Alto peso al nacer asociado a esclerosis múltiple en varones. ¿Pdría ser éste un factor de riesgo?

Resumen
Objetivo
Comparar el peso al nacer (PN) de personas con diagnóstico confirmado de Esclerosis Múltiple (EM) y el de la población general (PG), perteneciendo ambos grupos a la misma región geográfica.
Métodos: Se aplicó un diseño analítico observacional. La investigación tuvo lugar en la provincia de Santa Fe, Argentina.
Los PN de personas con diagnóstico de EM fueron comparados con los de la PG. Los pacientes hijos de madres diabéticas durante el embarazo y aquéllos cuyas madres no pudieron confirmar el PN fueron excluidos.
Se estudiaron 112 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.
Se evaluaron además otras características tales como edad, sexo, presentación clínica de la EM y estación del año de nacimiento. La información sobre el grupo PG se obtuvo de una extensa base de datos provista por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), ya que no disponemos de datos estadísticos oficiales respecto al PN. Para demostrar la magnitud y significación de la relación entre los grupos se utilizó la razón de productos cruzados (odds ratio; OR) y su intervalo de confianza (CI) 95%.
Resultados: El grupo de varones con EM (n = 40) tuvo PN significativamente mayor que el grupo de mujeres con EM (n = 72): 3.733,7±129,7 y 3.328,0±184,6 gramos, respectivamente (P = 0,003). Cuando se compararon los PN en ambos grupos, se encontró que los varones del grupo EM tuvieron PN significativamente mayores que los varones del grupo PG: OR = 7,1 (3,5-14,2); este hallazgo se hizo evidente desde el percentilo 30 de la curva de peso y fue mayor (con diferencias superiores a 500 gramos) entre los percentilos 50 y 90 (P < 0,0003). En la comparación de ambos grupos de mujeres, las del grupo EM tuvieron PN dos veces mayores que el grupo PG, pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo.
Conclusión: En el área estudiada, el PN de varones con EM fue significativamente mayor que el PN de varones de la PG. La mielinogénesis es un proceso esencialmente post-natal que depende de muchas variables.
Algunos estudios han mostrado que los ácidos grasos de la dieta podrían estar involucrados positivamente en el control de dicho proceso.
Este hallazgo, junto con otros factores de riesgo desconocidos, podría resultar en la génesis de una mielina inestable y un daño ulterior a la misma en individuos predispuestos. Si esta asociación se comprueba en estudios más extensos, el PN podría ser un buen objetivo para intervenciones terapéuticas en EM.
Palabras clave: esclerosis múltiple; peso al nacer; varones; riesgo

HIGH BIRTH WEIGHT LINKED TO MULTIPLE SCLEROSIS IN MEN. COULD IT BE A RISK FACTOR?

Summary

Objective: To compare birth weight (BW) in a definite Multiple Sclerosis (MS) population with that from general population (GP); both groups settled at the same well-defined geographic area.
Methods: An observational analytical design was applied. Investigation took place in Santa Fe province, Argentina.
BW of MS patients was compared with that of the GP. Patients born from diabetic mothers during pregnancy and those whose mothers could not confirm BW were excluded. A number of 112 patients with MS and matching the inclusion criteria were studied. Other characteristics such as age, gender, clinical presentation and season of birth were evaluated.
Information about the GP group was provided by Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), a local research centre. Odds Ratio and its 95% confidence interval were estimated to demonstrate the magnitude and significance of the relationship between groups. Results: males in the MS group (n = 40) had statistically significant higher BW than females in the same group (n = 72): 3,733.7±129.7 vs. 3,328.0±184.6 grams, respectively (P = 0.0003).
When comparing BW in both groups (MS and GP), MS men were found to have significantly higher BW than male GP group; OR = 7.1 (3.5- 14.2); this finding was evident from percentile 30 of BW curve and was greater (with differences over 500 grams) between percentiles 50 and 90 (P < 0.0003).
Female BW was two times higher in MS group, but this finding was not statistically significant.
Conclusion: In the study area, the BW of male subjects with MS was significantly higher than the BW in men from the GP. Myelinogenesis is an essentially postnatal process that depends on many variables.
Some studies have shown that dietary fatty acids could be positively involved in the control of that process.
This finding, together with other unknown risk factors, could result in later myelin damage in prone individuals. If this association proves causal, BW may provide a target for therapeutic interventions for MS.

Key words: multiple sclerosis; birth weight; men; risk

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STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: Colonización en embarazadas en un centro asistencial de Rosario

Resumen
Streptococcus agalactiae o estreptococo grupo B (EGB) es una causa importante de infecciones en el embarazo, puerperio e infecciones neonatales.
El neonato puede adquirir el microorganismo principalmente en forma vertical a partir de la colonización vaginal y presentar neumonía, sepsis y/o meningitis. Desde hace unos años se comprobó que la profilaxis intraparto de las madres colonizadas o con factores de riesgo (rotura prematura de membrana, fiebre intraparto, prematuridad, bacteriuria materna, etc.) disminuyen sensiblemente la transmisión materno-neonatal.
En el Centro Médico IPAM de Rosario en el año 1994 se detectaron dos infecciones neonatales por EGB, falleciendo uno de los niños.
La portación vaginal en las mujeres embarazadas fue de 7,13% en el año 1995; desde 1994 a 2003 se estudiaron 3.131 mujeres embarazadas y se detectó una portación promedio de 8,17%.
Para una buena búsqueda de portación es aconsejable el cultivo en medios selectivos y diferenciales del introito y/o exudado vaginal e hisopado rectal entre las 32 y 37 semanas de gestación.
En los casos positivos de portación materna se debe tratar intraparto según recomendaciones del CDC con penicilina G sódica 5.000.000 UI endovenosas y 2.500.000 UI e.v.
cada 4 h, o como segunda elección 2 g de ampicilina e.v. al comenzar el trabajo de parto y luego 1 g cada 4 h hasta el parto. En caso de alergia a la penicilina se debe tratar con eritromicina 500 mg e.v. cada 6 h hasta el parto, o con 900 mg de clindamicina cada 8 h hasta el parto.
Desde la instalación de la profilaxis intraparto con ampicilina no se produjo en nuestro Sanatorio transmisión maternoneonatal en pacientes portadoras tratadas; sí, en cambio, tuvimos patologías neonatales: tres tempranas y dos tardías, a partir de madres sin estudios previos. Del total de casos neonatales observados, sólo en dos se presentaron algunos de los factores de riesgo, por lo que aconsejamos el tamizaje de portación como medida de prevención de la infección neonatal.
Palabras clave: Streptococcus agalactiae; estreptococo grupo B; portación en embarazadas; infección neonatal; infección posparto.

VAGINAL COLONIZATION OF PREGNANT WOMEN WITH STREPCOCCUS AGALACTIAE IN A HOSPITAL OF ROSARIO, ARGENTINA

Summary
Group B Streptococcus (GBS) is a major cause of neonatal sepsis, meningitis and pneumonia, and of infection in pregnant women. Newborns acquire the microorganism intrapartum from their mothers if the latter are colonized with GBS in the genital tract, or during passage through the birth canal. Intraamniotic infection is a potential cause of neonatal meningosepsis too.
Antimicrobial prophylaxis of the mother having vaginal or rectal colonization or presenting risk factors such us maternal GBS bacteriuria, membrane rupture, or maternal amnionitis evidenced by intrapartum fever, can prevent neonatal mortality.
During 1994 there were two patients with neonatal GBS infection; one of them died.
Since then, GBS carriers have been identified by combined swab of both vagina and perianal region for selective cultures at 35- 37 weeks’ gestation.
Positive cases were treated intrapartum with 2 g ampicillin i.v. at the beginning of labor, and 1 g i.v. every 4 hours until delivery. There were no other cases of neonatal infection in patients attended in our institution.

Key words: Streptococus agalactiae; group B streptococci; pregnant carriers; neonatal infection.

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Hacia la deconstrucción del término “Adhesión al Tratamiento”. A propósito de la hipertensión arterial

Resumen Este trabajo presenta en forma sintética los desarrollos de una Tesis Doctoral sobre el problema de la adhesión al tratamiento de la Hipertensión Arterial, desde la perspectiva de la investigación cualitativa.
Centrado en el concepto de “deconstrucción” de Jacques Derrida, basa su indagación en entrevistas a diferentes clases de médicos que usualmente atienden hipertensos; como también en el análisis de publicaciones y diversas intervenciones de expertos en distintos tipos de eventos científicos donde el tema ha sido tratado. Aislando diversas categorías de análisis, tales como las particularidades de la narrativa médica, las concepciones sobre creencias y afectos, las dificultades para hablar de las cifras tensionales o para enfrentar su propia condición de hipertenso, los criterios sobre educación, etc., demuestra serias dificultades en la población estudiada. Concluye que el mismo concepto de “adhesión” implica un serio obstáculo para el desarrollo del tratamiento.
En tanto término de raigambre fisicalista, que oculta en su trama de significados diversas trabas del propio médico para llevar adelante su gestión como terapeuta.
Propone la abolición del término, para pasar a hablar de “tratamiento” a secas, enfatizando la necesidad de considerar al psiquismo del propio médico, siempre extendido a los otros, como principal puntal de su gestión.
Palabras clave: tratamiento de la hipertensión; adhesión; deconstrucción

DECONSTRUCTING THE TERM “ADHERENCE TO TREATMENT”. THE HYPERTENSION CASE.

Summary
This paper summarizes a Doctoral Thesis on the problem of hypertension treatment adherence from a qualitative research standpoint.
Based on Jacques Derrida’s deconstruction, this paper examines the results of interviews with several specialists from different medical fields that generally treat hypertensive patients, reports published in the literature and experts’ contributions and presentations at conferences. By breaking down the analysis in several cathegories, e.g. doctors’ narratives and their ideas on knowledge and affectional states, their own difficulties to talk about blood pressure values or to accept their own hypertension, educational issues, etc., this paper reveals serious difficulties in the population studied.
The author concludes that the word adherence, a physicalist term, represents in itself a serious obstacle to treatment, and proposes that such term should be abolished from medical language, since the term “treatment” involves the real aim and scope pursued. It is necessary to consider the physician’s psyche and its extension upon others as a pillar of treatment.
Key words: Hypertension treatment; adherence; deconstruction

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COMENTARIO DE LIBRO The truth about the Drug Companies: How they deceived us and what to do about it

La Dra. Marcia Angell fue durante 20 años y hasta hace poco, la editora del New England Journal of Medicine (NEJM), una de las revistas más prestigiosas de la categoría. Su experiencia la volcó en este crítico análisis de la industria farmacéutica en Estados Unidos.
Dado que se focalizó en la big pharma, la decena de las principales empresas multinacionales que operan no sólo en ese país sino globalmente, sus comentarios son de interés general. La venta de medicamentos recetados se triplicó a partir de 1980 alcanzando un volumen de 200.000 millones de dólares (la mitad del negocio mundial) y generando la industria más rentable de los Estados Unidos.
La rentabilidad fue de casi el 25% en 1990 aunque bajó posteriormente al 14,3% en 2003, valor muy superior al promedio de todas las industrias (4,6%) ese año.
La Dra. Angell se dedica a demoler sistemática y documentadamente los mitos con que la industria protege sus intereses. Uno de ellos es el costo de Investigación y Desarrollo (IyD) para introducir un nuevo medicamento, que la industria estima en 802 millones de dólares, lo que justificaría los elevadísimos precios de venta de nuevos medicamentos y los márgenes de ganancias, así como el cúmulo de leyes y reglamentaciones que les permite extender la exclusividad de los mismos mucho más allá del vencimiento de la patente.
La autora y otros autores, estiman dicho costo en no más de 40- 50 millones.
Otro mito relacionado sería que los altos precios son necesarios para favorecer la innovación. Sin embargo entre 1998 y 2002 se aprobaron 415 nuevos medicamentos de los cuales sólo 58 eran realmente nuevos y prioritarios según la Food and Drug Administration (FDA). La mayoría eran variaciones de medicamentos que ya estaban en el mercado.
La innovación realmente está mayormente en organismos tales como los National Institutes of Health (NIH) y Universidades donde la IyD se hace con fondos públicos.
Gracias al Acta Bayh-Dole y otra legislación, la industria se limita en buena parte a explotar con licencias exclusivas la IyD hecha con fondos públicos. Interesante es el capítulo donde la Dra.
Angell discute qué aportan de bueno los nuevos medicamentos.
La respuesta es que es difícil saberlo pues la FDA se conforma con ensayos clínicos, hechos por las propias empresas, en que sólo se compara el nuevo medicamento con un placebo y acepta ligeros efectos positivos que sean estadísticamente significativos. La calidad y confiabilidad de los ensayos, hechos frecuentemente por nuevas empresas que los realizan con fines de lucro, está severamente cuestionada pero lo que es importante es que no se los compara con medicamentos existentes en el mercado que pueden ser más eficaces y, seguramente, más económicos. La gravedad de esta conducta quedó documentada con el estudio ALLHAT realizado por el NIH durante 8 años involucrando 42.000 personas y 600 clínicas para estudiar el tratamiento de la hipertensión.
Se probaron 3 nuevos medicamentos y un diurético genérico conocido desde hace 50 años.
El sorprendente resultado fue que el mejor de ellos fue de lejos el diurético con un costo anual de sólo $37 contra $715 y $230 de 2 de los nuevos (el ensayo del tercero se tuvo que suspender... por provocar fallas cardíacas).
Lamentablemente este tipo de estudios son infrecuentes.
El principal negocio de la industria farmacéutica sería el de los medicamentos me-too, copias con ligeras variaciones de drogas que tienen un gran mercado.
El 77% de las drogas aprobadas en 5 años por la FDA son de esta categoría y no son mejores que las que ya están en el mercado.
Un ejemplo muy conocido es el de las estatinas que se usan para bajar el colesterol en sangre.
La primera, lovastatina, que ahora se vende como genérico, fue una droga innovativa que generó un mercado de 5.000 millones de dólares. Este mercado indujo la aparición de otras 6 estatinas similares, una de las cuales tuvo que ser retirada del mercado por sus efectos secundarios letales.
La última aprobada por la FDA en 2003, Crestor, está siendo muy cuestionada por sus efectos secundarios hasta en el Senado norteamericano, pero sigue en el mercado.
Sería interesante saber si los valores decrecientes de colesterolemia que se estiman aceptables se basan en razones científicas bien fundadas o si podrían haber sido influidos por el mercado de estatinas.
Otro ejemplo con escándalos muy recientes es el de los nuevos antiinflamatorios, inhibidores de la Cox-2, tales como el Vioxx y el Celebrex, que alivian (no curan) dolores artríticos, padecidos por un porcentaje creciente de la población. Estos antiinflamatorios son mucho más caros y no mucho mejores que medicamentos de venta libre como la aspirina, ibuprofeno y otros.
El Vioxx fue retirado del mercado recientemente por Merck (habría provocado daños cardíacos a 140.000 pacientes según The Lancet).
La empresa sufrió una caída en su cotización del 40%. Pfizer suspendió ensayos clínicos del Celebrex para nuevas aplicaciones pero éste sigue en el mercado. Resulta muy sorprendente leer en el Wall Street Journal y otras publicaciones especializadas que pese a la avalancha de juicios que sufrirán ambas empresas, su estabilidad no sería afectada porque se ha calculado que lo que tendrían que pagar por indemnizaciones y juicios que pierdan (centenares de millones de dólares) estaba previsto y sería sólo una parte de las ganancias obtenidas con estas drogas.
La autora analiza extensamente –le dedica 5 capítulos–, la aceitada maquinaria de propaganda en que la industria gasta alrededor del 35% de sus ventas (U$S 54.000 millones anuales) y que incluye un “ejército” de 88.000 visitadores médicos (uno cada 5-6 médicos) con amplios recursos que incluyen no sólo las muestras “gratis” sino regalos, invitaciones a cenas, espectáculos caros, e incluso pagos de centenares de dólares diarios por permitirles “acompañarlos” durante sus entrevistas con sus pacientes. Puede llegar, en algunos casos, hasta “retornos” por la prescripción del medicamento promocionado. Todos los médicos, pero especialmente los más jóvenes (interinos y residentes), son sometidos al food, flattery and friendship para crear un lazo permanente con la empresa. Una parte de esos cuantiosos recursos se vuelca en un extenso lobby del Congreso y otros organismos y en generosas contribuciones a las campañas políticas. El marketing se disfraza de educación cuando se invita a los médicos, con todos los gastos pagos, a reuniones en exóticas playas o lugares donde se informa de las ventajas de nuevos medicamentos. Más grave es cuando este marketing se disfraza de investigación para sugerir aplicaciones del nuevo medicamento no previstas por la FDA al aprobarlo (los médicos pueden recetar legalmente para cualquier uso medicamentos en el mercado). Un empleado de Parke-Davis, David P. Franklin, denunció en 1996 la masiva campaña para extender las aplicaciones del Neurontin. Esta droga había sido aprobada por la FDA para un uso muy restringido, como un coadyuvante junto con otras drogas para epilepsia. La campaña incluyó una “estrategia de publicaciones” redactadas por empresas a U$S 12.000 cada una, incluyendo la firma de “autores” académicos, conferencias pagas donde se elogiaba el medicamento, etc., y fue tan exitosa que en el 2003 se vendió Neurontin por U$S 2.700 millones. En 2004 la empresa se declaró culpable de publicidad ilegal y pagó U$S 430 millones por los cargos. Lo más grave del panorama que describe la Dra. Angell es la indeseable, negativa y ubicua influencia que ejerce la industria farmacéutica sobre la investigación biomédica, la práctica médica e incluso la enseñanza de la Medicina. Un canal para ejercer esa influencia es el generoso pago de consultorías a científicos y funcionarios en posiciones relevantes, lo que genera conflictos de intereses no siempre explicitados (la Dra. Angell escribió una editorial al respecto: Is medicine for sale?, NEJM 342:1516-8, 2000). Así, por ejemplo, se han deformado y magnificado síntomas tales como el síndrome eréctil femenino y otros para crear nuevos mercados. Si bien los medicamentos prescriptos son una parte esencial de la Medicina moderna, se abusa frecuentemente en su recetado en perjuicio de tratamientos más eficaces. En un ensayo del NIH sobre personas con alto riesgo de diabetes se mostró que en 3 años el 29% de los pacientes que tomaban placebo desarrollaba la enfermedad, así como el 22% de los que recibían metformina. Sin embargo en un tercer grupo al que se le aconsejó una dieta moderada y ejercicio sólo el 14% fue diabético. Otra consecuencia indeseable es que se descuida la producción de vacunas y medicamentos muy útiles pero de escaso mercado y no se generan nuevas vacunas ni medicamentos que curen enfermedades porque habitualmente es más conveniente apuntar a aliviar síntomas de enfermedades crónicas que afectan a millones de personas (el Dr. Luc Montagnier, descubridor del virus de la inmunodeficiencia humana, afirmó en una entrevista en “La Nación” que no había una vacuna contra el SIDA porque a la industria no le interesaba).
No todo está perdido pues en los demás países desarrollados el precio de los medicamentos es controlado y en Estados Unidos hay numerosos proyectos de ley para corregir parte de lo descripto.
Si sólo se sacara a la industria farmacéutica de la educación médica y la FDA requiriera ensayos clínicos realizados independientemente y supervisados adecuadamente y se exigiera comparar el nuevo medicamento con los que ya están en el mercado se produciría un avance importante.
Recientemente el NIH ha impuesto a sus científicos nuevas y severas reglas éticas que limitan asesorías o consultorías rentadas con empresas.
Finalmente la autora agrega a su obra sugerencias para el público incluyendo ignorar la propaganda farmacéutica, reclamar mejoras del sistema a sus senadores y representantes y preguntas para el médico cuando le recete nuevas drogas, que parecen muy difícil de formular, al menos para lo que sería la relación médico-paciente en la Argentina. Este libro contundente genera muchas preguntas.
¿Cuál es la situación en otros países, comenzando por el nuestro? ¿Cómo revertir la negativa influencia sobre la investigación biomédica? ¿Y la práctica médica? Tal vez un ejemplo ilustre estas últimas preguntas.
Se acaba de introducir un nuevo medicamento para la prevención de fracturas por osteoporosis. Se trata de un fragmento recombinante de la hormona paratiroides humana.
Su costo por paciente es de U$S 7.200 anuales y requeriría tratamiento prolongado.
Un ensayo en ratas a dosis mayores que la terapéutica produjo osteosarcoma. Se sabe desde la década del 50 que sales de estroncio inducen la recalcificación, pero no se usaban.
Un laboratorio francés financió un ensayo clínico extenso con ranelato de estroncio en que demuestra positivamente su efecto.
El ácido ranélico es sintético y patentado por dicho laboratorio.
Su costo sería de U$S 70 mensuales por paciente. Muy probablemente otras sales de estroncio como carbonato o lactato tendrían el mismo efecto a un costo aún mucho menor.
¿Cuál será el tratamiento que prevalecerá? DR. RUBÉN H. VALLEJOS Investigador del CONICET CEFOBI, Suipacha 531, S2002LRK Rosario, SF. Correo electrónico: rubenhvallejos@arnet.com.ar (Recibido: abril de 2005. Aceptado: mayo de 2005)

Me tocó nacer y vivir mis 75 –hasta ahora– años en la Argentina, uno de los países más contradictorios, inestables y delirantes del planeta.
Las experiencias atravesadas en ese lapso darían materia para varias vidas, no una sola.
Si contabilizo, a partir de 1930, los derrocamientos de presidentes, los vaivenes de una economía que supo ser una de las más prósperas de Sudamérica, las cíclicas dictaduras militares y sus desatinos, las varias versiones del peronismo en sus no menos cíclicos retornos, concluyo en que sobre la mía se abatieron calamidades suficientes como para abastecer a varias generaciones.
ERNESTO SCHÓO