profesora de filosofía y de medicina en Padua. Laura Bassi y Maria Gaetana Agnesi las dos de la facultad de Bolonia. Laura era doctora en filosofía y medicina y Maria Gaetana en matemáticas y medicina. Casandra Fedele, Costanza Varano, Ginevra Nogarola, Cecilia Gonzaga, Laura Cereta, todas fuimos tus discípulas, maestro, bebimos en tus textos, en la teoria de los cuatro humores...

La voz de la mujer se iba haciendo cada vez más tenue hasta perderse y dejar de oírse, así como su figura se iba desdibujando y se confundía con las sombras del sueño y el médico de Cos empezó a recuperar los sentidos de la vigilia: primero el tacto, como sucede con los que han estado inconscientes o presas de un desmayo, después el oído, después el olfato, y finalmente la visión, eso que parece lo más poderoso y es lo más frágil, lo más quebradizo, lo más traicionero. Abrió los ojos y la yegua de la noche se alejó galopando hacia el este, hacia el mar azul.

Estaba francamente preocupado. ¿Qué pasaría si los malos sueños volvían a repetirse? Y más importante aun, ¿por qué lo atormentaban? ¿Qué era lo que los provocaba? ¿Por qué soñaba lo que soñaba? Tal vez los supersticiosos, los ignorantes, dirían que eran mensajes enviados por los dioses, pero había que ver que los ignorantes creían que todo lo que sucedía a las gentes era expresión de los dioses, como si los dioses tuvieran tiempo y ganas de ocuparse de los mortales. Hipócrates trataba en sus clases de meter esa noción básica en las cabezas de sus discípulos: que todo lo que les pasa a las gentes es resultado de lo que ellas mismas hacen, dicen, piensan y sienten. Tal vez los dioses fueran responsables de una tormenta en el cielo o en el mar, pero la enfermedad, la guerra, la locura, son obra de los mortales. Que lo dijeran si no en la plaza su amigo Sócrates o en sus escritos Herodoto, la superstición sin embargo, la estulticia y la pereza del ánima se encargarían de echar toda la culpa a los inmortales.

Y con este pensamiento un si es no es pesimista, el maestro de Cos volvió a dormirse.

De ahí en adelante sin embargo, observó cuidadosamente sus días y su propia conducta en esos días, para tratar de relacionar sus malos sueños con algo que hubiera comido o algo que le hubiera sucedido en la vigilia.

Hay que decir que durante un tiempo no se oyó en Cos el galope de la yegua blanca que algunos decían que era negra y otros que era dorada como el fuego. Tanto que Hipócrates se dijo que todo había pasado, que ya no tendría malos sueños nunca más. Pero ya se sabe que en cuanto un hombre confía demasiado en su suerte, aunque la sabiduría del tango no hubiera dictaminado aun en tiempos de Hipócrates que la suerte es grela y que “al taura siempre premia la suerte que es mujer”, la muy maldita cambia de montura en medio del río y asesta sus más duros golpes al desprevenido.

Y fue así como otra noche, una noche cualquiera que en nada se distinguía de las que la habían precedido, galopando desde Viena en donde sus cascos herrados habían sacado chispas azules y anaranjadas sobre las piedras de las avenidas, cruzando mares y montañas, la yegua de fuego apareció junto a la cama del doctor de Cos y le hizo ver extrañas escenas en las que él mismo tomaba parte.

Estaba solo en una de esas sombrías ciudades que había visto la noche de las hogueras. Solo y temeroso, solo y desorientado. Sentía que algo terrible iba a suceder allí mismo y por eso empezó a caminar buscando refugio. Para su tranquilidad lo encontró rápidamente en un portal abierto. Entró. Más allá, en una enorme, fría estancia de muros y suelo enlosados en piedra, un hombre tan solo como él parecía esperarlo. No hubo bienvenidas ni saludos. Sólo se miraron midiéndose, como reconociéndose.

-Aaah -dijo ese hombre-, al fin un sabio, al fin alguien con quien se puede departir.

-¿Y usted quién es? preguntó, desconfiado, Hipócrates, y otra vez se daba el prodigio que lo hacía entender la lengua del otro aun sin saber qué lengua era ésa.

-Heinrich Kramer, ése soy yo, el que con Jakob Sprenger ha escrito la obra más fundamental de nuestro tiempo, el “Malleus Maleficarum”.

-¿Es ése un texto de medicina? -preguntó el maestro de Cos.

-¿Medicina? -dijo Kramer y sus ojos brillaban como las brasas que quedan cuando los leños de un fuego se han consumido- Es más que eso, señor mío, es el libro que nos ha de salvar del infierno, de la obra de Satán, de las brujas.

Y entonces Hipócrates recordó en el sueño otro sueño, el de las hogueras, y supo que estaba en una de las ciudades en las que habían ardido durante tres siglos aquellos fuegos que consumían las carnes y las almas.

Kramer mientras tanto, las hogueras en sus pupilas, decía ser sacerdote pero no decía a qué dios o a qué diosa estaba consagrado, y afirmaba que podía detectar el mal allí donde se escondía.

-Pactan con el diablo -decía-, hacen sus ungüentos con la grasa de los niños que sacrifican en las noches de los viernes, saben las propiedades de las plantas, de los minerales y de los animales y hasta de los elementos de la naturaleza y con ellos se atreven a curar a las gentes, cicatrizar heridas, ayudar a las parturientas, hacer desaparecer las fiebres y las

pústulas. Se ocultan -casi gritaba-, se ocultan bajo la apariencia de viejecitas o de bellas jóvenes inocentes. Pero yo sé, ah, sí, yo sé desenmascararlas. Sé que todas las mujeres son débiles y malvadas, que necesitan ser controladas por los hombres; sé que cuando una mujer se atreve a pensar por sí misma, piensa maldades y en cómo cometerlas. Son pecadoras, lujuriosas, y todo lo que quieren en esta vida es arrastrar a los hombres al abismo del pecado de la carne. Pero gracias a mi libro, sabemos cómo tratarlas. Las buscamos, las apresamos, las llevamos a las mazmorras y allí las obligamos a confesar. Ninguna se niega, ah no, cómo habrían de negarse. En el potro, colgadas de los brazos atados a la espalda, desnudas sobre camas de hierros puntiagudos, un embudo en la boca por donde se les hace pasar un río de agua hirviente, terminan por confesar y por dar los nombres de otras brujas. Las buscamos, las apresamos, las interrogamos y las quemamos.

Se reía Kramer. Se reía con una risa atroz que hacía temblar las paredes de piedra de la estancia. Y tanto se rio que las piedras se estremecieron como la carne de las torturadas y se ablandaron como las raíces curativas de la Achillea millefolium cuando hierve y se suaviza, tamizada con un paño blanco para ser aplicada sobre los párpados enrojecidos por la fiebre. A punto de desaparecer, la voz de Kramer, su risa, también se confundían y se diluían en el reflejo de las hogueras.

-Pero curan -dijo Hipócrates.

-¡Se atreven, sí, se atreven! -volvía desde la sombra azul y naranja la voz de Kramer- Se atreven a curar, pero las vamos a quemar a todas, ¡a todas!. Si Nicolas Rémy se jactaba de haber quemado a novecientas, nosotros quemaremos setenta veces esa cifra. Son malvadas, son lúbricas, su naturaleza es húmeda y viscosa, las quemaremos, las quemaremos...

Despertó. Despertó el médico de Cos con la voz ronca del sacerdote todavía en sus oídos. ¿Había soñado? Sí, todo había sido un sueño, un sueño absurdo, porque ¿cómo era posible que alguien dijera seriamente que había que quemar a quienes curan? Aquí, en su tierra, en toda la Hélade, y entre los bárbaros también, puesto que hasta los bárbaros tienen a veces rasgos civilizados, se tiene un alto respeto por los médicos, por quienes curan. Se los honra, se los reverencia, se los distingue, se los enaltece. Todo el que trabaja por la vida humana merece respeto y consideración. El desagradable hombrecito de su sueño no era, pues, más que un

producto del mal sueño, eso: sólo un eco de los cascos de la negra yegua de la noche. Una sombra, nada más que una sombra.

Las fantasmagorías, reflexionó incorporado a medias en su cama, agitado todavía por lo que había visto y oído en ese interregno en el que la razón abandona por unos momentos la supremacía de los pensamientos, las fantasmagorías no son hechos concretos, no tienen entidad y por lo tanto carecen de poder. Pueden ser un síntoma. Los humores se retiran y se agolpan en alguna víscera que al momento y por causas externas o internas se encuentra en un estado de debilidad, y allí producen una aglomeración que oprime los sentidos que dependen de esa víscera: la visión y el oído tal vez. Y es así como se ven y se oyen imágenes y voces ilógicas y disparatadas. No debe tomarse en serio nada de lo que aparece en los sueños, nada. La prueba de ello está en que si bien el hombrecito hablaba de quemar a las mujeres que curaban, en otro de sus malos sueños, él, el maestro de Cos, había visto a precisamente, a mujeres que curaban, a médicas orgullosas de su oficio. Por lo tanto, todo lo que venía soñando era sólo un síntoma de algún desarreglo en su organismo, algún desequilibrio de humores que habría que corregir cuanto antes para evitar esas noches enojosas y estériles.

Qué tranquilidad. En cuanto volviera a viajar a Atenas iría a la plaza y buscaría a su amigo el filósofo. Sócrates, le diría, ¿cuál es tu opinión sobre los sueños? Se arriesgaba, lo sabía, a un larguísimo diálogo entre su amigo y algún discípulo, un diálogo gracias al cual se demostraría finalmente la sensatez de la conclusión a la que él mismo acababa de llegar. Pero siempre se aprendía algo oyendo a Sócrates, atendiendo a esas preguntas sutiles que hacía a los jovencitos que deseaban llegar a ser grandes pensadores. Y con esas agradables perspectivas, Hipócrates volvió a dormirse, sin sueños, sin sobresaltos, sin preocupaciones.

Fue a Atenas. No enseguida, puesto que antes tenía que terminar con sus clases y después de eso quería ensayar una dieta de alimentos blancos y un régimen de baños que devolverían el equilibrio a su organismo y por lo tanto la armonía a su ánimo y la ecuanimidad a sus pensamientos. Pero una vez finalizadas las clases y puestos en práctica los tratamientos, partió de su isla hacia Naxos en donde hizo escala unos días, y cruzó finalmente rumbo a Atenas. Eran días suaves de primavera y buenos vinos, de sol y de conversaciones entre amigos, y el maestro de Cos casi había olvidado sus sueños cuando una mañana en la plaza topó con el grupo de jovencitos que seguía siempre al maestro de filosofía, y minutos después estaba

enzarzado en una discusión sobre matemáticas, medicina, música y filosofía, durante la cual Sócrates se divertía denostando a los sofistas y los muchachos procuraban no perder palabra para entrar en conversación y decir algo inteligente a fin de que el maestro los distinguiera. Le hizo falta toda su ciencia, todo su ingenio para hacer frente a las preguntas de los discípulos y a las trampas que le tendía su amigo decidido a encontrar un cómplice para hablar mal de Critias y de Gorgias quienes por otra parte eran excelentes personas.

Cuando el sol estuvo sobre sus cabezas, oro despiadado que nublaba los ojos y los entendimientos, con una risa homérica Sócrates despidió a los discípulos y pidió de comer. No puede decirse que fuera un banquete porque la mescolanza de alimentos era tan disparatada que nadie se hubiera atrevido a servirla en una casa decente. Pero hay que ver que todo lo que Sócrates comía, que era poco, casi nada, provenía de la buena disposición de las gentes, mujeres sobre todo, cuyos hijos asistían a las sesiones de filosofía del gran maestro. El médico y el filósofo comieron nueces y uvas y tomaron dos copas de vino cada uno y hablaron, sobre todo hablaron y lo que dijeron se ha perdido sólo en parte. No hay más que leer con atención ciertos Diálogos escritos por el más destacado de los discípulos de Sócrates y el Corpus Hipocrático, para encontrar muchas de las frases que se dijeron esa mañana en la plaza de Atenas.

Tres o cuatro noches después, Hipócrates volvió a soñar pero esta vez se diría que no fue la yegua de la noche la que galopó junto a su lecho. Casi, casi si se creyera en esas cosas, lo que podría decirse es que los rosados dedos de la diosa acariciaron los párpados cerrados del médico de Cos y le mostraron amables escenas, le hicieron oír voces encantadoras, le proporcionaron la oportunidad de departir con personas sensatas, inteligentes y razonables ante quienes exponer sus ideas. Era algo parecido a sus conversaciones con Sócrates. No lo mismo, claro, porque éstos eran desconocidos y el filósofo era uno de sus más queridos amigos, pero se aproximaba bastante al clima de aquellas gentiles y sagaces conversaciones en la plaza en la que se cambian ideas y se contempla el mundo con los ojos de los otros.

No era en una plaza. Su sueño lo llevaba a las puertas de un edificio enorme que él no conocía pero que le parecía haber visto antes. No era un templo ni un palacio ni una academia, y aquí se dijo ¡Sí! Lo he visto antes, lo he visto en sueños, en aquel primer mal sueño en el que vi hogueras y cadáveres y cuerpos destrozados Lo he visto entonces y tampoco entonces supe lo que era.

Y para tratar de averiguar lo que era fue que atravesó las puertas de cristal y entró.

Supo inmediatamente que ése era un lugar al que acudían las gentes enfermas con la esperanza de encontrar la curación de sus males. ¿Cuándo ha sucedido, se preguntó, cuándo sucederá todo esto? Y se internó por los corredores del vasto edificio y vio el dolor en los rostros estragados de los enfermos, en los ojos llorosos de las mujeres, en el llanto de los chicos, en las manos apretadas de los hombres, y volvió a preguntarse Pero por qué, ¿por qué hay tanto dolor en el mundo? y no supo cómo responderse. Tal vez porque no hay respuesta, tal vez porque recordó que él estaba, había estado, estaría en ese mundo para paliar aunque fuera una mínima parte de ese dolor.

Y de pronto, porque en los sueños sucede así, de pronto estaba sentado en una silla blanca en una sala blanca frente a una mesa blanca, conversando con un hombre vestido de blanco en cuyos ojos no ardían las hogueras de la impiedad. Tampoco eran los ojos de su amigo Sócrates, esos ojos agudos, sabios y desencantados. Eran ojos tranquilos y alertas; eso sí, alertas, como dispuestos a lanzarse a la carrera al segundo siguiente si hiciera falta.

-Sí -decía el hombre de blanco, como quien sigue una conversación iniciada hacía mucho tiempo-, es cierto, a veces causamos un dolor innecesario.

-Pero no estamos para eso -le contestó el maestro de Cos-, el dolor nunca es necesario, estamos para todo lo contrario, para hacer que las gentes no sientan dolor. “Primum non nocere”, y esas palabras, usted estará de acuerdo conmigo, resumen todo nuestro arte y toda nuestra ciencia.

-Es inevitable -dijo el otro-, nadie puede detener la muerte, nadie puede detener la enfermedad.

Hipócrates pensó en su amigo el filósofo y preguntó:

-¿Diría usted que detener y aplazar significan lo mismo?

-No, no, por supuesto que no.

-¿Y no es cierto acaso que ponemos en acto todo lo que hemos aprendido para si no detener, por lo menos aplazar lo que ha de sobrevenir?

-Comprendo adónde se dirige su razonamiento -daba gusto hablar con este hombre- y debo decirle que estoy de acuerdo con usted. Pero los procedimientos a veces son crueles, dolorosos, agresivos.

-¿Y ve usted esa crueldad en los ojos de sus enfermos?

-Desgraciadamente sí.

-¿Y trata de suprimir la crueldad, el dolor, el mal?

-Claro, claro que sí.

-¿Y no piensa usted que si no hubiera habido quema de brujas tal vez el arte y la ciencia de curar serían diferentes?

-¿Brujas? ¿Quema de brujas? ¿A qué se refiere? -preguntó el hombre vestido de blanco- ¿Tal vez a esas viejas horribles que vuelan montadas en escobas?

-No, no, nadie vuela montada en escobas, colega. Me refiero a las mujeres sabias. Porque, ¿sabe usted? La palabra viene precisamente de sabia, de wise, witch, así como pesadilla es nightmare, la yegua alazana de crines rubias que galopa en las noches junto a nuestras camas.

Caramba, pensó, es notable cómo en sueños, puede uno manejar las lenguas bárbaras que desconoce en la vigilia.

-¿Sabe lo que quiero decir? -siguió.

-Creo que sí -dijo el hombre de blanco-. Quiere decir que si un hombre o una mujer practica la medicina, debe aceptarlo todo.

-Exactamente -dijo el maestro de Cos-, exactamente. Mi amigo el filósofo estaría orgulloso de usted. Debe aceptarlo todo. Como el poeta, como el autor de tragedias. ¿Conoce usted a Esquilo?

-Me temo que no. Pero he leído Edipo en Colona. Para Psiquiatría, ¿sabe?, porque en un momento pensé dedicarme al psicoanálisis.

-Edipo en Colona, sí, ah, sí, un autor joven, un tal Sófocles. Me he prometido ir a ver Antígona en mi próximo viaje a Atenas. Pero mientras tanto ¿no cree usted que hay que eliminar la dureza de la vida? ¿Y que hay que empezar por nosotros mismos? Me refiero a quienes estamos dedicados a curar.

-No creo que seamos tan duros como usted parece pensar.

-Tal vez no cada uno de nosotros, pero tal vez sí Asclepios tendría algo que reprocharnos.

-¿Y eso qué sería?

-Las hogueras -dijo Hipócrates-, la ignorancia, las puertas cerradas, la tradición perdida.

-Ah -dijo el otro,

y antes de que pudiera seguir hablando, un estruendo de voces, ruidos, chirridos; una invasión de luces y de sombras impidió que el diálogo pudiera seguir. Las paredes blancas se hicieron translúcidas, la voz del hombre de blanco se fue perdiendo, toda la escena se esfumó como en un atardecer de otoño y la sombra del sueño se apoderó del ánima del médico de Cos.

Se despertó poco después. Sin angustia, sin el horror de los sueños anteriores, sin el eco de los cascos sobre la tierra de la isla. Se despertó tranquilo y se dijo que iría a ver Edipo en Colona y posiblemente también Antígona, que si bien era cierto que él prefería Prometeo Encadenado y sobre todo Los Siete Contra Tebas, había que aceptarlo todo y para eso bien valdría la pena empezar por Sófocles.

Y en ese momento, todavía envuelto en las brumas del sueño, lo recordó todo o lo supo todo. Supo que había hablado con el detestable autor del Malleus Maleficarum, que había visto las hogueras en las que se supliciaba no a las cómplices de Satán sino a las mujeres sabias, que había echado un vistazo, apenas un vistazo a las primeras disecciones de cadáveres humanos, que había pasado por sobre la peste y la superstición y la maldad, que había hablado con las médicas de Salerno, de Bolonia y de Florencia, que había filosofado socráticamente con alguno de los colegas que vendrían, y que con el único que no había podido encontrarse había sido con el doctor de Viena, un tal Sigmund Freud.

Una lástima.

Rosario, diciembre 1999.

BIBLIOGRAFIA

• Alic, Margaret: El legado de Hipatia. Historia de las mujeres en la ciencia desde la antigüedad hasta fines del siglo XIX. Siglo XXI; México, 1991.
• Barstow, Anne Llewellyn: Witchcraze. A new history of the European witch hunts. Pandora-Harper Collins; New York, 1995.
• Caro Baroja, Julio: Las brujas y su mundo. Alianza; Madrid, 1961.
• Duque, Luz Marina: La Mujer detrás de la Ciencia. Universidad del Valle; Bogotá, 1997.
• Ehrenreich, Barbara; English, Deirdre: Witches, midwives and nurses. A history of women healers. The City University of New York; New York.

• Fraser, Kennedy: Ornament and silence. Essays on women’s lives from Edith Wharton to Germaine Greer. Vintage; New York, 1998.
• Hekman, Susan: Gender and knowledge. Northeastern University Press; Boston, 1990.
• Kramer, Heinrich; Sprenger, Jakob: Malleus Maleficarum. Tr. Montague Summers. The Pushkin Press; Londres, 1928.
• L. M.: Esas simples raíces que anudan a la humanidad. Clarín, Buenos Aires, 16 de julio 1991.
• Le Doeuff, Michèle: El estudio y la rueca. De las mujeres, de la filosofía y etcétera. Ediciones Cátedra de la Universidad de Valencia; Valencia, 1993.
• Michelotti, Edith: La compañera incansable de las parturientas. Página/12; Buenos Aires, 27 de agosto 1997.
• Montero Herrero, Santiago: Diosas y adivinas. Mujer y adivinación en la Roma antigua. Trotta; Madrid, 1994.
• Noble, David F.: A world without women. The Christian clerical culture of western science. Oxford University Press; New York, 1992.
• Rozenberg, Laura: Las mujeres ante la enfermedad. Clarín, Buenos Aires, 12 de septiembre 1995.
• Sorano: Vida de Hipócrates. Bibliotecavirtual.com
• Stein, Diane: All women are healers. A comprehensive guide to natural healing. The Crossing Press; Freedom (California), 1990.
• Tubert, Silvia: El médico taumaturgo. El control de lo femenino. Página/12, Buenos Aires, 16 de mayo 1992 (suplemento “Futuro”).
• Veiras, Nora: Perfume de mujer. Página/12, Buenos Aires, 27 de agosto 1997.

La autora durante la lectura del texto.

LA FOTO HISTÓRICA

Editor de la Sección: HÉCTOR HUGO BERRA*

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario

Cátedra de Fisiología

* Dirección postal: Santa Fe 3100, (2000) Rosario, SF. Correo electrónico: h_berra@northwestern.edu

Un grupo de jóvenes posa con la seriedad de científicos consumados en torno a la mesa de trabajo de un aula. En el “laboratorio” no hay demasiados elementos capaces de despertar sospechas de que hayan sido sorprendidos en plena tarea. El perrito sobre la mesa mira mansamente a la posteridad. En medio del grupo de alumnos se hallan el Dr. Frank L. Soler, profesor de Fisiología, y los Encargados de Curso de la Facultad de Ciencias Médicas, Farmacia y Ramos Menores de la Universidad Nacional del Litoral. El mayordomo, Valentín Gómez, aparece en segundo plano. Era una mañana de invierno del año 1921.

El salón junto a la galería, con reformas posteriores, sigue albergando estudiantes en la planta baja del Pabellón de Fisiología.

Haga click aquí para ver el material completo

El sueño de Hipócrates

Dicen, o por lo menos parece que consta en algunos viejos libros traducidos del árabe al francés por un desconocido erudito del siglo XII, libros que sólo parecen haber sido leídos por Jorge Luis Borges y Gastón Bachelard, dicen que Hipócrates sufría, a veces, trastornos del sueño. En general puede decirse que dormía bien, como que apenas llegaba la noche, cansado puesto que trabajaba mucho, se acostaba y se dormía con un sueño profundo, reparador, tranquilo.

Pero también parece que otras veces tenía insomnio, lo cual se arreglaba fácilmente por cierto, con una ofrenda a las diosas. Claro que más grave era el asunto de las pesadillas. Hipócrates solía tener pesadillas. Otra vez hay que aclarar que eso no le sucedía todas las noches, sino que de cuando en cuando sobrevenía una época en la que lo acosaban los malos sueños.

Haga click aquí para ver el material completo